臨床護理文件管理制度一、總則（一）目的為加強臨床護理文件的管理，確保護理文件記錄的及時、準確、完整、規(guī)范，保障醫(yī)療護理安全，提高護理質(zhì)量，依據(jù)相關法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、護理單元及參與護理文件記錄與管理的所有人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關規(guī)定，確保護理文件的書寫、保存與使用合法合規(guī)。2.真實性原則：護理文件應如實反映患者的病情變化、護理措施及效果，不得偽造、篡改。3.準確性原則：記錄內(nèi)容準確無誤，數(shù)據(jù)精確，描述清晰，避免模糊不清或歧義性表述。4.完整性原則：涵蓋患者從入院到出院全過程的護理信息，各項記錄項目齊全，無遺漏。5.及時性原則：按照規(guī)定的時間及時書寫、更新護理文件，保證信息的時效性。6.規(guī)范性原則：統(tǒng)一護理文件的格式、內(nèi)容及書寫要求，遵循規(guī)范的術語和編碼，確保文件標準化。二、護理文件的分類與內(nèi)容（一）體溫單1.記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、出入量等基本生命體征及相關指標。2.體溫采用攝氏溫度（℃），繪制時用藍色或黑色墨水筆，符號要清晰、準確。新入院患者應于入院當日測量并記錄一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，以后按醫(yī)囑及病情需要定時測量記錄。3.脈搏以紅點表示，用紅線相連；呼吸以藍點表示，也用紅線相連；體溫以不同的符號表示，口溫用藍“●”、腋溫用藍“×”、肛溫用藍“〇”。相鄰兩次體溫用藍線相連。物理降溫半小時后所測體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅“〇”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次體溫應與降溫前體溫相連。4.出入量記錄準確，攝入量包括飲水量、食物量、輸液量、輸血量等；排出量包括尿量、糞便量、嘔吐物量、引流液量等。5.體重應于每周固定時間測量記錄一次，如因病情不能測量時，應注明原因。（二）醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單由醫(yī)生填寫，護士負責轉抄執(zhí)行。長期醫(yī)囑是指醫(yī)生開寫醫(yī)囑時起，至醫(yī)囑停止，有效時間在24小時以上的醫(yī)囑。包括患者的護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物治療、各種檢查及治療等。護士應每天核對醫(yī)囑，對有疑問的醫(yī)囑及時與醫(yī)生溝通核實。長期醫(yī)囑的執(zhí)行時間應具體到分鐘，護士執(zhí)行醫(yī)囑后，在相應的執(zhí)行欄內(nèi)簽全名及執(zhí)行時間。2.臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑是指有效時間在24小時以內(nèi)，應在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行（st），通常只執(zhí)行一次。醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑，護士應在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時間和簽名。對有時間限制的臨時醫(yī)囑，如手術、檢查等，應按時執(zhí)行，并提前做好準備工作。臨時備用醫(yī)囑（sos）僅在12小時內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期未執(zhí)行則失效。護士執(zhí)行后應注明執(zhí)行時間和簽名。（三）護理記錄單1.一般患者護理記錄用于記錄一般患者的護理情況，包括病情觀察、護理措施及效果、患者的心理狀態(tài)、健康教育等。采用表格式或敘述式書寫，應客觀、真實、準確、及時、完整。根據(jù)患者病情變化及護理需要，每班至少記錄一次，病情變化時隨時記錄。記錄內(nèi)容應包括日期、時間、患者姓名、科室、床號、生命體征、病情觀察情況、護理措施及效果、簽名等。2.危重患者護理記錄對危重患者實行專人護理，每班至少記錄一次，病情變化隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。詳細記錄患者的生命體征、出入量、病情動態(tài)變化、護理措施及效果等。特殊治療、檢查、用藥等應詳細記錄時間、內(nèi)容及患者反應。記錄應使用專用的危重患者護理記錄單，書寫工整、清晰，不得涂改。（四）手術護理記錄單1.是手術患者圍手術期護理過程的客觀記錄，由巡回護士在手術過程中填寫。2.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床號、住院病歷號、手術日期、手術名稱、術中護理情況（如體位、皮膚完整性、術中出血量、輸液輸血情況、各種管道情況等）、手術用物清點記錄（手術器械、敷料、縫針等數(shù)量）、麻醉方式、手術醫(yī)生簽名、巡回護士簽名等。3.手術結束后，巡回護士應及時將手術護理記錄單交病房護士，作為術后護理的重要依據(jù)。病房護士應將手術護理記錄單納入患者病歷保存。（五）輸血記錄單1.用于記錄患者輸血過程中的相關信息，包括患者基本信息、輸血日期、輸血種類及數(shù)量、血型、交叉配血結果、輸血過程中的反應及處理措施等。2.由輸血科護士或負責輸血的護士填寫，輸血過程中密切觀察患者反應，如有異常應及時記錄并處理。輸血結束后，應及時完成輸血記錄單，并歸入患者病歷。三、護理文件的書寫要求（一）書寫規(guī)范1.護理文件應使用藍黑墨水筆或碳素筆書寫，保持字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖補。如有錯誤，應在錯誤處劃雙橫線，在上方書寫正確內(nèi)容，并簽名、注明修改日期。2.采用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.書寫內(nèi)容應簡單明了、重點突出，避免冗長、繁瑣的表述。記錄應具體、準確，能用數(shù)據(jù)說明的盡量用數(shù)據(jù)表示。（二）簽名要求1.護理文件上的簽名應清晰可辨，包括護士簽名、護士長簽名等。護士簽名應使用全名，不得使用昵稱或簡稱。2.執(zhí)行醫(yī)囑、護理操作等后，護士應及時簽名，并注明時間。護士長應對護理文件進行審核，審核無誤后簽名確認。3.實習護士、試用期護士書寫的護理文件，應由帶教護士或指導護士審閱并簽名。（三）時間記錄1.護理文件中的時間記錄應準確無誤，采用24小時制。如凌晨3時應寫為“03:00”。2.各項操作執(zhí)行時間應具體到分鐘，例如“09:15執(zhí)行吸氧”。病情變化記錄時間也應精確，以便準確反映患者病情動態(tài)。（四）特殊情況記錄1.患者外出檢查、治療等離開病房期間，護士應在護理記錄單上注明去向及預計返回時間。對因外出導致護理觀察中斷的情況，應在返回病房后及時補充記錄相關情況。2.患者拒絕某項護理措施或檢查時，護士應在護理記錄單上詳細記錄患者拒絕的原因、時間，并及時向醫(yī)生報告，醫(yī)生應根據(jù)情況進行處理，并在病歷中注明。3.搶救患者時，護理記錄應及時、準確、詳細，記錄搶救時間、地點、參加搶救人員、搶救措施及過程、患者生命體征變化等情況。搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。四、護理文件的審核與修改（一）審核1.護士書寫完成護理文件后，應由護士長或高年資護士進行審核。審核內(nèi)容包括記錄的完整性、準確性、規(guī)范性、及時性等。2.護士長應定期檢查本科室護理文件的書寫質(zhì)量，對存在的問題及時反饋并督促整改。審核人員應在審核處簽名，并注明審核日期。（二）修改1.審核中發(fā)現(xiàn)的錯誤或不規(guī)范之處，應由書寫護士及時修改。修改時應遵循上述書寫規(guī)范中的修改要求。2.如確需他人代修改護理文件時，代修改人應注明修改原因及日期，并簽名。同時，原書寫護士也應對修改內(nèi)容進行確認，簽名并注明日期。五、護理文件的保存與查閱（一）保存1.護理文件應按規(guī)定的保存期限進行妥善保存。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等應隨病歷一起保存，住院病歷保存期限按照國家規(guī)定執(zhí)行，一般不少于30年。2.手術護理記錄單、輸血記錄單等應在手術或輸血結束后，與病歷一同整理歸檔保存。3.護理文件應存放在安全、干燥、防潮、防火、防盜的地方，防止文件損壞、丟失或泄露。（二）查閱1.因醫(yī)療、教學、科研等需要查閱護理文件時，應按照醫(yī)院的相關規(guī)定辦理查閱手續(xù)。查閱人員應愛護文件，不得涂改、偽造、轉借或擅自復印護理文件。2.醫(yī)院內(nèi)部人員查閱護理文件，需經(jīng)所在科室護士長同意，并在檔案管理人員的陪同下查閱。涉及司法糾紛等特殊情況，需按照法律程序辦理查閱手續(xù)。3.患者及家屬一般不得查閱護理文件，但患者本人或其代理人有權復印或復制其住院期間的護理記錄單等客觀資料，復印或復制時應按規(guī)定收取費用，并做好登記。六、護理文件的安全與保密（一）安全管理1.各科室應指定專人負責護理文件的收集、整理、保管工作，確保文件的安全。2.護理文件不得隨意放置，應及時歸位存放，防止丟失。對破損、褪色的文件應及時修復或更換。3.電子護理文件應做好備份，防止數(shù)據(jù)丟失。同時，要加強對電子文件存儲設備的管理，確保數(shù)據(jù)安全。（二）保密措施1.護理人員應嚴格遵守職業(yè)道德，保護患者的隱私和護理文件的保密性。對涉及患者隱私的信息不得泄露。2.非工作需要，不得隨意談論患者的病情及護理文件內(nèi)容。在向他人介紹患者情況時，應進行必要的信息篩選，避免泄露敏感信息。3.因工作需要查閱、使用護理文件的人員，應嚴格按照規(guī)定程序進行，不得私自傳播或利用文件謀取私利。七、護理文件的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.醫(yī)院護理質(zhì)量管理部門應定期對臨床護理文件的質(zhì)量進行檢查，制定詳細的檢查標準和評分細則。2.檢查內(nèi)容包括護理文件的書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性、準確性、及時性、審核與修改情況、保存與查閱情況等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給科室，并督促整改。3.各科室應建立護理文件質(zhì)量自查制度，每周進行一次自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原