診所醫(yī)保綜合管理制度一、總則（一）目的為加強本診所醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，根據(jù)國家及地方醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，結(jié)合本診所實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本診所全體醫(yī)護人員、管理人員及其他相關(guān)工作人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)提供醫(yī)保服務(wù)。2.堅持“以病人為中心”，確保醫(yī)療質(zhì)量，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.強化醫(yī)保基金管理，確?；鸢踩?，杜絕違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。4.加強內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)保管理工作機制，不斷提高醫(yī)保管理水平。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以診所負(fù)責(zé)人為組長，各科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。其主要職責(zé)為：1.全面負(fù)責(zé)診所醫(yī)保管理工作，貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)。2.制定和完善診所醫(yī)保管理制度，并組織實施。3.定期召開醫(yī)保管理工作會議，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。4.監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進行處理。（二）醫(yī)保辦公室醫(yī)保辦公室設(shè)在診所行政部門，負(fù)責(zé)醫(yī)保管理的具體工作。其主要職責(zé)為：1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，并傳達給相關(guān)人員。2.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員的醫(yī)保政策知曉率和業(yè)務(wù)水平。3.審核醫(yī)保報銷單據(jù)，確保報銷信息準(zhǔn)確無誤。4.對醫(yī)保運行數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。5.受理參保人員的醫(yī)保咨詢和投訴，做好解釋和處理工作。（三）各科室職責(zé)1.臨床科室：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范診療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量。及時準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算信息，配合醫(yī)保辦公室做好醫(yī)保報銷工作。2.藥房：嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄管理藥品，確保藥品供應(yīng)安全、有效。認(rèn)真審核醫(yī)保報銷藥品的使用情況，杜絕超目錄范圍用藥。3.收費處：準(zhǔn)確收取醫(yī)?；颊叩馁M用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保收費政策。做好醫(yī)保報銷費用的結(jié)算工作，確保結(jié)算信息準(zhǔn)確無誤。三、醫(yī)保服務(wù)管理（一）就醫(yī)服務(wù)1.診所應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、就醫(yī)流程、收費標(biāo)準(zhǔn)等信息，方便參保人員了解。2.醫(yī)護人員應(yīng)熱情接待參?；颊?，耐心解答患者疑問，為患者提供優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)服務(wù)。3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒診醫(yī)?；颊摺蔽Ｖ匕Y患者應(yīng)及時救治，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。（二）診療服務(wù)1.醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范進行診療，確保醫(yī)療質(zhì)量。2.合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格掌握醫(yī)保目錄范圍，不得超目錄范圍檢查、治療、用藥。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費標(biāo)準(zhǔn)，不得分解收費、重復(fù)收費。（三）信息管理1.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時、完整。2.按照醫(yī)保部門要求，及時上傳醫(yī)保結(jié)算信息，做好醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析工作。3.妥善保管醫(yī)?；颊叩牟v、處方、檢查報告等資料，以備醫(yī)保部門檢查。四、醫(yī)保費用結(jié)算管理（一）費用審核1.醫(yī)保辦公室應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保報銷單據(jù)的審核工作，審核內(nèi)容包括：患者身份信息、就醫(yī)資料完整性、診療項目合理性、藥品使用合規(guī)性、收費標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確性等。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時與相關(guān)科室溝通核實，并要求其進行整改。對不符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，不得予以報銷。（二）費用結(jié)算1.收費處應(yīng)在醫(yī)?；颊呓Y(jié)算費用時，按照醫(yī)保報銷政策進行實時結(jié)算，確保報銷金額準(zhǔn)確無誤。2.每月定期與醫(yī)保部門進行費用結(jié)算，及時核對醫(yī)保報銷金額，并辦理相關(guān)結(jié)算手續(xù)。3.對醫(yī)保部門反饋的費用結(jié)算問題，應(yīng)及時進行核實處理，并在規(guī)定時間內(nèi)回復(fù)醫(yī)保部門。五、醫(yī)?；鸨O(jiān)管（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對診所醫(yī)保管理工作進行監(jiān)督檢查，重點檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保費用結(jié)算等方面。2.醫(yī)保辦公室應(yīng)加強日常監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時督促整改，并做好記錄。3.各科室應(yīng)定期開展自查自糾工作，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保醫(yī)?；鸢踩褂?。（二）違規(guī)處理1.對違反醫(yī)保政策法規(guī)的行為，一經(jīng)查實，將按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。2.對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬目剖液蛡€人，視情節(jié)輕重給予警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)等處理措施。對情節(jié)嚴(yán)重的，將依法追究其法律責(zé)任。3.建立醫(yī)保違規(guī)行為記錄檔案，對違規(guī)科室和個人的違規(guī)行為進行記錄，并作為績效考核、評先評優(yōu)的重要依據(jù)。六、醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織醫(yī)護人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策解讀、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范等。2.培訓(xùn)方式可采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。3.鼓勵醫(yī)護人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平。（二）宣傳1.通過診所宣傳欄、電子顯示屏、宣傳資料等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保政策，提高參保人員的知曉率。2.積極開展醫(yī)保政策咨詢活動，為參保人員提供現(xiàn)場咨詢服務(wù)，解答參保人員關(guān)心的問題。七、醫(yī)保投訴處理（一）投訴受理1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，暢通投訴渠道。2.對參保人員的醫(yī)保投訴，應(yīng)及時受理，并做好記錄。（二）投訴處理1.接到投訴后，醫(yī)保辦公室應(yīng)及時進行調(diào)查核實，在規(guī)定時間內(nèi)給予投訴人答復(fù)。2.對投訴屬實的