最新：原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南要點(diǎn)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis)是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，

導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，可發(fā)生于任何年

齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后女性和老年男性。

隨著我國(guó)人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松癥患病率快速攀升，已成為重要

的公共健康問(wèn)題。根據(jù)流行病學(xué)資料估算，目前我國(guó)骨質(zhì)稀松癥患病

人數(shù)約為9千萬(wàn)，其中女性約7千萬(wàn)。

盡管我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的患病率高，危害極大，但公眾對(duì)骨質(zhì)疏松癥的

知曉率及診斷率仍然很低，分別僅為7.4%和6.4%;甚至在脆性骨折

發(fā)生后,骨質(zhì)疏松癥的治療率也僅為因此,我國(guó)骨質(zhì)稀松癥的

30%e

防治面臨患病率高，但知曉率、診斷率、治療率低(“一高三低〃)的

嚴(yán)峻挑戰(zhàn)；同時(shí)，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥診療水平在地區(qū)間和城鄉(xiāng)間尚存在

明顯差異。

要點(diǎn)二：骨質(zhì)疏松癥「全新診療流程圖」！

新版指南指出，骨質(zhì)疏松癥的診斷應(yīng)基于詳細(xì)的病史采集、體格檢查、

骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、骨密度測(cè)量以及影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)基于

DXA骨密度和/或脆性骨折相關(guān)指標(biāo)，并應(yīng)注意對(duì)其他疾病、藥物原

因進(jìn)行鑒別c全新骨質(zhì)疏松癥診療流程圖見(jiàn)下圖.

圖1骨質(zhì)疏松癥診療流程

要點(diǎn)三：根據(jù)「骨折風(fēng)險(xiǎn)」選擇治療藥物，高風(fēng)險(xiǎn)者建議首選口服雙

瞬酸鹽

指南指出，有效的抗骨質(zhì)疏松藥物治療可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，

顯著降低骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；颊呷缇哂腥缦逻m應(yīng)證，可給予抗骨質(zhì)疏

松癥藥物治療。

?6抗骨質(zhì)破松癥藥物治療適應(yīng)證

―價(jià)——藥物治療―

1黃贏體it性骨折7?床而應(yīng)癡"或假部■而折晨

?DXAlt密度（腰椎.股骨頸、全■鄙或梅骨遠(yuǎn)端1/3）7-?<-2.5,無(wú)論是否有過(guò)骨折

?價(jià)量低卜者（價(jià)宙度：-2.5</?值且其各以下情總之一：

?發(fā)生過(guò)下列部位脆性?xún)r(jià)折（能件上段、前皆遠(yuǎn)端或價(jià)忒）

■FRAX-計(jì)算未來(lái)10年便都什折風(fēng)險(xiǎn)43,或任何主要價(jià)廉藐松性?xún)r(jià)折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)>20%

DXA：雙能X段吸收檢測(cè)法；FRAX：價(jià)折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估T具

1.根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)分層選擇治療藥物

可依據(jù)患者的骨折風(fēng)險(xiǎn)（骨折高風(fēng)險(xiǎn)和極高骨折風(fēng)險(xiǎn)者）對(duì)抗骨質(zhì)疏

松藥物行分層選擇：

A對(duì)于骨折高風(fēng)險(xiǎn)者:建議首選口服雙瞬酸鹽（如阿侖瞬酸鈉、利塞

瞬酸鈉等），對(duì)于口服不耐受者可選擇嚶來(lái)瞬酸或地舒單抗。

A對(duì)齊0?高骰兩隨考：初始用藥可選擇特立帕肽、嚶來(lái)瞬酸、地舒

單抗、羅莫佐單抗或續(xù)貫治療；對(duì)于骰部骨折極高風(fēng)險(xiǎn)者，建議優(yōu)先

選擇嚶來(lái)瞬酸或地舒單抗。

衰7防治骨質(zhì)藐松癥的主要藥物

懺吸收抑制劑件形成促進(jìn)劑雙重作用藥物其他機(jī)制類(lèi)藥物中成藥

雙腳酸鹽類(lèi)甲狀旁腺素類(lèi)硬件抑素單克隆抗體活性維生素D及其類(lèi)似物件碎補(bǔ)總黃酗制劑

RANKL單克隆抗體似物（羅莫佐單抗）（問(wèn)法什化靜.什化三靜、淫羊餐總黃IW制劑

（地舒單抗）艾地骨化解）人工虎骨粉制劑

降鈣素維生素K2中藥比方制劑等

雌激索

SERMs

RANKL：核因子活化體受體配體；SERMs：透攆性雄激素受體詞環(huán)劑類(lèi)藥物

2.骨折風(fēng)險(xiǎn)判斷

符合骨質(zhì)疏松癥診斷的患者均屬于骨析高聞般者，當(dāng)骨質(zhì)疏松癥患者

合并以下任意一條危險(xiǎn)因素，均屬于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)者。

危險(xiǎn)因素包括：（1）近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個(gè)月內(nèi)發(fā)生的脆

性骨折）；（2）接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；（3）

表9理來(lái)胺酸

吧來(lái)股酸

適應(yīng)證NMPA讓?zhuān)委煷ń?jīng)后廿質(zhì)疏松癥和后性骨質(zhì)疏松癥；FDA還批用治療GIOP

療效增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和偏部骨密度，降低椎體、非椎體和藕邪骨折風(fēng)險(xiǎn)

用法理來(lái).瞬酸靜脈注射劑，5mg,靜脈滴注，每年1次

使用方法靜脈滴注至少15minUL（建議0.57h）,藥物使用前應(yīng)充分水化

注意事項(xiàng)低鈣111癥者慎用；嚴(yán)重維生素D缺乏者需注意補(bǔ)充足量的維生素D；患者在首次輸注藥物后可能出現(xiàn)一?過(guò)性發(fā)族、肌肉

關(guān)節(jié)疼痛等流感樣癥狀,多數(shù)在l~3d內(nèi)緩解,可予非幽體類(lèi)解熱慎痛藥對(duì)癥處理

筵忌證對(duì)本品或其他雙粉酸軟類(lèi)藥物過(guò)敏者；肌肝清除率小于35mlzmin#；孕婦及哺乳期婦女

NMPA：國(guó)家藥品監(jiān)督管理局；FDA：美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局；GIOP：俄皮陵激興誘發(fā)的什質(zhì)硫松癥

袤10利塞胺酸鈉

利一一酸的

適應(yīng)證NMPA批準(zhǔn)/防和治療絕經(jīng)后伊質(zhì)疏松癥；FDA還批準(zhǔn)治療男性骨質(zhì)疏松癥和GIOP

療效增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和偏部骨密度,降低椎體、非椎體和髓部骨折風(fēng)險(xiǎn)

用法利塞膠酸鈉片劑,35mpz片.每次口服1片.每周1次；5mp/片.每次口服1片，每日1次

使用方法同口服阿侖膠酸鈉

注意事項(xiàng)骨及十二指腸潰瘍、反流性食道炎者慎用

禁忌證同阿侖臟減鈉__________________________________________________________________________________________________

NMPA：國(guó)家藥品監(jiān)督管理總；FDA：美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局；GIOP：箭皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥

表11伊班胺酸鈉

伊班瞬酸鈉

適應(yīng)證NMPA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

療效增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和裝部骨密度,降低椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)

用法伊班瞬酸鈉靜脈注射劑,Im"安瓶，2mg加入250mL生理鹽水靜脈滴注2h以上，每3個(gè)月1次；伊斑麟酸鈉片劑,

150mg/片,每次口服1片.每月I次

使用方法靜脈滴注藥物前注意充分水化；口服片劑服用方法同阿侖瞬酸鈉

注意事項(xiàng)靜脈注射劑同嚏來(lái)肺酸,口服劑同阿侖瓣酸鈉

禁忌證靜脈注射劑同理來(lái)瞬酸；口服劑同阿侖腸胺鈉

NMPA：國(guó)家藥品監(jiān)督管理局

表12米諾腺酸

米諾，酸

適應(yīng)證NMPA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)治松癥

療效增加骨質(zhì)疏松癥患者艘椎和俄部骨密度，降低椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)

用法米諾胺酸片劑，1m〃片，每次口服1片，每日I次

使用方法同阿侖脫酸鈉

注意事項(xiàng)同阿侖瞬酸鈉

禁忌證食管狹窄或遲緩不能；不能站立或端坐至少30min者；對(duì)本品任何成分或我他雙瞬酸鹽類(lèi)藥物過(guò)敏者

NMPA：國(guó)家藥品監(jiān)督管理局

A安全性/用藥注意：雙瞬酸鹽類(lèi)藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)值

得關(guān)注。

(1)胃腸道不良反應(yīng)：少數(shù)患者口服雙瞬酸鹽后可能發(fā)生輕度胃腸道

反應(yīng)，包括上腹不適、腹脹、反酸等癥狀。建議嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)的服

藥方法服藥，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、反流性食道炎、功能性食

管活動(dòng)障礙者慎用。

(2)急性期反應(yīng)：部分患者首次口服或靜脈輸注雙瞬酸鹽后可能出現(xiàn)

一過(guò)性發(fā)熱、骨痛、肌痛等一過(guò)性〃類(lèi)流感樣〃癥狀，多在用藥3d內(nèi)

自行緩解，癥狀明顯者可予非苗體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥治療。

(3)腎功能損傷：進(jìn)入血液的雙瞬酸鹽類(lèi)藥物約60%以原形從腎臟

排泄，對(duì)于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類(lèi)藥物或酌情減少藥物劑量。

特別是靜脈輸注的雙瞬酸鹽類(lèi)藥物，每次給藥前應(yīng)檢測(cè)腎功能，肌酊

清除率＜35mL/min的患者禁用。盡可能充分水化,靜脈輸注嚶來(lái)瞬

酸的時(shí)間應(yīng)不少于15min，伊班瞬酸鈉不應(yīng)少于2ho

(4)頜骨壞死(ONJ):雙瞬酸鹽相關(guān)的ONJ罕見(jiàn)，骨質(zhì)疏松癥患

者ONJ的發(fā)病率僅為0.001%~0.01%，略高于正常人群＜0.001%)。

超過(guò)90%的ONJ發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量靜脈輸注雙瞬酸鹽

后，發(fā)生率約1%~15%;也可見(jiàn)于存在嚴(yán)重口腔疾患者，如嚴(yán)重牙周

病或多次牙科手術(shù)等。對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)患者，

不建議使用此類(lèi)藥物。降低ONJ風(fēng)險(xiǎn)的措施：在開(kāi)始雙瞬酸鹽治療前

完成必要的口腔手術(shù)，在拔牙后正確閉合創(chuàng)面，手術(shù)前后使用抗生素，

采用抗菌漱口液，保持良好的口腔衛(wèi)生。已使用雙瞬酸鹽治療患者，

需行復(fù)雜侵入性口腔手術(shù)時(shí)，建議暫停雙膝酸鹽治療3~6個(gè)月，再實(shí)

施口腔手術(shù)，術(shù)后3個(gè)月如無(wú)口腔特殊情況，可恢復(fù)使用雙膝酸鹽類(lèi)

藥物。

（5）非典型性股骨骨折（AFF）:即在低暴力下發(fā)生在股骨小轉(zhuǎn)子到

股骨牌上之間的骨折。AFF在使用雙瞬酸鹽類(lèi)藥物的患者中，絕對(duì)風(fēng)

險(xiǎn)非常低（3.2~50例/10萬(wàn)人年）。其發(fā)生可能與應(yīng)用雙瞬酸鹽類(lèi)藥

物療程時(shí)長(zhǎng)有關(guān)，對(duì)于應(yīng)用超過(guò)3年以上的患者，一旦出現(xiàn)大腿或者

腹股溝部位疼痛，應(yīng)行雙側(cè)股骨正、側(cè)位X線片檢杳，明確是否存在

AFF;核素骨掃描或MRI均有助于AFF的確診。一旦發(fā)生AFF,應(yīng)立

即停用雙瞬酸鹽等骨吸收抑制劑，停藥后AFF風(fēng)險(xiǎn)迅速下降。

2.RANKL單克隆抗體

地舒單抗是一種RANKL抑制劑為特異性RANKL的完全人源化單克

隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、

功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的

強(qiáng)度，降低骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表13地舒單抗

她一單一

適應(yīng)讓NMPA批準(zhǔn)用于治療半4折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后付質(zhì)改松癥：FDA還批準(zhǔn)治療男性骨質(zhì)it松癥和C1OP

療效增加腰椎和假部件空度.窗低椎體、非椎體和便部骨折風(fēng)齡

用法地舒單抗注射劑,每支60哼（1mL）,每半年皮下注時(shí)1次.每次60mp

注意事項(xiàng)治療的、后需補(bǔ)充充足的仔劑和維生ItD；主要不良反應(yīng)包括低鈣痛癥、齒取腫痛、牙周海染、深部感染（肺炎.蛀窩

組組炎等）、皮疹、皮膚皮癢、肌肉或華痛等

禁忌讓低鈣出癥

NMPA：國(guó)家為M監(jiān)督管理局；FDA：美國(guó)食用藥品監(jiān)管管理局；GIOP：幡皮皮激家誘發(fā)的華圖疏松死

A安全性/用藥注意：地舒單抗總體安全性良好，長(zhǎng)期應(yīng)用略增加ONJ

或AFF的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，應(yīng)注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在

藥物假期，一旦停用，需要序貫雙瞬酸鹽類(lèi)或其他藥物，以防止骨密

度下降或骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.降鈣素

降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性、減少破骨細(xì)

胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解

骨痛。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素制劑有兩種：鰻魚(yú)降鈣素類(lèi)似物依降

鈣素和能降鈣素。

表14依降鈣素

依降鈣案

適應(yīng)證NMPA批準(zhǔn)治療骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松引起的性痛

療效增加骨援逸松癥患者腰椎和i?部骨密度，降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)

用法依降鈣案注婚制.20W支.每次肌肉注射20U.每?jī)譏次；依降鈣素注射劑,10U/支,每次肌肉注射10U,每周2次

注意事項(xiàng)少數(shù)患者注射藥物后可能出現(xiàn)面部潮紅、惠心等不良反應(yīng)

繁底證對(duì)本M過(guò)峨弄禁用

NMPA：國(guó)家藥叢監(jiān)督管理局

表15維降鈣素

W：降鈣一

適應(yīng)ifNMPA批準(zhǔn)用于小防可制動(dòng)用打的急性骨丟失及創(chuàng)傷后膈性骨質(zhì)藤松癥

療效增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和腹部骨楮度，降低椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)

用法就降鈣素鼻噴劑，2?L(4400IU)/腋,鼻噴200IU,每日或隔日一?次

處降鈣素注射劑.50IU/支，50IU皮下或肌肉注射，每HI次或100IU皮下或肌肉注射，隔HI次

注意察項(xiàng)少數(shù)患者使用藥物后出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)般現(xiàn)象，可按照哲品說(shuō)明書(shū)的鬟求峋定是否做過(guò)政城蕤

禁忌證對(duì)解降鈣重或本品中任何賦形劑過(guò)敏者

NMPA：國(guó)家藥品監(jiān)督管理局

A安全性/用藥注意：降鈣素總體安全性良好。2012年歐洲藥品管理

局通過(guò)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用(6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間)能降鈣素口服

或鼻噴劑型與惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)輕微增加相關(guān)，但無(wú)法肯定該藥物與惡性

腫瘤間的確切關(guān)系。鑒于鼻噴劑型能降鈣素具有潛在增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的

可能，能降鈣素連續(xù)使用時(shí)間一般不超過(guò)3個(gè)月。

4.絕經(jīng)激素（雌激素）

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明絕經(jīng)激素治療（MHT）能有效減少絕經(jīng)后婦女

骨量丟失，降低椎體、非椎體及嵌部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，療效肯定。MHT

方案主要包括無(wú)子宮婦女單雌激素治療（ET）、有子宮婦女雌加孕激

素治療（EPT）以及一種獨(dú)特的MHT藥物替勃龍治療。

表16絕經(jīng)激素治疔

綸經(jīng)激素治療（雌激素.雌+孕激素、―勃龍）

適應(yīng)證圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，特別是有絕經(jīng)M關(guān)癥狀（如潮熱、出汗等）、潴尿生殞道茬縮癥狀,以及希中預(yù)防絕經(jīng)后竹質(zhì)

疏松的婦女

療效增加懺質(zhì)疏松癥患者腰椎和褪部骨需度，降低椎體、版部及非椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn),并明顯緩解更年期癥狀

用法有口服、經(jīng)皮和陰道用藥等多種SW劑；激素治療的方案、劑量、劑選擇及治療期限,應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況而定

注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開(kāi)始使用（60歲以前或絕經(jīng)不到10年）受益更大；建議使用最低

有效劑毋.定期進(jìn)行（每年）安全性評(píng)估，特別是乳腺和子宮

禁忌if雌激素依賴(lài)性腫痛（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明驚因陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌

證；子宮肌程、子宮內(nèi)腆異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素福者酌情慎用

A安全性/用藥注意：絕經(jīng)婦女正確使用MHT,總體安全。以下幾點(diǎn)

為應(yīng)特別關(guān)注的安全性問(wèn)題。

（1）子宮內(nèi)膜癌：有子宮的婦女長(zhǎng)期應(yīng)用睢激素，缺乏孕激素，會(huì)增

加子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)研究明確闡明對(duì)有子宮婦女在補(bǔ)充雌激素的

同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充足量足療程的孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)不再增加。有

子宮的婦女應(yīng)用雌激素治療時(shí)必須聯(lián)合應(yīng)用孕激素。

(2)乳腺癌：隨著循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系日漸

清晰。國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)最新推薦中闡述的4點(diǎn)代表了激素治療與乳腺癌

風(fēng)險(xiǎn)的觀點(diǎn)：①影響乳腺癌的相關(guān)因素很多、很復(fù)雜。②與MHT相

關(guān)的乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)很低，小于年齡、肥胖、吸煙等生活方式的影響。停

用MHT后，乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)下降。③MHT與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加主要與孕激

素及其應(yīng)用時(shí)間有關(guān)。研究表明長(zhǎng)期(＞7年)單用雌激素，乳腺癌

風(fēng)險(xiǎn)不增加或影響很?。粦?yīng)用雌激素加孕激素5年后乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)有所

增加，其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)＜2,一年的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)＜1/1000。不同的孕激素對(duì)

乳腺的影響不同，與合成的孕激素相比，微粒化黃體酮和地屈孕酮與

雌二醇聯(lián)合應(yīng)用，乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更低。④因缺乏乳腺癌幸存者應(yīng)用

MHT的安全性研究，乳腺癌仍是MHT的禁忌證。

(3)心血管疾?。号越^經(jīng)后心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，表明雌激素

對(duì)女性心血管有一定的保護(hù)作用。但這種保護(hù)作用主要體現(xiàn)在絕經(jīng)前

及絕經(jīng)早期，隨年齡增長(zhǎng)或血管內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊形成，這種保護(hù)作用

減弱或消失。關(guān)于MHT與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的最新觀點(diǎn)是：絕經(jīng)早期

開(kāi)始MHT更受益。無(wú)心血管疾病高危因素的女性,60歲以前或絕經(jīng)

不到10年開(kāi)始激素治療，對(duì)心血管有一定的保護(hù)作用；但已有心血

管病風(fēng)險(xiǎn)或疾病，再開(kāi)始激素治療，則不再受益。

(4)血栓：口服雌激素輕度增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。血栓是激素治療的禁忌證。

非口服雌激素因沒(méi)有肝臟首過(guò)效應(yīng)，其血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。

（5）體重增加：雌激素為非同化激素，常規(guī)劑量沒(méi)有增加體重的作用。

大劑量雌激素會(huì)引起水鈉潴留、體重增加。MHT使用的雌激素劑量很

低，一般不會(huì)引起水鈉潴留。此外，雌激素對(duì)血脂代謝、脂肪分布及

胰島素敏感性有一定的有利影響。

鑒于對(duì)于上述問(wèn)題的考慮,建議MHT應(yīng)遵循以下原則：①有適應(yīng)證、

無(wú)禁忌證（保證利〉弊的基礎(chǔ)）；②絕經(jīng)早期開(kāi)始用（＜60歲或絕經(jīng)

不到10年），收益更大，風(fēng)險(xiǎn)更小；③有子宮婦女一定加用孕激素，

盡量選擇對(duì)乳腺影響小的孕激素；④血栓高危婦女，如需MHT,可選

擇非口服雌激素：⑤僅泌尿生殖道萎縮局部問(wèn)題，盡量局部用藥治療；

⑥應(yīng)用最低有效劑量；⑦治療方案?jìng)€(gè)體化；⑧堅(jiān)持定期隨訪和安全性

監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮）；⑨對(duì)治療年限無(wú)明確限制，是否繼續(xù)用

藥，應(yīng)根據(jù)個(gè)體的特點(diǎn)和需求及每年體檢結(jié)果進(jìn)行利弊評(píng)估后做出決

定。

5.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)

選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(lèi)藥物（SERMs）不是雌激素，而是與雌激

素受體（ER）結(jié)合后，在不同靶組織使ER空間構(gòu)象發(fā)生改變，從而

在不同組織發(fā)揮類(lèi)似或拮抗雌激素的不同生物效應(yīng)。如雷洛昔芬,該

藥物在骨骼與ER結(jié)合，發(fā)揮類(lèi)雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨

密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而在乳腺和子宮，藥物則發(fā)

揮拮抗雌激素的作用，因而不刺激乳腺和子宮，有研究表明該類(lèi)藥物

能夠降低雌激素受體陽(yáng)性浸潤(rùn)性乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表17雷洛普芬

由洛片芬

適應(yīng)證NMPA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為偵防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)破松癥

療效降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，減少骨丟失，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)

用法雷洛甘芬片劑，60*片，每次口服60mg,每日1次

注意事項(xiàng)少數(shù)患者服藥期間會(huì)出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，建議絕經(jīng)2年以上女性服用

禁忌證舲脈血栓栓東性疾病（深靜脈肌栓、肺栓窿和視網(wǎng)膜靜脈血拴者）；肝功能異常（如膽汁廉枳癥）；肌肝清除率小于

35mlymin；不明原因子宮出妣，以及子宮內(nèi)膜瘍；對(duì)雷洛普芬或任何賦形劑成分過(guò)敏

NMPA：國(guó)家藥品監(jiān)督管理局

A安全性/用藥注意：雷洛昔芬總體安全性良好。國(guó)外報(bào)告該藥輕度增

加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)類(lèi)似報(bào)道。故有靜脈栓塞病史及有

血栓傾向者，如長(zhǎng)期臥床和久坐者禁用。對(duì)心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)

后女性研究顯示，雷洛昔芬并不增加冠狀動(dòng)脈疾病和卒中風(fēng)險(xiǎn)。

6.甲狀旁腺激素類(lèi)似物

甲狀旁腺激素類(lèi)似物（PTHa）是促骨形成藥物，國(guó)內(nèi)已上市的特立帕

肽是重蛆人甲狀旁腺激素氨基端1?34片段（rhPTH1-34）。間斷使

用小劑量PTHa能刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改

善骨質(zhì)量、降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。

表18特立帕肽

特立帕肽

適應(yīng)MNMPA批準(zhǔn)用于治療件折片用于的絕骨后骨質(zhì)疏松促；國(guó)外還批準(zhǔn)用于治療骨折痛風(fēng)險(xiǎn)的男性什質(zhì)疏松淀以及GIOP

療效有效提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折的危險(xiǎn)

mtt,特立帕肽注射;w劑，2oy次，皮下注射,每日1次

注意事項(xiàng)少數(shù)想者注射特立帕肽后血循水平一過(guò)性輕度弁高,多在16-24h內(nèi)回到越線水平；用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血件水平，防止1ft

鈣血癥的發(fā)生；療程不超過(guò)24個(gè)月

禁忌證畤形性什炎、骨夠疾病放射治療史、腫痛什轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥；肌肝清除率小于35mL/min；18歲以下的有少年和什

能未閉合的#少年；對(duì)本品過(guò)敏并

NMPA：國(guó)家藥品就符笆理局；FDA：美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局；GI0P：摘皮及激素誘發(fā)的骨質(zhì)BE松癥

A安全性/用藥注意:特立帕肽總體安全性良好。常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心、

眩暈等。藥物上市后臨床監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)該藥與骨肉瘤存在因果關(guān)系。美

國(guó)FDA已于2020年11月取消了該藥物導(dǎo)致骨肉瘤的黑框警示及24

個(gè)月的療程限制。我國(guó)目前特立帕肽療程仍限制在24個(gè)月，停藥后

建議序貫骨吸收抑制劑治療以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折發(fā)生

風(fēng)險(xiǎn)。

7.活性維生素D及其類(lèi)似物

目前國(guó)內(nèi)上市治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類(lèi)似物有阿法骨化

醇、骨化三醇及艾地骨化醇。此類(lèi)藥物更適用于老年人、腎功能減退

及1a羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨

折風(fēng)險(xiǎn)的作用。

表19阿法骨化醉

阿法一化弊

適應(yīng)證NMPA批準(zhǔn)的適應(yīng)N為骨質(zhì)疏松疵等

療效適當(dāng)劑量的活性維生素D能促進(jìn)骨形成和礦化，抑制骨吸收；增加骨修度，增加老年人肌肉力量和平衡能力，減少趺

倒的發(fā)生率，進(jìn)而降低付折風(fēng)險(xiǎn)

用法阿法骨化醉膠丸，0.25粒、0.5.?；?.0粒，【I服每次0.257.0呻,每日I次

注意事項(xiàng)治療期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，特別是同時(shí)補(bǔ)充鈣徜者；腎結(jié)石患者慎用

一忌證一鈣曲癥者集用

NMPA：國(guó)家藥品監(jiān)督管理局

表20骨化三酣

骨化三醉

適應(yīng)證NMPA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為絕經(jīng)后及老年性廿質(zhì)疏松在等

療效適當(dāng)劑員的活性維生京D能促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制傭?吸收；對(duì)增加將密度有益,能增加老年人肌肉力及和平衡能

力，減少跌倒的發(fā)生率，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)

用法件化三醉膠丸,0.25陽(yáng)/粒、0.5.粒，【I服每次0.25陽(yáng)5，每日1次或兩次

注意事項(xiàng)治療期間注意監(jiān)測(cè)血、尿鈣,特別是同時(shí)補(bǔ)充鈣劑者：腎結(jié)石患者慎用

禁忌證高鈣血癥者禁用

NMPA；國(guó)家藥品監(jiān)督管理局

表21艾地骨化醇

艾地骨化醉

適應(yīng)證NMPA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后母質(zhì)疏松癥

療效增加患者伊密度，降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)

用法艾地骨化辭膠囊，0.50出/?；?.75.粒，口服每次I粒，每日1次

注意事項(xiàng)治療期間注意監(jiān)測(cè)H1鈣和尿鈣水平；腎結(jié)石患者慎用

禁忌證高鈣血癥；孕婦及嘲乳期患者

NMPA：國(guó)家藥品監(jiān)督管理局

A安全性/用藥注意：活性維生素D總體安全性良好，但應(yīng)在醫(yī)師指

導(dǎo)下使用，服藥期間不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測(cè)

血鈣和尿鈣水平；特別是艾地骨化醇，常規(guī)飲食情況下，服藥期間可

不必服用鈣劑?；钚跃S生素D在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)

疏松癥藥物聯(lián)用。

8.維生素K類(lèi)(四烯甲蔡晶)

四烯甲蔡醍是維生素K2的一種同型物，是y-竣化酶的輔酶，在V-短基

谷氨酸的形成中起著重要作用。Y-竣基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理

功能所必須的，具有提高骨量的作用。

表22四烯甲獲醍

四烯甲與能

適應(yīng)證NMPA批準(zhǔn)的適應(yīng)正為提向骨質(zhì)疏松癥患者的骨量

療效能第促進(jìn)骨形成，并有一定抑制骨吸收作用,能夠輕度埔加,件質(zhì)疏松癥患者的儼量

用法四烯甲茶眼皎餐.15mBz粒，班次口BU5mi,姆H3次

注意事項(xiàng)主要不良反應(yīng)包括W部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨除輕度升高

禁忌證服用華法林患者

NMPA；國(guó)家藥品監(jiān)督管理局

A安全性/用藥注意：四烯甲蔡醍總體安全性良好，上市以來(lái)沒(méi)有嚴(yán)重

不良事件發(fā)生，也無(wú)導(dǎo)致凝血功能障礙的報(bào)道。需要注意的是，與華

法林合用可影響抗凝藥的效果，導(dǎo)致華法林抗凝作用大大減弱，因此

服用華法林的患者禁忌使用該藥物。

9.羅莫佐單抗(romosozumab)

羅莫佐單抗是硬骨抑素單克隆抗體，通過(guò)抑制硬骨抑素的活性，拮抗

其對(duì)骨代謝的負(fù)向調(diào)節(jié)作用，在促進(jìn)骨形成的同時(shí)抑制骨吸收。此類(lèi)

藥物已經(jīng)在其他國(guó)家或地區(qū)上市使用，國(guó)內(nèi)正在進(jìn)行in期臨床試臉，

預(yù)先納入本指南，臨床使用需待該藥在我國(guó)獲得防治骨質(zhì)疏松癥的適

應(yīng)證。

a安全性/用藥注意：羅莫佐單抗總體安全性良好。使用時(shí)要注意監(jiān)測(cè)

心臟不良事件；注意過(guò)敏反應(yīng)：如血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、

皮疹和尊麻疹等，若發(fā)生應(yīng)立即停藥，并給予抗過(guò)敏治療；在該藥治療

期間，應(yīng)補(bǔ)充充足的鈣劑和維生素D。

表23羅莫佐單抗

硬弱抑索雌克隆抗體一羅英佐中抗

適應(yīng)證美國(guó)FDA和EMA批準(zhǔn)的適應(yīng)證為存在骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性

療效增加骨質(zhì)疏松癥患者件密度,降低椎體及髓部骨折風(fēng)險(xiǎn)

用法羅莫佐單抗注射劑，規(guī)格能支105mg(1.17mL),每月使用210呻，皮下注射.總療程為12個(gè)月

注意事項(xiàng)FDA黑板警告：該藥可能會(huì)埔加心肌梗死(心臟病發(fā)作)、中風(fēng)和心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)；該藥不應(yīng)使用Tit去?年內(nèi)

有心肺病發(fā)作或中風(fēng)的患者；對(duì)熬他具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因索的患者，應(yīng)權(quán)的治療利弊；如果患者在治療過(guò)程中心臃胸發(fā)

作或中風(fēng),應(yīng)立即停止使用羅莫佐單抗

禁忌證對(duì)藥物活性成分過(guò)敏；低鈣曲旋；有心肌慢死或中風(fēng)史

FDA：美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局；EMA：歐洲藥品管理局

要點(diǎn)五：抗骨松治療的〃藥物療程、藥物假期、藥物聯(lián)合與序貫治療〃

1.「藥物療程」：至少1年

抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程應(yīng)個(gè)體化、長(zhǎng)期化，所有治療至少應(yīng)堅(jiān)持1年，

在治療前和停藥前都須全面評(píng)估骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)患

者進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)分層管理。

2.「藥物假期」：何時(shí)開(kāi)始，何時(shí)結(jié)束？

藥物假期，僅適用于雙除酸鹽藥物，旨在減少雙膝酸鹽類(lèi)藥物長(zhǎng)期應(yīng)

用可能出現(xiàn)的潛在不良反應(yīng)，如AFF或ONJ。藥物假期的選擇與否要

根據(jù)雙瞬酸鹽類(lèi)藥物治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比。

何時(shí)考慮開(kāi)始假期？如果口服雙瞬酸鹽類(lèi)藥物治療5年后或靜脈雙瞬

酸鹽類(lèi)藥物治療3年后，經(jīng)評(píng)估骨密度改善或低骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松

患者，可考慮停藥一段時(shí)間（1~3年）。

雙瞬酸鹽類(lèi)藥物半衰期長(zhǎng)，作用持久?？诜p膝酸鹽類(lèi)藥物治療的患

者，在藥物治療5年后，若骨折風(fēng)險(xiǎn)不高（如全骸部或股骨頸骨密度

T-值＞-2.5且治療期間未再發(fā)生骨折），可考慮進(jìn)入藥物假期；若骨

折風(fēng)險(xiǎn)仍高，則治療可適當(dāng)延長(zhǎng)至10年；對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，

可以酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間，然后再考慮是否進(jìn)入藥物假期。

對(duì)于嚶來(lái)瞬酸，高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者治療3年，若骨折轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)（如全

統(tǒng)部或股骨頸骨密度T-值＞-2.5且治療期間未再發(fā)生骨折），可考慮

進(jìn)入藥物假期；若極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，可持續(xù)治療6年，再酌情考慮

進(jìn)入藥物假期。若雙瞬酸鹽類(lèi)藥物治療已達(dá)到最大療程，但患者骨折

風(fēng)險(xiǎn)依然很高，可給予其他機(jī)制類(lèi)抗骨質(zhì)疏松癥藥物序貫治療，如特

立帕肽或羅莫佐單抗。

何時(shí)考慮結(jié)束假期？雙瞬酸鹽類(lèi)藥物治療進(jìn)入藥物假期的患者隨著停

藥時(shí)間的延長(zhǎng)，可能出現(xiàn)骨密度下降、BTMs上升、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。

所以，若處于藥物假期的患者，出現(xiàn)骨密度降低超過(guò)DXA測(cè)量的最小

有意義變化值（LSC）、BTMs水平較前明顯升高，股骨頸骨密度T-

值“2.5,或發(fā)生新的脆性骨折，提示患者骨折風(fēng)險(xiǎn)升高，建議結(jié)束藥

物假期，重啟抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療，可以恢復(fù)使用雙麟酸鹽類(lèi)藥物

或其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物。

3.抗骨松治療的「藥物聯(lián)合」

骨質(zhì)疏松癥屬于患病率高、危害嚴(yán)重的慢性疾病，需要采取多種有效

藥物進(jìn)行長(zhǎng)期的聯(lián)合或序貫治療，以增加骨密度，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。治

療方案須根據(jù)患者骨折風(fēng)險(xiǎn)分層、臨床情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。

表S7抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合治療方案

藥物聯(lián)合推薦

阿侖瞬酸鈉+特立帕肽否

哇來(lái)瞬酸+特立帕肽是（酌情）

地舒單抗+特立帕肽是（酌情）

a鈣劑與維生素D作為基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成

促進(jìn)劑聯(lián)合使用。

A不建議聯(lián)合使用相同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。

A如果使用降鈣素以緩解疼痛，可短期與其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物聯(lián)合

使用。

A阿侖瞬酸鈉與特立帕肽聯(lián)合治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，并未獲得

較特立帕肽單藥治療更多獲益，不建議這兩類(lèi)藥物聯(lián)合使用。

A嚶來(lái)瞬酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療，顯著增加腰椎和

骸部骨密度，但鑒于治療成本與獲益，該聯(lián)合治療方案建議酌情用于

骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者。

A地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和骸部骨密度，骸

部骨密度增加尤為顯著，但目前缺乏骨折風(fēng)險(xiǎn)降低的證據(jù)，鑒于治療

成本與獲益以及未知的潛在不良反應(yīng)，該聯(lián)合治療方案建議酌情用于

骨折極高風(fēng)險(xiǎn)患者。

4.抗骨松治療的「序貫治療」

骨質(zhì)疏松癥的長(zhǎng)期藥物序貫治療不僅有助于有效增加骨密度，持續(xù)降

低骨折風(fēng)險(xiǎn)，而且有顯著的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。特別是如下情況要考慮

藥物序貫治療：①某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過(guò)長(zhǎng)或存在不良

反應(yīng)時(shí)；②骨形成促進(jìn)劑（PTH類(lèi)似物等）的推薦療程已到，但患者

骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高，需后續(xù)繼續(xù)治療者；③特立帕肽或地舒單抗等短效作

用藥物停藥之后，須維持治療效果者。

不同作用機(jī)制藥物的序貫治療：

A特立帕肽序貫雙瞬酸鹽類(lèi)藥物或地舒單抗治療，可有效增加骨密度，

降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，是較為合適的序貫治療模式。

A地舒單抗序貫特立帕肽，腰椎骨密度短期（半年）下降，股骨頸和

全能部骨密度1年之內(nèi)持續(xù)下降，之后骨密度逐漸增加。鑒于骨密