高位復(fù)雜性肛瘺掛線治療肛瘺是肛管或直腸下段同肛門之間或鄰近組織、器官之間，因病理性原因形成的不正常通道。高位復(fù)雜性肛瘺，又稱難治性肛瘺，病情復(fù)雜，容易復(fù)發(fā)。對于肛腸科醫(yī)生來說，一直是個棘手的問題?，F(xiàn)臨床上多采用掛線療法，掛線的作用機(jī)制多認(rèn)為，慢性切割，異物刺激，引流及標(biāo)志。掛線方法及分類多種，從線的作用可分為虛線、實(shí)線、浮線、拖線[1]。掛線療法在高位復(fù)雜性肛瘺應(yīng)用有所不同，綜述如下。1虛線即為引流作用，掛線作為良好的引線，可很好地預(yù)防感染。部分肛瘺經(jīng)充分的引流后，可自愈[2]。1.1短期掛線引流術(shù)臨床報道有效，此法完全保留了括約肌，對肛門功能影響較小，但復(fù)發(fā)率極高。Williams[3]運(yùn)用此法治療復(fù)雜性肛瘺14例，復(fù)發(fā)率14%。Buchaman[4]治療復(fù)雜肛瘺，隨訪6個月，復(fù)發(fā)率為30%，15個月復(fù)發(fā)率為55%，60個月復(fù)發(fā)率為75%。因此臨床運(yùn)用時需謹(jǐn)慎。國內(nèi)曹永清等[5]設(shè)計采用隧道式托線引流法，采用“分批拆線”，“藥線”脫管，取得滿意效果。1.2長期掛線引流術(shù)國外在治療復(fù)雜性肛瘺中也采用“seton”法，用不吸收線置于瘺道，不緊線僅作引流，可持續(xù)2～3年[6]。國內(nèi)多以此法運(yùn)用在克羅恩肛瘺及AIDS伴發(fā)肛瘺形成的患者。主要作用是限制癥狀和保護(hù)肛門功能。1.3高位虛掛線引流術(shù)一般在處理內(nèi)口切口的上方以雙股橡皮筋做虛掛，瘺管過高亦可置入輔助引流管，便于引流及沖洗。處理全馬蹄或半馬蹄肛瘺時，需在瘺道及感染間隙死腔最大處均作虛掛引流。錢海華[7]等運(yùn)用高位虛掛結(jié)合藥捻換藥治療高位復(fù)雜性肛瘺60余例，隨訪3個月～3年，僅有1例復(fù)發(fā)，取得很好的療效。2實(shí)線通過橡皮筋的持續(xù)彈力慢性切割肛直環(huán)，隨切隨長，避免了肛直環(huán)的銳性切斷而致的肛門失禁[8]。2.1一期切割掛線術(shù)臨床上在治療高位肛瘺有廣泛應(yīng)用，Willimas認(rèn)為女性前側(cè)高位經(jīng)括約肌肛瘺最佳的治療方法是采用切開掛線治療[3]。Isbister[9]治療經(jīng)括約肌間肛瘺47例，隨訪1年，1例復(fù)發(fā)，肛門失禁30%。Minnesota治療13例高位肛瘺，隨訪2年沒有復(fù)發(fā)，但7例有肛門輕度失禁[3]。丁義江認(rèn)為傳統(tǒng)的切開掛線時間長、病人痛苦大，提出術(shù)中敞開病灶，非全程掛線，后期切開掛線部[6]。2.2二期切割掛線術(shù)高位肛瘺伴難處理殘腔，先掛線引流，2～3周后，待殘腔縮小后再緊線，完成切割作用[10]。2.3切開掛線術(shù)對于高位復(fù)雜性肛瘺的治療，如全部掛線，術(shù)后疼痛劇烈，病程長，費(fèi)用高。因此在切割掛線基礎(chǔ)上設(shè)計了高位掛線，低位切開的術(shù)式。改良方法眾多。2.3.1高位掛線低位切開縫合術(shù)蘇開榮[11]等采用此法治療高位復(fù)雜性肛瘺68例，一次治愈65例，2次治愈2例，3次治愈1例，治愈率100%，平均時間25.1d。廖治先等運(yùn)用高位掛線低位切開縫合引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，治愈率100%，愈合時間較傳統(tǒng)切開法明顯縮短[12]。2.3.2定向掛線術(shù)沈習(xí)來[13]采用定向掛線治療高位肛瘺，使掛線按照手術(shù)者設(shè)定的方向緩慢切割、引流，即通過改變肛管與瘺管兩側(cè)橡皮筋的壓力面積來產(chǎn)生壓強(qiáng)差，導(dǎo)致不同的切割速度和距離以達(dá)到定向切割的目的。與傳統(tǒng)掛線比較，此術(shù)式能有效地避免傳統(tǒng)掛線導(dǎo)致的后遺癥，臨床取得良好效果。2.3.3主管掛線支管浮線改道引流術(shù)肖勝雄[14]采用此法治療復(fù)雜性肛瘺46例，相比傳統(tǒng)切開掛線術(shù)，此術(shù)式在近期手術(shù)后疼痛，排便、排尿困難上較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減輕，遠(yuǎn)期療效亦較傳統(tǒng)方法效果好。2.3.4主管切開掛線支管曠置術(shù)張國旗等[15]應(yīng)用此法治療復(fù)雜性肛瘺32例，全部治愈，時間3～5周不等，無肛門失禁、肛門變形等并發(fā)癥。隨訪3個月～4年未見復(fù)發(fā)病例。簽名：年月日導(dǎo)師評語：高位復(fù)雜性肛瘺治療成敗的關(guān)鍵在于：必要的術(shù)前檢查(1)參照Goodsall定律，肛門指診可觸及硬結(jié)或凹陷，能大致確定內(nèi)口位置，瘺管走向。(2)對于高位復(fù)雜性肛瘺，術(shù)前碘油造影，直腸肛管腔B超，對瘺管的分辨率很好，螺旋CT三維重建能清晰顯示瘺管行徑，MRI亦多用于肛瘺的診斷。術(shù)前肛管直腸壓力測定(MAP)能準(zhǔn)確測試肛門括約肌張力、直腸順應(yīng)性、肛管直腸感覺和直腸抑制反射，可術(shù)前評估肛瘺患者的肛門括約肌功能，有助于手術(shù)方式的選擇和確定。(3)復(fù)發(fā)性的復(fù)雜性肛瘺應(yīng)首先排除結(jié)核、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎等因素。內(nèi)口的處理復(fù)雜性肛瘺的病因多為肛腺的反復(fù)感染并形成多個支管。由于括約肌收縮及肉芽增生堵塞，造成內(nèi)口難以尋找；臨床亦多見醫(yī)源性內(nèi)口。復(fù)發(fā)性肛瘺多數(shù)存在內(nèi)口處理不當(dāng)?shù)那闆r。因此，有人提出“重內(nèi)口，輕支管”的治療原則[8]?？梢妰?nèi)口治療的重要性。重視肛門功能的保護(hù)外括約肌深層是構(gòu)成肛管直腸環(huán)的主要組成部分，對肛門的括約功能起著重要作用，此肛管直腸環(huán)一旦切斷損傷，必然導(dǎo)致肛門失禁[16]。徹底的清創(chuàng)與肛門功能的保護(hù)是矛盾的，高位復(fù)