終末病歷審核管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院終末病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本終末病歷審核管理制度。通過對終末病歷的全面、細(xì)致審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正病歷書寫中的缺陷與不足，確保病歷資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性，為醫(yī)療、教學(xué)、科研及醫(yī)院管理提供可靠依據(jù)。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各類終末病歷，包括住院病歷、急診留觀病歷、門診病歷等。（三）審核原則1.合法性原則：審核病歷應(yīng)嚴(yán)格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。2.真實(shí)性原則：確保病歷記錄的內(nèi)容真實(shí)反映患者的病情、診療過程及醫(yī)療服務(wù)情況，不得偽造、篡改病歷。3.準(zhǔn)確性原則：病歷中的診斷、治療措施、用藥等信息準(zhǔn)確無誤，數(shù)據(jù)計(jì)算、邏輯推理正確。4.完整性原則：病歷應(yīng)包含患者基本信息、診療經(jīng)過、輔助檢查結(jié)果、病情變化、醫(yī)囑等各項(xiàng)內(nèi)容，無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。5.規(guī)范性原則：病歷書寫格式、內(nèi)容填寫、術(shù)語使用、簽名等應(yīng)符合《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。二、組織與職責(zé)（一）終末病歷審核小組1.組成：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員、醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人、護(hù)理部門負(fù)責(zé)人、各臨床科室主任、醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室人員及具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師等組成。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂終末病歷審核管理制度及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。定期組織終末病歷審核工作，對審核結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋。對病歷書寫中存在的重大問題進(jìn)行討論、決策，提出改進(jìn)措施和處理意見。（二）醫(yī)務(wù)部門1.職責(zé)負(fù)責(zé)終末病歷審核工作的組織協(xié)調(diào)和日常管理。制定審核計(jì)劃，安排審核人員，確定審核時(shí)間和范圍。對審核中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總、分析，及時(shí)向相關(guān)科室反饋，并跟蹤整改情況。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)終末病歷審核工作情況。（三）護(hù)理部門1.職責(zé)負(fù)責(zé)護(hù)理記錄部分的終末病歷審核，包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施實(shí)施、病情觀察記錄等。對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查、指導(dǎo)，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理病歷書寫規(guī)范。配合醫(yī)務(wù)部門做好終末病歷審核的相關(guān)工作，對審核中涉及護(hù)理方面的問題提出改進(jìn)建議。（四）臨床科室1.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室終末病歷的自查自糾工作，確保病歷書寫質(zhì)量符合要求。組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，對病歷書寫過程進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。對醫(yī)務(wù)部門反饋的病歷審核問題及時(shí)進(jìn)行整改，分析原因，采取有效措施防止類似問題再次發(fā)生。（五）審核人員1.資質(zhì)要求：審核人員應(yīng)具備中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，熟悉病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)要求。2.職責(zé)按照審核標(biāo)準(zhǔn)和流程，對終末病歷進(jìn)行認(rèn)真審核，做好審核記錄?？陀^、公正地指出病歷中存在的問題，提出具體的修改意見和建議。對審核過程中發(fā)現(xiàn)的疑難問題及時(shí)與相關(guān)科室或人員溝通，必要時(shí)組織討論。三、審核內(nèi)容（一）病歷首頁1.患者基本信息填寫完整、準(zhǔn)確，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址、身份證號(hào)、聯(lián)系方式等。2.入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期、病理診斷等信息填寫規(guī)范，與病歷內(nèi)容一致。3.醫(yī)療費(fèi)用信息準(zhǔn)確無誤，包括總費(fèi)用、自費(fèi)金額、醫(yī)保報(bào)銷金額等。（二）住院志1.患者一般情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等內(nèi)容書寫詳細(xì)、完整，邏輯清晰。2.體格檢查全面、準(zhǔn)確，記錄與病情相關(guān)的陽性體征及重要陰性體征。3.初步診斷明確，診斷依據(jù)充分，鑒別診斷合理。（三）病程記錄1.首次病程記錄書寫及時(shí)、規(guī)范，包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等內(nèi)容。2.日常病程記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確，能反映患者病情變化、診療措施調(diào)整及上級(jí)醫(yī)師查房意見等。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，一般情況下，病?；颊呙刻熘辽儆涗?次，病重患者23天記錄1次，病情穩(wěn)定患者57天記錄1次。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容完整，包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、查房時(shí)間、對病情的分析、診療意見及指導(dǎo)等。4.疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定，討論內(nèi)容詳實(shí)，分析深入，結(jié)論明確。（四）輔助檢查報(bào)告1.各項(xiàng)輔助檢查報(bào)告單齊全，檢查結(jié)果與病程記錄相符。2.檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼在病歷相應(yīng)位置，報(bào)告日期清晰可辨。3.對重要檢查結(jié)果有分析、判斷及處理意見。（五）醫(yī)囑單1.醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名等。2.長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑書寫規(guī)范，起止時(shí)間明確，用藥劑量、用法、頻次合理。3.醫(yī)囑調(diào)整及時(shí)、準(zhǔn)確，有醫(yī)師簽名及調(diào)整時(shí)間。4.醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄完整，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。（六）護(hù)理記錄1.護(hù)理評(píng)估全面、準(zhǔn)確，能反映患者入院時(shí)的病情、心理狀態(tài)、自理能力等。2.護(hù)理措施針對性強(qiáng)，符合患者病情和護(hù)理級(jí)別要求，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確。3.病情觀察記錄詳細(xì)，能反映患者生命體征、病情變化及護(hù)理效果等。4.護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄相互銜接，無矛盾之處。（七）手術(shù)相關(guān)記錄1.手術(shù)同意書簽署規(guī)范，患者或其授權(quán)代理人簽字確認(rèn)，醫(yī)師向患者或其家屬充分說明手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代治療方案等情況。2.手術(shù)記錄書寫及時(shí)、完整，包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。3.術(shù)后首次病程記錄應(yīng)記錄手術(shù)情況、術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施等。（八）出院記錄1.出院小結(jié)內(nèi)容完整，包括入院日期、出院日期、入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑等。2.出院醫(yī)囑明確、具體，包括休息、飲食、用藥、康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間等。四、審核流程（一）科室自查臨床科室在患者出院后，由科室病歷質(zhì)控員按照病歷書寫規(guī)范要求，對本科室出院病歷進(jìn)行逐一自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行修改完善。自查合格后，將病歷提交至科室主任審核簽字。（二）集中審核1.醫(yī)務(wù)部門定期組織集中審核，審核人員按照審核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)抽樣的方式從各臨床科室抽取一定數(shù)量的終末病歷進(jìn)行審核。2.審核人員對抽取的病歷進(jìn)行詳細(xì)審核，填寫《終末病歷審核表》，記錄病歷中存在的問題及修改意見。3.審核過程中，審核人員可與病歷書寫醫(yī)師或科室進(jìn)行溝通交流，了解病歷書寫情況及相關(guān)問題。（三）反饋與整改1.審核結(jié)束后，醫(yī)務(wù)部門對審核結(jié)果進(jìn)行匯總分析，形成終末病歷審核報(bào)告。2.將審核報(bào)告反饋至各臨床科室，對存在問題的病歷列出詳細(xì)清單，明確指出問題所在、整改要求及整改期限。3.臨床科室接到反饋后，應(yīng)組織相關(guān)人員對問題進(jìn)行分析討論，制定整改措施，責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對病歷進(jìn)行修改完善。整改完成后，將整改后的病歷再次提交至醫(yī)務(wù)部門進(jìn)行復(fù)審。（四）跟蹤復(fù)查醫(yī)務(wù)部門對整改后的病歷進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到徹底解決。對整改不力或拒不整改的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。五、質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.終末病歷甲級(jí)率：甲級(jí)病歷是指病歷書寫質(zhì)量符合《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，無明顯缺陷的病歷。終末病歷甲級(jí)率應(yīng)不低于[X]%。2.病歷缺陷率：病歷缺陷率是指存在書寫缺陷的病歷份數(shù)占審核病歷總數(shù)的比例。病歷缺陷率應(yīng)控制在[X]%以內(nèi)。3.主要缺陷發(fā)生率：主要缺陷是指影響病歷真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性及醫(yī)療安全的嚴(yán)重問題，如診斷錯(cuò)誤、治療措施不當(dāng)、重要記錄缺失等。主要缺陷發(fā)生率應(yīng)控制在[X]%以內(nèi)。（二）考核辦法1.將終末病歷質(zhì)量納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，與科室績效掛鉤。2.對甲級(jí)病歷率高、病歷缺陷率低的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，對甲級(jí)病歷率未達(dá)要求、病歷缺陷率較高的科室進(jìn)行處罰。3.對病歷書寫質(zhì)量差、多次出現(xiàn)嚴(yán)重缺陷的醫(yī)師，進(jìn)行誡勉談話、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)等處理，并在全院范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃醫(yī)務(wù)部門會(huì)同護(hù)理部門根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和病歷書寫規(guī)范要求，制定年度終末病歷書寫培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.國家及地方有關(guān)病歷書寫的法律法規(guī)、規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范。2.《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院制定的病歷書寫相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求。3.病歷書寫技巧、常見問題分析及防范措施。4.醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)院內(nèi)部專家或外部專業(yè)人員進(jìn)行授課，講解病歷書寫規(guī)范和相關(guān)知識(shí)。