《重慶市職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》附件

附件1:重慶市職業(yè)病診斷鑒定流程圖

附件2:申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定須知

附件3:職業(yè)病診斷鑒定辦公室職業(yè)病診斷卷定工作流程記錄

附件4:職業(yè)病診斷鑒定辦公室診斷鑒定材料移交記錄表

附件5:職業(yè)病診斷鑒定辦公室職業(yè)病診斷卷定申請(qǐng)表

附件6:職業(yè)病診斷鑒定辦公室職業(yè)病診斷簽定申請(qǐng)回執(zhí)

附件7:職業(yè)病診斷鑒定辦公室申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定材料補(bǔ)充通知書

附件8:職業(yè)病診斷鑒定辦公室受理職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)通知書

附件9:職業(yè)病診斷鑒定辦公室不予受理職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)通知書

附件10:職業(yè)病診斷鑒定辦公室職業(yè)病診斷鑒定專家抽取委托書

附件11：職業(yè)病診斷鑒定回避申請(qǐng)書（當(dāng)事人）

附件12:職業(yè)病診斷鑒定問避申請(qǐng)書（專家）

附件13:職業(yè)病診斷鑒定辦公室抽取專家名單確認(rèn)書

附件14—1:職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)職業(yè)病診斷鑒定記錄

附件14-2:職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)職業(yè)病診斷鑒定記錄

附件14-3:職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)職業(yè)病診斷鑒定記錄

附件15:職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)職業(yè)病診斷鑒定當(dāng)事人陳述與答辯記錄

附件16:職業(yè)病診斷鑒定書（首次）

附件17：職業(yè)病診斷鑒定書（再次）

附件18:職業(yè)病診斷鑒定體檢復(fù)查通知書

附件19:職業(yè)病診斷鑒定辦公室職業(yè)病診斷鑒定證明書送達(dá)回執(zhí)

附件20:職業(yè)病診斷鑒定辦公室職業(yè)病診斷鑒定資料袋

附件1

重慶市職業(yè)病診斷鑒定流程圖

附件2

申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定須知

一、當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷有異議的，應(yīng)在接到職業(yè)病診斷證明書之日起30日內(nèi)，向職

業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)所在地區(qū)縣職業(yè)病診斷鑒定辦公室申請(qǐng)首次鑒定，對(duì)首次鑒定結(jié)論有異議的

可在15日內(nèi)向市職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)勹b定。

二、申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定必須如實(shí)提交以下各項(xiàng)材料：

（一）職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)書：

（二）職業(yè)病診斷證明書；

（三）職業(yè)史、既往史；

（四）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案復(fù)印件；

（五）職業(yè)健康檢查結(jié)果；

（六）工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評(píng)價(jià)資料：

（七）用人單位證明該勞動(dòng)者為該單位員工的資料；

（A）勞動(dòng)者身份證史印件；

（九）其他必要的有關(guān)材料。

當(dāng)事人應(yīng)對(duì)所提供的一切材料內(nèi)容的真實(shí)性和正確性負(fù)責(zé)。如所提供的材料為夏

印件（除身份證復(fù)印件外），應(yīng)加蓋提供材料單位的公章，并注明“此件與原件相符"o

三、當(dāng)事人在鑒定辦公室規(guī)定的期限內(nèi)不能提供必要的材料，而又沒有書面說明正當(dāng)理

由的，鑒定辦公室可不受理當(dāng)事人的職業(yè)病鑒定申請(qǐng)。

四、提交的材料齊全并繳納職業(yè)病診斷鑒定費(fèi)用后方能辦理正式受理手續(xù)。

五、職業(yè)病診斷鑒定需要用人單位提供有關(guān)職業(yè)衛(wèi)生和健康監(jiān)護(hù)等資料時(shí)，用人單

位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供，勞動(dòng)者和有關(guān)機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)提供與職業(yè)病診斷鑒定有關(guān)的資料。

六、職業(yè)病鑒定費(fèi)用以及相應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察期間的費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。

附件3

職業(yè)病診斷鑒定辦公室

職業(yè)病診斷鑒定工作流程記錄

職鑒()號(hào)

鑒定對(duì)象鑒定結(jié)論

序號(hào)工作流程經(jīng)辦人辦理時(shí)間備注

1接收申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定材料

2職業(yè)病診斷鑒定材料審核

3發(fā)出受理通知書

4抽取職業(yè)病診斷鑒定專家

5推舉產(chǎn)生鑒定委員會(huì)主任主任：

職業(yè)病鑒定辦公室向鑒定委員會(huì)移交有

6

關(guān)材料

7職業(yè)病診斷鑒定

8草擬職業(yè)病診斷鑒定書初稿

鑒定委員會(huì)主任審核職業(yè)病診斷鑒定書

9

初稿

鑒定委員會(huì)向職業(yè)病鑒定辦公室移交有

1()

關(guān)材料

鑒定辦公室審核職業(yè)病診斷鑒定書（初

11

稿）并編號(hào)

12鑒定領(lǐng)導(dǎo)小組審核并簽發(fā)

13職業(yè)病診斷鑒定書蓋章

14職業(yè)病診斷鑒定書送達(dá)

15資料整理、歸檔

附件4

職業(yè)病診斷鑒定辦公室

診斷鑒定材料移交記錄表

職鑒()號(hào)

鑒定對(duì)象用人單位

當(dāng)事人提交的材料：記錄性材料：

()鑒定工作流程記錄1份()

()職業(yè)病診斷申請(qǐng)書份；

材料移交記錄1份；

()職業(yè)病診斷證明書份；()有申請(qǐng)人簽名的申請(qǐng)簽定須知

1份

()首次職業(yè)病診斷鑒定書份；

()鑒定受理通知書1份；

()職業(yè)史、既往史份；

()抽取專家名單確認(rèn)書1份。

職業(yè)病鑒定()職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案份；

辦公室向鑒

定委員會(huì)移()近期職業(yè)健康檢查結(jié)果份；

交有關(guān)材料

()工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測評(píng)價(jià)資

料份；

()用人單位證明材料份；

()當(dāng)事人身份證復(fù)印件份；

()其他必要的有關(guān)材料份。

辦公室鑒定委員會(huì)移交

人員簽名主任簽名時(shí)間

當(dāng)事人提交的材料：記錄性材料：

()職業(yè)病診斷申請(qǐng)書份：()鑒定工作流程記錄1份；

()職業(yè)病診斷證明書份；()材料移交記錄1份；

()首次職業(yè)病診斷鑒定書份；()有申請(qǐng)人簽名的申請(qǐng)鑒須

()職業(yè)史、既往史份；知1份

()職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案份；()鑒定受理通知書1份；

鑒定委員會(huì)

()近期職業(yè)健康檢查結(jié)果份；()抽取專家名單確認(rèn)書1份。

向職業(yè)病鑒

定辦公室移

()工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測評(píng)價(jià)資()鑒定過程記錄1份；

交有關(guān)材料料份；

()職業(yè)病診斷鑒定書1份；

()用人單位證明材料份；

()鑒定證明書審核記錄1份。

()當(dāng)事人身份證復(fù)印件份；

()其他必要的有關(guān)材料份。

鑒定委員會(huì)辦公室移交

主任簽名人員簽名時(shí)間

附件5

職業(yè)病診斷鑒定辦公室

職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)表

身份證

鑒定對(duì)象性別

號(hào)碼

申請(qǐng)人與鑒定對(duì)象關(guān)系

申請(qǐng)申請(qǐng)?jiān)\斷

聯(lián)系電話

日期鑒定次數(shù)

通信地址郵政編碼

工作單位郵政編碼

單位聯(lián)系人聯(lián)系人電話

原診斷機(jī)構(gòu)診斷結(jié)論

申請(qǐng)?jiān)\斷鑒定原因:

職業(yè)接觸史:

提交的資料名稱及份數(shù)：

I.職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)書

2.職業(yè)病診斷證明書

3.職業(yè)史、既往史

4.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

5.近期職業(yè)健康檢查檢驗(yàn)結(jié)果

6.工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評(píng)價(jià)資料

7、用人單位證明當(dāng)事人在本單位基本情況的材料

8、身份證復(fù)印件

9、其他必要的有關(guān)材料

備注：

申請(qǐng)人簽名經(jīng)辦人簽名

注：本表格一式一份，由鑒定機(jī)構(gòu)存檔。

附件6

職業(yè)病診斷鑒定辦公室

職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)回執(zhí)

（當(dāng)事人）：

你于年月日向我辦提出職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)，并提供以下打

部分的材料：

（）職業(yè)病診斷證明書份；（）職業(yè)病

診斷鑒定書份（首次）；（）職業(yè)病診斷鑒定

申請(qǐng)書份；

（）職業(yè)史、既往史份；

（）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案份；

（）職業(yè)健康檢查結(jié)果份；

（）工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評(píng)價(jià)資料份；

（）用人單位證明材料份；

（）身份證復(fù)印件份；

）H他必要的有關(guān)材料份:

我辦將于】（）個(gè)工作日內(nèi)對(duì)你所提供的材料進(jìn)行審核。請(qǐng)?jiān)?0日后前來辦理有關(guān)手

續(xù)。

年月日

（蓋章）

領(lǐng)取人簽名:

年月日

注：本通知一式二份，一份交申請(qǐng)人，一份由鑒定機(jī)

構(gòu)存檔。

附件7

職業(yè)病診斷鑒定辦公室

申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定材料補(bǔ)充通知書

（當(dāng)事人）：

你于年月日向我辦提出職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)材料收悉。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，

你還須補(bǔ)充以下“部分材料，并會(huì)同用人單位到我辦繳交職業(yè)病診斷鑒定費(fèi)用人民幣叁

仟伍佰元（￥3500.00元）整，以便辦理職業(yè)病診斷鑒定受理手續(xù)。補(bǔ)充材料請(qǐng)于30R內(nèi)

提交，不能提交的請(qǐng)給予書面說明。

特此通知。

附：需補(bǔ)充提供的材料：

）職業(yè)病診斷證明書份；

）職業(yè)病診斷鑒定書份（首次）；

）職業(yè)病診斷鑒定申清書份；

）職業(yè)史、既往史份；

）職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案份；

）職業(yè)健康檢查結(jié)果份；

）工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評(píng)價(jià)資料份；

）用人單位證明材料份；

）身份證復(fù)印件份;

（蓋章）

年月日

領(lǐng)取人簽名:年月日

注：本通知一式三份，一份交鑒定對(duì)象或代理人，

份交用人單位，一份由鑒定機(jī)構(gòu)存檔。

附件8

職業(yè)病診斷鑒定辦公室

受理職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)通知書

（當(dāng)事人）：

你于年月日向我辦申請(qǐng)對(duì)職業(yè)病診斷進(jìn)行鑒定，并提交有關(guān)申

請(qǐng)材料。經(jīng)審核，符合受理?xiàng)l件，我辦同意受理你的職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)。

特此通知。

年月日

（蓋章）

領(lǐng)取人簽名:

年月日

注：本通知一式三份，一份交鑒定對(duì)象或代理人，一

份交用人單位，一份由鑒定機(jī)構(gòu)存檔。

附件9

職業(yè)病診斷鑒定辦公室

不予受理職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)通知書

（當(dāng)事人）：

你于年月日向我辦提出職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)，并提交部分

材料。因你未能按時(shí)提交所需補(bǔ)充的材料，又沒有就此作出合理的書面解釋，我辦不予受

理你的職業(yè)病診斷鑒定申請(qǐng)。

特此通知。

年月日

（蓋章）

領(lǐng)取人簽名：

年月日

注：本通知一式三份，一份交鑒定對(duì)象或代理人，一

份交用人單位，一份由鑒定機(jī)構(gòu)存檔。

附件10

職業(yè)病診斷鑒定辦公室

職業(yè)病診斷鑒定專家抽取委托書

職業(yè)病診斷鑒定辦公室：

本人自愿委托貴辦公室代理從市職業(yè)病診斷鑒定專家?guī)熘谐槿÷殬I(yè)病診斷鑒定委員會(huì)

組成專家，特此委托。

當(dāng)事人簽名:

年月日

附件11

職業(yè)病診斷鑒定回避申請(qǐng)書（當(dāng)事人）

職業(yè)病診斷鑒定辦公室:

因?qū)＜遗c病人（用人單位）之間存在利益關(guān)系，特申請(qǐng)專家回避，請(qǐng)批準(zhǔn)

為荷。

申請(qǐng)人簽名:

年月日

附件12

職業(yè)病診斷鑒定回避申請(qǐng)書（專家）

職業(yè)病診斷鑒定辦公室:

因病人（用人單位）與本人之間存在利益關(guān)系，特申請(qǐng)病人的專家鑒定會(huì)回避,

請(qǐng)同意為荷。

申請(qǐng)人簽名:

年月日

附件13

職業(yè)病診斷鑒定辦公室

抽取專家名單確認(rèn)書

當(dāng)事人：

本次隨機(jī)抽取職業(yè)病診斷鑒定專家名，候補(bǔ)職業(yè)病診斷鑒定專家2名，名單己進(jìn)行

封存歸檔。

如無異議，請(qǐng)簽名確認(rèn)。

年月日

（蓋章）

當(dāng)事人簽名:

年月日

附件14—1

職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)

鑒定對(duì)象

性別身份證號(hào)碼

姓名

用人單位

名稱

原診斷機(jī)構(gòu)診斷結(jié)論

本次鑒定

本次鑒定地點(diǎn)

時(shí)間

姓名工作單位職務(wù)備注

參力口

鑒定

家

邀請(qǐng)

專家

申請(qǐng)職業(yè)病診斷鑒定原因：

職業(yè)史、既往史：

職業(yè)病診斷鑒定記錄

附件14—2

職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)

職業(yè)病診斷鑒定記錄

鑒定對(duì)象用人

姓名單位

鑒鑒定所用用資資料料的的名名稱稱和和數(shù)數(shù)目目:：

1.職業(yè)病診斷申請(qǐng)書份;

2.職業(yè)病診斷證明書份;

3.職業(yè)史、既往史份;

4.職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案份;

5.職業(yè)健康檢查結(jié)果份;

6.工作場所歷年職業(yè)病危害因素檢測、評(píng)價(jià)資料份;

7、用人單位證明該勞動(dòng)者為該單位職工的資料份;

8、當(dāng)事人身份證復(fù)印件份;

9、其他必要的有關(guān)材料份。

鑒定委員會(huì)專家意見:

附件14—3

職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)

職業(yè)病診斷鑒定記錄

鑒定對(duì)象用人

姓名單位

表決情況：

鑒定結(jié)論:

參加鑒定人員簽名:

參加鑒定人員簽名:

備注：

備注:

記錄人簽名:

附件15

職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì)

職業(yè)病診斷鑒定當(dāng)事人陳述與答辯記錄

當(dāng)事人姓名：

詢問人姓名：

詢問地點(diǎn):

詢問時(shí)間：

當(dāng)事人簽名:

記錄人簽名：

附件16

職業(yè)病診斷鑒定書（首次）

職鑒（）號(hào)

姓名：性別：出生年月:

工作單位:

申請(qǐng)鑒定主要理由:

職業(yè)接觸史:

臨床表現(xiàn):

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:

綜合分析:

鑒定意見:

鑒定專家（簽名）：

職業(yè)病