drg醫(yī)院管理制度一、總則（一）目的為了適應醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的新形勢，提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費用，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，特制定本DRG醫(yī)院管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體員工，包括臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門等。（三）基本原則1.以患者為中心原則：始終將患者的利益放在首位，提供優(yōu)質、高效、安全的醫(yī)療服務。2.質量控制原則：強化醫(yī)療質量管控，確保醫(yī)療服務符合規(guī)范和標準。3.成本效益原則：在保證醫(yī)療質量的前提下，合理控制成本，提高資源利用效率。4.公平公正原則：各項考核評價和費用結算遵循公平公正的原則，確保醫(yī)院、科室和員工的合法權益。二、DRG概述（一）定義疾病診斷相關分組（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是一種基于疾病診斷、治療方式、病情嚴重程度、住院時間等因素，對住院病例進行分類的系統(tǒng)。通過DRG分組，將具有相似臨床特征和資源消耗的病例歸為一組，以便進行醫(yī)療服務質量評價、醫(yī)療費用控制和醫(yī)保付費等管理工作。（二）DRG分組規(guī)則1.主要診斷選擇：依據(jù)國際疾病分類（ICD）標準，準確選擇患者的主要診斷。主要診斷應是導致患者本次住院就診的主要原因，對治療過程和預后具有決定性影響。2.其他診斷及手術操作：全面收集患者的其他診斷信息以及所進行的手術操作信息，按照DRG分組規(guī)則進行編碼和分類。3.病情嚴重程度和復雜性評估：考慮患者的年齡、并發(fā)癥、合并癥、治療難度等因素，對病情嚴重程度和復雜性進行評估，確定合適的DRG分組。（三）DRG對醫(yī)院管理的意義1.醫(yī)療質量評價：通過DRG指標分析，能夠客觀、全面地評價醫(yī)院各科室的醫(yī)療質量，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢與不足，為持續(xù)改進提供依據(jù)。2.醫(yī)療費用控制：明確不同DRG組的合理費用標準，有助于醫(yī)院合理控制醫(yī)療成本，避免過度醫(yī)療，提高醫(yī)?；鹗褂眯省?.醫(yī)保支付改革：適應醫(yī)保支付方式改革的要求，為醫(yī)保部門制定科學合理的付費政策提供數(shù)據(jù)支持，促進醫(yī)院與醫(yī)保部門的協(xié)同發(fā)展。4.醫(yī)院運營管理：優(yōu)化醫(yī)院資源配置，合理調整科室布局和人員結構，提高醫(yī)院整體運營效率和經(jīng)濟效益。三、組織與職責（一）DRG管理委員會1.組成：由醫(yī)院院長擔任主任，副院長擔任副主任，成員包括醫(yī)務部、財務部、醫(yī)保辦、信息科、臨床科室主任等相關部門負責人。2.職責負責制定和修訂DRG醫(yī)院管理制度和相關政策。審議DRG工作規(guī)劃和年度計劃，監(jiān)督工作進展。協(xié)調解決DRG工作中出現(xiàn)的重大問題，決策重要事項。定期評估DRG工作效果，對醫(yī)院管理提出改進建議。（二）醫(yī)務部1.職責負責組織臨床科室學習DRG相關知識和政策，指導臨床醫(yī)生準確填寫病歷信息。審核病歷質量，確保診斷、手術操作等信息準確無誤，符合DRG分組要求。分析臨床路徑執(zhí)行情況，與DRG指標相結合，提出改進措施，促進醫(yī)療質量提升。參與DRG數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，協(xié)助解決臨床工作中與DRG相關的問題。（三）財務部1.職責負責制定DRG成本核算方案，明確各DRG組的成本構成和核算方法。統(tǒng)計分析醫(yī)院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，與DRG付費標準進行對比，評估醫(yī)院成本控制效果。根據(jù)DRG成本核算結果，提出成本控制建議，協(xié)助科室進行成本管理。參與制定醫(yī)院績效分配方案，將DRG相關指標納入績效考核體系。（四）醫(yī)保辦1.職責關注醫(yī)保政策動態(tài)，及時掌握DRG醫(yī)保付費改革相關信息，與醫(yī)保部門保持溝通協(xié)調。負責醫(yī)保費用結算工作，按照DRG付費標準與醫(yī)保部門進行結算，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。分析醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，反饋醫(yī)保部門對醫(yī)院DRG工作的意見和要求，協(xié)助醫(yī)院調整管理策略。開展醫(yī)保政策宣傳和培訓，提高醫(yī)院員工對醫(yī)保DRG付費的認識和理解。（五）信息科1.職責負責醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設和維護，確保DRG數(shù)據(jù)的準確采集、傳輸和存儲。開發(fā)DRG數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模塊，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持和報表服務。保障信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運行，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失，確保DRG工作的順利開展。根據(jù)醫(yī)院管理需求，對信息系統(tǒng)進行優(yōu)化升級，滿足DRG管理不斷發(fā)展的要求。（六）臨床科室1.職責組織本科室醫(yī)護人員學習DRG知識，規(guī)范病歷書寫和醫(yī)療行為，確保本科室病例準確入組。按照臨床路徑開展診療工作，合理控制住院時間和醫(yī)療費用，提高本科室DRG指標水平。分析本科室DRG數(shù)據(jù)，查找存在的問題，制定改進措施，持續(xù)提升醫(yī)療服務質量和效率。配合醫(yī)院各職能部門開展DRG相關工作，及時反饋工作中遇到的困難和建議。四、病歷質量管理（一）病歷書寫規(guī)范1.嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和國際疾病分類（ICD）標準進行病歷書寫，確保診斷準確、手術操作記錄完整、病情描述詳細。2.臨床醫(yī)生應及時、準確地填寫病歷首頁信息，包括患者基本信息、診斷信息、手術操作信息、住院時間等，為DRG分組提供可靠依據(jù)。3.加強病歷內涵質量建設，注重病程記錄的連續(xù)性、完整性和邏輯性，體現(xiàn)對患者的診療過程和病情變化的觀察與處理。（二）病歷審核制度1.建立三級病歷審核制度，由科室質控醫(yī)師、醫(yī)務部質控人員和醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會分別進行病歷審核。2.科室質控醫(yī)師負責對本科室出院病歷進行初審，檢查病歷書寫質量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給責任醫(yī)生進行修改。3.醫(yī)務部質控人員對科室提交的病歷進行抽檢復審，重點審核病歷的準確性、完整性和規(guī)范性，對存在問題的病歷提出整改意見，并跟蹤整改情況。4.醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會定期對病歷質量進行抽查評估，對審核中發(fā)現(xiàn)的共性問題和突出問題進行分析討論，制定改進措施，促進病歷質量整體提升。（三）病歷質量與DRG分組掛鉤1.將病歷質量納入科室和個人績效考核體系，對病歷書寫質量不達標的科室和個人進行相應的扣分處理。2.對于因病歷質量問題導致DRG分組錯誤或影響醫(yī)保費用結算的，追究相關責任人的責任，并視情節(jié)輕重給予經(jīng)濟處罰。3.通過病歷質量控制，提高病歷信息的準確性和完整性，確保DRG分組的科學性和合理性，為醫(yī)院管理決策提供可靠數(shù)據(jù)支持。五、醫(yī)療服務質量管理（一）臨床路徑管理1.結合DRG分組，制定各主要疾病的臨床路徑，明確診療流程、診療規(guī)范、住院天數(shù)、費用標準等關鍵指標。2.臨床科室應嚴格按照臨床路徑開展診療工作，確?；颊咴谝?guī)定的時間內完成各項檢查、治療和康復過程，提高醫(yī)療服務的標準化和同質化水平。3.定期對臨床路徑執(zhí)行情況進行評估分析，對比實際診療過程與臨床路徑的差異，查找原因，及時調整優(yōu)化臨床路徑，提高臨床路徑的執(zhí)行效果。（二）醫(yī)療質量監(jiān)控指標1.根據(jù)DRG相關指標，制定醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)控指標體系，包括病例組合指數(shù)（CMI）、低風險組死亡率、高風險組治愈率、平均住院日、費用偏差率等。2.定期收集、分析醫(yī)療質量監(jiān)控指標數(shù)據(jù)，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量問題和潛在風險，采取針對性措施進行改進。3.將醫(yī)療質量監(jiān)控指標與科室和個人績效考核掛鉤，激勵科室和員工積極提高醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)療風險，優(yōu)化DRG指標。（三）醫(yī)療安全管理1.強化醫(yī)療安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，確?；颊哚t(yī)療安全。2.加強手術、麻醉、重癥醫(yī)學等重點科室的管理，規(guī)范操作流程，減少并發(fā)癥和醫(yī)療事故的發(fā)生。3.建立醫(yī)療安全不良事件報告制度，及時發(fā)現(xiàn)和處理醫(yī)療安全隱患，對發(fā)生的醫(yī)療安全不良事件進行分析總結，制定防范措施，持續(xù)改進醫(yī)療安全管理水平。六、成本管理（一）成本核算方法1.采用作業(yè)成本法或其他適合醫(yī)院的成本核算方法，對各DRG組的醫(yī)療成本進行核算。2.明確成本核算對象，包括科室、醫(yī)療項目、病種等，將成本費用按照直接成本和間接成本進行分類歸集。3.直接成本直接計入各核算對象，間接成本按照合理的分配標準分攤到各核算對象，確保成本核算的準確性和合理性。（二）成本控制措施1.制定成本控制目標，將各DRG組的成本控制指標分解到科室和個人，明確責任主體。2.加強醫(yī)療耗材、藥品等物資管理，嚴格執(zhí)行采購審批制度，降低物資采購成本。3.優(yōu)化醫(yī)療資源配置，合理安排人員、設備等資源，提高資源利用效率，減少不必要的浪費。4.加強成本分析與監(jiān)控，定期對各DRG組的成本構成和變動情況進行分析，及時發(fā)現(xiàn)成本控制中的問題，采取有效措施進行調整。（三）成本效益分析1.定期開展成本效益分析，評估各DRG組的醫(yī)療服務成本與效益情況。2.通過成本效益分析，確定醫(yī)院優(yōu)勢學科和優(yōu)勢病種，為醫(yī)院學科建設和資源配置提供決策依據(jù)。3.對于成本效益較差的DRG組，分析原因，制定改進措施，提高其成本效益水平，促進醫(yī)院整體經(jīng)濟效益的提升。七、醫(yī)保管理（一）醫(yī)保政策執(zhí)行1.認真貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策，嚴格按照醫(yī)保DRG付費標準進行醫(yī)療服務和費用結算。2.加強醫(yī)保政策培訓，確保醫(yī)院員工熟悉醫(yī)保政策法規(guī)和DRG付費要求，規(guī)范醫(yī)療服務行為。3.建立醫(yī)保政策執(zhí)行監(jiān)督檢查機制，定期對醫(yī)保政策執(zhí)行情況進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。（二）醫(yī)保費用結算1.醫(yī)保辦負責與醫(yī)保部門進行費用結算工作，按照DRG付費標準準確計算醫(yī)保支付金額。2.每月按時向醫(yī)保部門報送醫(yī)保費用結算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)準確無誤。3.加強與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調，及時解決醫(yī)保費用結算過程中出現(xiàn)的問題，確保醫(yī)保基金及時足額支付。（三）醫(yī)保協(xié)議管理1.嚴格遵守醫(yī)保服務協(xié)議，履行協(xié)議約定的權利和義務。2.定期對醫(yī)保服務協(xié)議執(zhí)行情況進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保醫(yī)院醫(yī)保服務質量符合協(xié)議要求。3.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查和考核評估，對醫(yī)保部門提出的意見和建議認真落實，不斷改進醫(yī)保服務工作。八、績效與激勵機制（一）績效考核指標1.建立以DRG指標為核心的績效考核體系，將病例組合指數(shù)（CMI）、平均住院日、費用偏差率、醫(yī)療質量、患者滿意度等指標納入績效考核范圍。2.根據(jù)不同科室的功能定位和特點，合理設置各項指標的權重，確保績效考核的科學性和公正性。（二）績效分配原則1.堅持按勞分配、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的原則，充分體現(xiàn)員工的工作業(yè)績和貢獻。2.績效分配向臨床一線、關鍵崗位和高風險科室傾斜，鼓勵員工積極提高醫(yī)療服務質量和效率。3.結合DRG成本核算結果，對成本控制效果好的科室和個人給予適當獎勵，引導科室和員工合理控制成本。（三）激勵措施1.設立DRG專項獎勵基金，對在DRG工作中表現(xiàn)突出的科室和個人進行表彰和獎勵。2.將DRG績效考核結果與員工的晉升、職稱評定、崗位調整等掛鉤，激勵員工積極參與DRG管理工作，提高自身業(yè)務水平。3.定期召開DRG工作表彰大會，對優(yōu)秀科室和個人進行公開表揚，營造良好的工作氛圍，激發(fā)全體員工的積極性和創(chuàng)造性。九、培訓與教育（一）DRG知識培訓1.制定DRG培訓計劃，定期組織醫(yī)院員工參加DRG相關知識培訓，包括DRG分組規(guī)則、病歷書寫規(guī)范、醫(yī)保政策等內容。2.培訓方式采用集中授課、專題講座、案例分析、在線學習等多種形式，提高培訓效果。3.對新入職員工和轉崗員工進行DRG基礎知識培訓，確保其盡快熟悉DRG工作要求。（二）臨床技能培訓1.結合DRG管理要求，加強臨床技能培訓，提高醫(yī)生的診斷水平、治療能力和手術操作技能。2.定期組織臨床技能競賽、病例討論等活動，為員工提供交流學習的平臺，促進臨床技能的提升。3.鼓勵員工參加國內外學術會議和培訓課程，了解行業(yè)最新動態(tài)和先進技術，不斷更新知識結構，提高業(yè)務能力。（三）團隊協(xié)作培訓1.強調DRG管理工作中各部門之間的協(xié)作配合，開展團隊協(xié)作培訓，提高團隊凝聚力和工作效率。2.通過組織跨部門聯(lián)合演練、案例分析討論等活動，加強各部門之間的溝通與協(xié)調，確保DRG工作順利開展。3.培養(yǎng)員工的團隊意識和協(xié)作精神，使員工認識到DRG管理是一個系統(tǒng)工程，需要全體員工共同努力。十、數(shù)據(jù)管理與分析（一）數(shù)據(jù)采集與錄入1.建立完善的DRG數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，確保準確、及時地采集醫(yī)院醫(yī)療服務過程中的各類數(shù)據(jù)，包括病歷信息、費用信息、醫(yī)療質量信息等。2.規(guī)范數(shù)據(jù)錄入流程，加強數(shù)據(jù)錄入人員的培訓和管理，保證數(shù)據(jù)錄入的準確性和完整性。3.定期對數(shù)據(jù)采集和錄入情況進行檢查和核對，及時發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)錯誤，確保數(shù)據(jù)質量。（二）數(shù)據(jù)分析與應用1.信息科負責對采集到的DRG數(shù)據(jù)進行整理、分析和挖掘，生成各類統(tǒng)計報表和分析報告。2.通過數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院管理提供決策支持，如科室績效評估、醫(yī)療質量改進、資源配置優(yōu)化等。3.定期召開DRG數(shù)據(jù)分析會議，各部門共同參與討論分析結果，針對存在的問題制定改進措施，