科室抗菌藥物管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于本科室全體醫(yī)護(hù)人員。（三）依據(jù)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件制定本制度。二、組織管理（一）抗菌藥物管理小組成立科室抗菌藥物管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，成員包括各醫(yī)療組組長及藥師等?？咕幬锕芾硇〗M負(fù)責(zé)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)督和指導(dǎo)工作。（二）職責(zé)分工1.組長職責(zé)全面負(fù)責(zé)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，制定科室抗菌藥物管理工作計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。定期組織召開科室抗菌藥物管理會(huì)議，分析解決抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題。對(duì)科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行糾正和處理。2.副組長職責(zé)協(xié)助組長開展科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，負(fù)責(zé)組織落實(shí)各項(xiàng)管理措施。定期對(duì)科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向組長匯報(bào)，并提出改進(jìn)建議。組織科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平。3.成員職責(zé)嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定，合理使用抗菌藥物，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。積極參與科室抗菌藥物管理工作，及時(shí)反饋抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題，并提出改進(jìn)意見。協(xié)助藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，提供相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。三、抗菌藥物分級(jí)管理（一）分級(jí)原則根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。1.非限制使用級(jí)抗菌藥物經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。2.限制使用級(jí)抗菌藥物與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用的抗菌藥物。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價(jià)格昂貴的抗菌藥物。（二）分級(jí)使用管理1.非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和病情開具非限制使用級(jí)抗菌藥物處方。藥師對(duì)非限制使用級(jí)抗菌藥物處方進(jìn)行審核，如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通。2.限制使用級(jí)抗菌藥物患者病情需要應(yīng)用限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。藥師對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物處方進(jìn)行審核，必要時(shí)可請(qǐng)上級(jí)藥師協(xié)助審核。審核通過后，方可調(diào)配發(fā)藥。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物患者病情需要應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)科室抗菌藥物管理小組會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。藥師對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物處方進(jìn)行嚴(yán)格審核，必要時(shí)可請(qǐng)臨床藥學(xué)專家進(jìn)行會(huì)診。審核通過后，方可調(diào)配發(fā)藥。四、抗菌藥物采購與供應(yīng)管理（一）采購原則1.嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，優(yōu)先選用國家基本藥物目錄中的抗菌藥物品種。2.根據(jù)科室臨床需要，合理制定抗菌藥物采購計(jì)劃，避免盲目采購和積壓。3.采購抗菌藥物時(shí)，應(yīng)選擇質(zhì)量可靠、信譽(yù)良好的藥品生產(chǎn)企業(yè)和供應(yīng)商。（二）采購流程1.科室抗菌藥物管理小組根據(jù)臨床需求，制定年度抗菌藥物采購計(jì)劃，報(bào)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批。2.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)審批通過后，由醫(yī)院采購部門按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行集中采購。3.科室不得自行采購抗菌藥物。（三）供應(yīng)管理1.藥房應(yīng)按照醫(yī)院藥品庫存管理制度，合理儲(chǔ)備抗菌藥物，確保臨床用藥需求。2.藥房應(yīng)定期對(duì)抗菌藥物庫存進(jìn)行盤點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充短缺品種，避免出現(xiàn)藥品斷貨現(xiàn)象。3.對(duì)于特殊使用級(jí)抗菌藥物，藥房應(yīng)實(shí)行專柜加鎖管理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行發(fā)放。五、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（一）抗菌藥物使用原則1.嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，避免無指征使用抗菌藥物。2.根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物，做到個(gè)體化給藥。3.嚴(yán)格控制抗菌藥物聯(lián)合使用，確需聯(lián)合使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥指征。4.嚴(yán)格控制抗菌藥物預(yù)防使用，避免濫用。（二）抗菌藥物使用流程1.臨床醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)詢問患者病史、癥狀、體征，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，明確診斷后，根據(jù)病情合理選用抗菌藥物。2.醫(yī)師開具抗菌藥物處方時(shí)，應(yīng)按照抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，正確選擇抗菌藥物品種、劑型、劑量、給藥途徑和療程，并在病歷中詳細(xì)記錄用藥情況。3.藥師對(duì)醫(yī)師開具的抗菌藥物處方進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括用藥指征、藥物選擇、劑量、劑型、給藥途徑、療程等。如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，提出修改建議。4.護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行抗菌藥物給藥操作，觀察患者用藥反應(yīng)，如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。5.臨床醫(yī)師應(yīng)密切觀察患者病情變化，根據(jù)治療效果和細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物治療方案。（三）抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)1.科室應(yīng)建立抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)制度，定期對(duì)本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括抗菌藥物使用品種、數(shù)量、金額、使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)。2.藥師每月對(duì)本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況進(jìn)行分析和通報(bào)，并提出改進(jìn)建議。3.科室抗菌藥物管理小組每季度對(duì)本科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)存在的問題制定改進(jìn)措施，并組織實(shí)施。（四）抗菌藥物停用與更換1.臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情變化和治療效果，及時(shí)停用不必要的抗菌藥物。2.當(dāng)患者使用抗菌藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或療效不佳時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)更換抗菌藥物品種。3.更換抗菌藥物時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄更換原因及更換后的用藥情況。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃科室抗菌藥物管理小組應(yīng)制定年度抗菌藥物培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件。2.抗菌藥物合理使用知識(shí)和技能，包括抗菌藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、藥物相互作用等。3.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與抗菌藥物合理應(yīng)用的關(guān)系。4.抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定及臨床應(yīng)用流程。（三）培訓(xùn)方式1.定期組織科室內(nèi)部培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理科、臨床藥學(xué)室等相關(guān)部門的專家進(jìn)行授課。2.參加醫(yī)院組織的抗菌藥物相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。3.利用科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論等形式，開展抗菌藥物合理應(yīng)用的培訓(xùn)和交流。（四）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加抗菌藥物培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括培訓(xùn)知識(shí)和技能的掌握情況、抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性等。2.考核方式可采用理論考試、病例分析、現(xiàn)場操作等多種形式。3.對(duì)考核合格的人員頒發(fā)培訓(xùn)合格證書，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.科室抗菌藥物管理小組定期對(duì)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括抗菌藥物使用情況、處方點(diǎn)評(píng)、病歷書寫、培訓(xùn)教育等。2.醫(yī)院感染管理科、臨床藥學(xué)室等相關(guān)部門不定期對(duì)本科室抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋并督促整改。（二）考核評(píng)價(jià)1.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用考核評(píng)價(jià)制度，對(duì)科室及醫(yī)護(hù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。2.考核評(píng)價(jià)指標(biāo)包括抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、細(xì)菌耐藥率、抗菌藥物合理使用比例、病歷書寫質(zhì)量等。3.考核評(píng)價(jià)結(jié)果與科室及醫(yī)護(hù)人員的績效考核、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。（