臨床輸血核對管理制度一、總則（一）目的為確保臨床輸血安全、有效，規(guī)范輸血核對流程，防止輸血差錯(cuò)，保障患者醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有涉及臨床輸血的科室、部門及相關(guān)工作人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件制定。二、輸血流程概述（一）輸血申請1.臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情需要，逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，并簽全名。申請單應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、血量、輸血日期等信息。2.主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，對輸血指征進(jìn)行評估，確認(rèn)輸血的必要性和合理性。（二）血樣采集與送檢1.護(hù)士在執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)持輸血申請單和貼有患者標(biāo)識(shí)的采血管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、床號、血型等，無誤后采集血樣。2.血樣采集后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)將血樣及輸血申請單送輸血科，雙方做好交接登記，記錄送樣時(shí)間、送樣人及接收人等信息。（三）血型鑒定與交叉配血1.輸血科收到血樣后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)。2.嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行檢測，確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。（四）血液發(fā)放1.輸血科根據(jù)交叉配血結(jié)果，確認(rèn)配血相合后，通知臨床科室準(zhǔn)備取血。2.臨床科室護(hù)士持取血單到輸血科取血，雙方再次核對患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、床號、血型、血液品種、劑量、有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果等信息，核對無誤后在取血單上簽字。（五）輸血1.輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。2.輸血時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和核對制度，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。3.輸血過程中，應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，并詳細(xì)記錄。輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。三、輸血核對具體流程（一）輸血申請核對1.臨床醫(yī)師在填寫輸血申請單前，應(yīng)仔細(xì)詢問患者病史，特別是輸血史、妊娠史等，評估患者輸血風(fēng)險(xiǎn)。2.申請單填寫完成后，醫(yī)師需自行核對申請單上患者信息的準(zhǔn)確性，包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷等。3.主治醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核申請單，重點(diǎn)審核輸血指征是否明確、合理，簽字確認(rèn)后提交輸血科。（二）血樣采集核對1.護(hù)士在采集血樣前，需與患者進(jìn)行有效溝通，再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、床號等信息。2.嚴(yán)格按照無菌操作原則采集血樣，確保血樣質(zhì)量。同時(shí)，在采血管上準(zhǔn)確標(biāo)記患者相關(guān)信息，如姓名、病案號等。3.采集完成后，護(hù)士應(yīng)立即核對采血管上信息與輸血申請單是否一致，包括患者姓名、科別、病案號、血型等，確認(rèn)無誤后送輸血科。（三）輸血科血型鑒定與交叉配血核對1.輸血科收到血樣后，首先核對血樣標(biāo)識(shí)與輸血申請單信息是否相符。2.按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行血型鑒定，嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度，確保血型鑒定結(jié)果準(zhǔn)確無誤。3.在進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)時(shí)，認(rèn)真核對受血者和供血者的血型、血袋標(biāo)簽信息等，對試驗(yàn)過程中的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行雙人核對，包括加樣、離心、觀察結(jié)果等。4.交叉配血結(jié)果出來后，再次核對結(jié)果記錄與血袋標(biāo)簽、輸血申請單信息的一致性，確認(rèn)配血相合。（四）血液發(fā)放核對1.臨床科室護(hù)士接到輸血科通知后，準(zhǔn)備取血時(shí)，應(yīng)核對取血單信息與輸血申請單是否一致，包括患者姓名、科別、病案號、血型、血液品種、劑量、有效期等。2.到輸血科取血時(shí)，與輸血科工作人員共同核對以下內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、床號、血型。血液品種、劑量、有效期。血袋編號、血型、血液外觀質(zhì)量，如有無破損、滲漏、溶血等。交叉配血試驗(yàn)結(jié)果。3.雙方核對無誤后，在取血單上簽字確認(rèn)，完成血液發(fā)放環(huán)節(jié)的核對。（五）輸血前核對1.輸血前，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁進(jìn)行核對。再次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確保與輸血申請單及血袋標(biāo)簽一致。詢問患者血型，確認(rèn)患者知曉自己的血型。檢查血袋標(biāo)簽上的血型、血液品種、劑量、有效期、血袋編號等信息，與輸血申請單和交叉配血報(bào)告結(jié)果核對相符。檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。2.核對無誤后，在輸血記錄單上簽字，注明核對時(shí)間，開始輸血。（六）輸血過程中核對1.在輸血過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，如有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等輸血不良反應(yīng)。2.每隔一段時(shí)間（一般為開始輸血后15分鐘、30分鐘各觀察一次，隨后根據(jù)患者情況適當(dāng)延長觀察間隔時(shí)間），再次詢問患者有無不適，觀察患者生命體征變化，并記錄。3.如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即停止輸血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理，同時(shí)詳細(xì)記錄輸血反應(yīng)情況，包括反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、癥狀、處理措施等。（七）輸血后核對1.輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)檢查穿刺部位有無滲血、血腫等情況。2.再次核對輸血記錄單上的內(nèi)容，包括輸血品種、劑量、輸血時(shí)間、患者反應(yīng)等，與實(shí)際輸血情況相符。3.將輸血空袋保存一定時(shí)間（一般為24小時(shí)），以備必要時(shí)核查。4.輸血后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄輸血過程及患者反應(yīng)情況，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確。四、人員職責(zé)（一）臨床醫(yī)師職責(zé)1.嚴(yán)格掌握輸血指征，正確填寫輸血申請單，評估輸血必要性和合理性，確保輸血治療安全有效。2.在輸血過程中，密切觀察患者病情變化，及時(shí)處理輸血相關(guān)并發(fā)癥，并做好記錄。3.參與輸血不良反應(yīng)的調(diào)查和處理，協(xié)助輸血科進(jìn)行相關(guān)檢測和分析。（二）護(hù)士職責(zé)1.負(fù)責(zé)按醫(yī)囑準(zhǔn)確采集患者血樣，做好標(biāo)識(shí)，及時(shí)送輸血科。2.輸血前認(rèn)真核對患者信息和血液信息，嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作規(guī)程，確保輸血安全。3.輸血過程中密切觀察患者反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，做好輸血記錄。4.輸血后負(fù)責(zé)觀察穿刺部位情況，核對輸血記錄，保存輸血空袋，做好相關(guān)護(hù)理工作。（三）輸血科工作人員職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等操作規(guī)程，確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。2.認(rèn)真核對輸血申請單、血樣標(biāo)識(shí)及相關(guān)信息，做好血液發(fā)放核對工作。3.負(fù)責(zé)對臨床輸血相關(guān)問題進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與輸血不良反應(yīng)的調(diào)查和分析。4.做好血液出入庫、庫存管理等工作，確保血液質(zhì)量安全。（四）科室負(fù)責(zé)人職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室輸血管理工作的組織實(shí)施和監(jiān)督檢查，確保輸血核對制度的落實(shí)。2.定期組織本科室人員進(jìn)行輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高輸血安全意識(shí)和業(yè)務(wù)水平。3.協(xié)調(diào)解決本科室輸血工作中出現(xiàn)的問題，對輸血不良反應(yīng)等事件及時(shí)組織調(diào)查和處理。（五）醫(yī)務(wù)科職責(zé)1.負(fù)責(zé)全院輸血管理工作的宏觀指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，制定和完善輸血管理制度。2.協(xié)調(diào)處理全院重大輸血相關(guān)問題，組織對輸血不良反應(yīng)事件的調(diào)查和分析。3.定期組織輸血管理相關(guān)培訓(xùn)和考核，提高全院醫(yī)務(wù)人員輸血安全意識(shí)和業(yè)務(wù)能力。五、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)務(wù)科應(yīng)制定年度輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，包括輸血法律法規(guī)、輸血技術(shù)規(guī)范、輸血核對制度等內(nèi)容。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)覆蓋全院所有涉及臨床輸血的科室和人員，確保培訓(xùn)的全面性和針對性。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請輸血科專家或相關(guān)專業(yè)人員進(jìn)行授課，講解輸血理論知識(shí)、操作技能及核對制度等內(nèi)容。2.開展專題講座，針對輸血過程中的常見問題、輸血不良反應(yīng)的處理等進(jìn)行深入講解和討論。3.利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、多媒體資料等開展線上培訓(xùn)，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)輸血相關(guān)知識(shí)。4.組織臨床輸血案例分析討論，通過實(shí)際案例加深醫(yī)務(wù)人員對輸血核對制度的理解和應(yīng)用。（三）培訓(xùn)內(nèi)容1.輸血法律法規(guī)和規(guī)章制度，如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等。2.輸血相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，包括血型、血液成分、輸血適應(yīng)證和禁忌證等。3.輸血申請、血樣采集、血型鑒定與交叉配血、血液發(fā)放、輸血等各個(gè)環(huán)節(jié)的操作流程和核對要點(diǎn)。4.輸血不良反應(yīng)的識(shí)別、處理及報(bào)告流程。（四）考核1.醫(yī)務(wù)科定期組織輸血相關(guān)知識(shí)考核，考核形式包括理論考試、操作考核等。2.考核內(nèi)容應(yīng)涵蓋培訓(xùn)的所有知識(shí)點(diǎn)，重點(diǎn)考核輸血核對制度的掌握和執(zhí)行情況。3.對考核成績合格者予以記錄存檔，對不合格者進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。4.將輸血相關(guān)知識(shí)考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效、職稱晉升等掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極學(xué)習(xí)和嚴(yán)格執(zhí)行輸血核對制度。六、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測與處理（一）監(jiān)測1.輸血科負(fù)責(zé)建立輸血不良反應(yīng)監(jiān)測登記本，對輸血過程中發(fā)生的不良反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行記錄，包括不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、患者姓名、科別、病案號、輸血品種、劑量、不良反應(yīng)表現(xiàn)、處理措施等信息。2.臨床科室醫(yī)護(hù)人員在輸血過程中及輸血后應(yīng)密切觀察患者情況，如發(fā)現(xiàn)任何異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)記錄患者輸血反應(yīng)情況，及時(shí)反饋給輸血科。3.輸血不良反應(yīng)監(jiān)測應(yīng)涵蓋所有輸血患者，確保全面、準(zhǔn)確地收集不良反應(yīng)信息。（二）處理1.一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈通路暢通，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈滴注。2.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速評估患者病情，采取相應(yīng)的急救措施，如吸氧、使用抗過敏藥物、抗休克治療等。3.及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷和治療，并填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，注明不良反應(yīng)發(fā)生情況、診斷及處理措施等，送輸血科保存。4.輸血科接到回報(bào)單后，應(yīng)及時(shí)對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查分析，查找原因，采取相應(yīng)的防范措施。如懷疑血型錯(cuò)誤、血液污染等嚴(yán)重問題，應(yīng)立即封存血袋及輸血器等相關(guān)物品，送相關(guān)部門檢驗(yàn)。5.對于輸血不良反應(yīng)事件，科室應(yīng)及時(shí)組織討論分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。同時(shí)，科室應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)向上級主管部門報(bào)告輸血不良反應(yīng)情況。七、輸血質(zhì)量控制（一）內(nèi)部質(zhì)量控制1.輸血科應(yīng)建立內(nèi)部質(zhì)量控制體系，定期對血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等檢測項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，確保檢測結(jié)果準(zhǔn)確可靠。2.制定詳細(xì)的室內(nèi)質(zhì)量控制操作規(guī)程，明確檢測試劑的選擇、校準(zhǔn)、使用和保存要求，規(guī)定檢測過程中的質(zhì)量控制措施，如雙人核對、陽性對照、陰性對照等。3.定期對室內(nèi)質(zhì)量控制數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，繪制質(zhì)量控制圖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)檢測過程中的異常情況，采取有效措施進(jìn)行糾正，確保室內(nèi)質(zhì)量控制符合要求。4.輸血科工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，確保每一個(gè)檢測環(huán)節(jié)的質(zhì)量，對質(zhì)量控制過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，共同研究解決。（二）外部質(zhì)量評價(jià)1.積極參加衛(wèi)生行政部門或相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)組織的輸血質(zhì)量外部評價(jià)活動(dòng)，如室間質(zhì)量評價(jià)（EQA）等。2.按照外部質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地報(bào)送檢測結(jié)果和相關(guān)資料，接受評價(jià)機(jī)構(gòu)對科室輸血質(zhì)量的評估和考核。3.認(rèn)真分析外部質(zhì)量評價(jià)結(jié)果，針對存在的問題制定改進(jìn)措施，不斷提高科室輸血質(zhì)量和技術(shù)水平，確保科室輸血工作符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求。（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.定期對輸血工作進(jìn)行全面質(zhì)量檢查，包括輸血申請、血樣采集、血型鑒定與交叉配血、血液發(fā)放、輸血等各個(gè)環(huán)節(jié)的核對制度執(zhí)行情況、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測等。2.對質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析，查找原因，制定針對性的改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情況。3.建立輸血質(zhì)量反饋機(jī)制，廣泛收集臨床科室、患者及家屬對輸血工作的意見和建議，及時(shí)了解輸血過程中存在的問題和不足，不斷完善輸血質(zhì)量管理制度和流程，持續(xù)提高輸血質(zhì)量和服務(wù)水平。八、監(jiān)督與管理（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)務(wù)科定期對全院各科室輸血核對制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括輸血申請、血樣采集、血型鑒定與交叉配血、血液發(fā)放、輸血等環(huán)節(jié)的核對工作是否規(guī)范，輸血不良反應(yīng)監(jiān)測與處理是否及時(shí)，培訓(xùn)與考核是否落實(shí)等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場查看、病歷查閱、人員訪談等方式進(jìn)行，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)記錄，并下達(dá)書面整改通知書，要求科室限期整改。3.輸血科負(fù)責(zé)對本科室輸血工作進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，確保本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范和核對制度，保證輸血質(zhì)量安全。（二）違規(guī)處理1.對于違反輸血核對管理制度的科室和個(gè)人，將視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理。