歐洲早產兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南（）內容波及早產發(fā)生風險的預測及產前糖皮質激素的規(guī)范使用、產房管理愈加循證化、肺保護性通氣方略的出生後初期應用，仍強調肺表面活性物質的替代治療是RDS治療至關重要的環(huán)節(jié)，無創(chuàng)呼吸支持能減少早產兒慢性肺疾病的發(fā)生率，產前糖皮質激素的使用和咖啡因的應用均明顯減少了機械通氣時間。本指南與指南的不壹樣此外，合適的溫度調控，精確的液體和營養(yǎng)管理，維持良好的血液灌注以及謹慎使用抗生素均能改善早產兒的預後。

1、新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）定義：是壹種由于肺表面活性物質缺乏及肺組織構造不成熟所致的肺功能不全的疾病，重要見于早產兒，但足月兒也可發(fā)生。2、RDS臨床體現：初期呼吸窘迫，包括紫紺、呻吟、吸氣性三凹征和呼吸急促，可進展為呼吸衰竭，血氣分析可提醒呼吸衰竭嚴重程度，根據胸部X線片呈經典的磨玻璃樣體現和支氣管充氣征可以確診。如不及時治療，可因進行性缺氧和呼吸衰竭而死亡。自然病程為出生時或出生後短期內發(fā)病，生後2d內進行性加重。存活者2~4d時病情開始逐漸好轉。壹、引言由于防止性使用肺表面活性物質及超初期持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療，導致RDS的詳細定義愈加困難。由于初期干預治療，目前經經典RDS已不多見，但假如根據使用肺表面活性物質進行診斷則存在過度診斷。胎齡（周）發(fā)病率（%）24~259226~278828~297630~3157RDS發(fā)病率與胎齡的關系近年來大型臨床試驗表明胎齡26~29周患兒接受初期CPAP治療後，約有50%無需氣管插管或肺表面活性物質治療。盡早干預，盡量提高存活率，同步最大程度減少潛在的不良反應。RDS的防治目的RDS的防止干預應在出生前開始，需要壹種包括兒科和產科醫(yī)生在內的圍產團體共同參與。早產前去往會出現某些征兆，使醫(yī)生有足夠的時間考慮怎樣進行干預，包括宮內轉運（產婦）至合適地點進行分娩。超聲檢查宮頸長度及檢測陰道分泌物中胎兒纖維聯(lián)接蛋白含量有助于預測與否存在早產風險。二、產前防止存在RDS風險的早產兒應在具有專業(yè)復蘇技術、能提供後續(xù)呼吸支持（包括進行氣管插管和機械通氣）的中心出生。假如超早早產兒能在三級醫(yī)院接受初步的醫(yī)療處理，他們的遠期預後會更好。發(fā)生未足月胎膜早破時使用抗生素可以推遲早產發(fā)生，但由于阿莫西林克拉維酸復合劑會增長新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）的發(fā)生風險，應盡量防止使用。對先兆早產孕婦使用硫酸鎂可以減少新生兒腦癱的發(fā)生率。對既往有早產病史及宮頸過短的產婦進行孕激素補充治療可以延緩早產的發(fā)生。短期使用保胎藥可以延緩分娩，從而可以將產婦安全轉運到圍產中心，并爭取足夠的時間使產前激素起效。產前激素治療：對預期早產的產婦進行產前激素治療可以減少新生兒病死率，單療程產前激素治療對產婦和胎兒短期內無不良影響。產前激素治療可以減少RDS、腦室內出血及NEC的發(fā)生率。目前推薦對所有孕34周前先兆早產的產婦進行產前激素治療。對于孕34~36周的產婦，產前激素治療并不能明顯改善早產兒預後。足月選擇性剖宮產產前予以激素治療可以減少重癥RDS發(fā)生率。（鑒于激素也許導致的遠期神經發(fā)育不良結局，已不推薦孕周34周以上有自發(fā)早產傾向及胎齡37～39周選擇性剖宮產的孕婦產前使用激素）產前激素治療的最佳時間是距分娩24h至7d內，超過14d則療效減少。療程：初次劑量地塞米松治療結束後1周可對先兆早產孕婦反復單療程治療，這樣可以減少RDS及其他短期內危及胎兒健康的疾病的發(fā)生率，但胎兒出生體重會有所下降。多療程激素治療對胎兒生長存在壹定影響，因此目前對超過1個療程的產前激素治療仍存在許多擔憂，有待深入的長期研究。1．應將存在極早早產高危風險的孕婦應當轉運至具有診治RDS經驗的圍產中心。2．對所有孕周23-34周存在早產風險的孕婦產前均應予以單療程類固醇激素治療。3．再次出現早產征象時，假如距第1個療程產前激素治療已超過2-3周且胎齡＜33周可予以第二療程。推薦4．對孕周＜37周胎膜早破的孕婦應予以抗生素治療以減少早產風險。5．對也許早產的孕婦應考慮短期使用宮縮克制劑進行保胎治療，以爭取時間完畢壹種療程的產前激素治療和（或）將孕婦安全轉運至圍產中心。三、產房復蘇近年有證據表明，對于出生時不需要立即復蘇的早產兒，延遲臍帶結扎更有益處，如減少IVH，提高血壓及血容量，減少出生後對輸血的需求以及NEC的發(fā)生，但并不能減少死亡率和重度IVH的發(fā)病率。新生兒穩(wěn)定後需要合適刺激以建立良好的呼吸，對于產房內自主呼吸良好的新生兒，盡早選擇面罩或鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP），能減少後期氣管插管和機械通氣的應用。

目前已明確，使用100%純氧進行復蘇與使用空氣進行復蘇相比，前者會增長足月和近足月新生兒病死率。100%純氧對早產兒也許同樣有害，目前指南推薦在患兒出生後應使用空氧混合器進行混合給氧，并調整吸入氧濃度使患兒血氧飽和度與正常新生兒生後上升趨勢壹致。和純氧相比，使用空氣復蘇能減少需要復蘇的足月兒病死率，但對于超早產兒不利于心率的恢復，并增長病死率。

有關窒息復蘇的用氧問題初步復蘇穩(wěn)定生命體征後，將患兒包裹在塑料薄膜中或置于遠紅外保暖臺後轉移到新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）可以減少胎齡不不小于28周患兒低體溫的發(fā)生率。目前壹項試驗在這個措施的基礎上添加加熱床墊并與未添加進行對比，發(fā)現加熱床墊會增長患兒發(fā)生過熱的風險。將復蘇氣體進行加熱和濕化同樣有助于維持患兒體溫。產房溫度同樣拾分重要。保暖（1）延遲臍帶結扎至少60s有助于胎盤-胎兒輸血。（2）有自主呼吸的早產兒，面罩或鼻塞CPAP的初始壓力至少6cmH2O。（3）復蘇時應使用空氧混合儀供氧。胎齡＜28周的極早產兒，復蘇初始氧濃度從30%開始；胎齡28-31周的早產兒，可采用21%-30%的氧；32周以上采用21%的氧。

推薦

（4）對于面罩或鼻塞正壓通氣無效的早產兒可予以氣管插管，需要氣管插管的早產兒提議補充PS。(5)產房復蘇時應將胎齡＜28周的早產兒置于塑料袋中或包裹在塑料薄膜中并置于遠紅外輻射臺，以減少低體溫的發(fā)生。(6)置于輻射保暖臺的患兒應在10min內實現伺服控制，以防止過度加熱。PS在RDS治療中的重要作用已毋庸置疑，如需插管應立即予以PS，經氣管插管給藥是最經典途徑。經氣管插管注入肺表面活性物質（INSURE）技術已被廣泛應用于臨床，可以在沒有持續(xù)機械通氣的狀況下予以PS，并認為該技術可以減少支氣管肺發(fā)育不良（BPD）的發(fā)生。近年來，微創(chuàng)PS注入技術（LISA）已逐漸應用于臨床，該技術在減少機械通氣需求、減少BPD和死亡率方面更具有優(yōu)勢。

四、肺表面活性物質治療但需注意，由于RDS為自限性疾病，對于RDS輕癥患兒可以不使用PS治療，防止喉鏡帶來的不適感和氣管插管的潛在危害。近年來，早產兒生後初期應用CPAP減少了後續(xù)PS

和機械通氣的使用，從而防止了氣管插管。壹支經驗豐富的新生兒復蘇或維持生命穩(wěn)定團體對于肺表面活性物質治療是必不可少的，磷脂劑量至少需要100mg/kg，但也有藥代動力學和臨床數據提議200mg/kg劑量藥物半衰期更長，且療效更佳。假如需要肺表面活性物質治療，盡早給藥可以提高存活率，但需要注意的是目前尚無可靠的預測試驗可以明確該患兒與否存在進展為嚴重RDS的風險及氣管插管過程自身與否有害。（壹）肺表面活性物質劑量數年來普遍認為對超早早產兒給肺表面活性物質防止可以提高存活率。由于近年來技術的發(fā)展，對存在自主呼吸使用CPAP的患兒，可以不經氣管插管予以氣管內肺表面活性物質，而是使用細導管給肺表面活性物質，可以防止老式氣管插管，目前已證明通過這些技術確實不需要氣管插管和機械通氣就能到達預期臨床效果。仍然會有部分患兒需要產房內氣管插管以穩(wěn)定生命體征，對于這些患兒應在影像學確診RDS前開始肺表面活性物質治療。反復給藥問題：初次劑量肺表面活性物質治療後也許需要加用壹次。壹項隨機試驗表明兩劑效果優(yōu)于單劑，壹項豬肺磷脂注射液（固爾蘇）研究發(fā)現三劑與單劑相比可以減少病死率（13%比21%），減少肺氣漏發(fā)生率（9%比18%）。實際用藥方案應靈活多變，應根據患兒臨床狀況、氧需求量及藥代動力學參數考慮反復用藥的時機。反復使用INSURE技術同樣適合于接受CPAP治療後氧需求量仍增長的RDS患兒。目前同意用于新生兒RDS的肺表面活性物質有多種不壹樣制劑，包括人工合成的（無蛋白）和天然的（來自動物肺組織）產品。目前歐洲所使用的肺表面活性物質如表2所示。表2歐洲同意使用的肺表面活性物質制劑通用名商品名來源制造商推薦劑量（每次）

BeractantSurvanta牛RossLaboratories（美國）100mg（4.0ml/kg）BovactantAlveofact牛LyomarkPharma（德國）50mg/kg（1.2ml/kg）PoractantalfaCurosurf豬ChiesiFarmaceutici（意大利）100~200mg/kg（1.25~2.5ml/kg）（二）肺表面活性物質制劑天然肺表面活性物質在減少肺氣漏發(fā)生率和病死率方面優(yōu)于人工合成制劑，因後者僅具有磷脂。壹項小型試驗將豬肺磷脂（固爾蘇，意大利ChiesiFarmaceutici）和牛肺磷脂（貝拉康坦，美國RossLaboratories）用于急救治療進行對比，發(fā)現前者能更快地改善患兒氧合?？傊虪柼K200mg/kg較貝拉康坦100mg/kg或固爾蘇100mg/kg在治療RDS方面更具優(yōu)勢。（1)應予以RDS患兒動物源性PS。（2)當患兒需要氣管插管時，PS應在氣管插管連接的側管中予以。（3）LISA是有自主呼吸的CPAP患兒使用PS的首選方式，前提是臨床醫(yī)生對此技術有經驗。（4）對于有持續(xù)高氧需求的RDS患兒，若能排除其他問題，則應予以第二劑，個別予以第三劑PS。

推薦目前已明確過度氧療會導致早產兒視網膜?。≧OP），并且壹定程度上還與BPD有關。血氧飽和度波動同樣會增長ROP發(fā)生風險。近來幾項大型試驗正在進行中，研究人員將患兒隨機分為2組，將目的血氧飽和度分別控制在85%~89%和91%~95%進行對比，目的是明確血氧飽和度控制在較低臨界值與否安全有效。五、復蘇穩(wěn)定後的氧療1、接受氧療的早產兒血氧飽和度應控制在90%~95%。2、肺表面活性物質治療後，應迅速減少FiO2，防止出現血氧高峰。3、應防止患兒出生後血氧飽和度（SaO2）的波動。

推薦無創(chuàng)通氣支持技術目前已廣泛應用于新生兒臨床，包括經鼻CPAP（NCPAP）；無創(chuàng)間歇正壓通氣（NIPPV）；雙水平氣道正壓（BiPAP）；加溫濕化高流量鼻導管通氣（HFNC）；無創(chuàng)高頻震蕩通氣（NHFOV）。為使無創(chuàng)通氣臨床應用規(guī)范化，到達更好的治療效果，我國也制定了早產兒無創(chuàng)呼吸支持的臨床應用提議供新生兒臨床醫(yī)生參照。盡管其他新型無創(chuàng)通氣模式也被逐漸應用于臨床，但CPAP作為經典的無創(chuàng)通氣模式，現仍被認為是最佳的無創(chuàng)呼吸支持模式。

六、無創(chuàng)呼吸支持（1）所有具有RDS風險的早產兒，生後應

即刻使用CPAP，例如胎齡＜30周不需要插管的早

產兒。（2）初期治療量PS聯(lián)合CPAP是RDS患兒的最佳管理方案。（3）NIPPV可以減少拔管失敗率，但也許無法帶來長期的好處，如減少BPD。（4）在呼吸機撤離階段，HFNC可用于某些早

產兒來替代CPAP，可以減少鼻部壓傷。

推薦機械通氣的目的是保持患兒可以接受的血氣指標，并盡量減少肺損傷、血流動力學障礙及其他不良事件（如導致神經系統(tǒng)損傷的低碳酸血癥）的發(fā)生。雖然機械通氣會損傷肺組織，但對于許多CPAP治療無效的RDS患兒是拾分必要的。七、機械通氣方略（1）RDS患兒應用其他無創(chuàng)通氣方式失敗後，可以進行機械通氣。機械通氣時間應最短化。（2）初始通氣模式由臨床小組任意選擇；但若使用老式機械通氣，應采用目的潮氣量容量通氣模式。（3）咖啡因有助于撤機。對有機械通氣高風險的患兒，如那些正在使用無創(chuàng)呼吸支持的，應盡早使用咖啡因。（4）對于患BPD風險很高的早產兒，應采用吸入布地奈德。

推薦為了使RDS患兒有最佳的預後，必須予以最佳的支持治療，包括維持正常體溫，合理的液體管理，良好的營養(yǎng)支持及循環(huán)支持以維持足夠的血壓和組織灌注。八、支持治療遠紅外輻射加熱床可用于產房初步復蘇穩(wěn)定生命，也可用于NICU。不過與暖箱相比，盡管使用隔熱板，遠紅外輻射加熱器仍會增長非顯性失水，因此應盡量減少使用時間。將早產兒置于暖箱中，伺服控制的皮膚溫度設定在36.5℃可以減少新生兒病死率。早產兒暖箱應具有較高的相對濕度（60%~80%）以減少非顯性失水，但目前缺乏臨床研究數據，不壹樣中心的設定值差異較大。皮膚接觸和袋鼠式護理作為壹種最大程度保持母嬰親密的手段在臨床應用逐漸增多，甚至用于某些接受機械通氣的患兒。（壹）體溫、液體和營養(yǎng)管理

液體管理對于新生兒的護理治療拾分重要，但它對RDS的整個病程沒有影響。大多數方案都推薦初期開始補液，在生後前幾天根據患兒詳細狀況如液體平衡、體重變化和血清電解質水平，逐漸增長補液量。適度限制液體攝入會導致初期體重下降增多，但在減少動脈導管開放（PDA）和NEC發(fā)生率方面具有積極的作用。目前沒有證據支持對RDS患兒使用利尿劑。新生兒出生後體重下降壹般出目前生後前幾天內，受到初期營養(yǎng)管理的影響。出生後立即開始強化營養(yǎng)，能減少出生後體重下降，盡量防止出生後長時間的生長受限。最初應限制腸內喂養(yǎng)量，以腸外營養(yǎng)方式提供足夠熱量和氨基酸，防止能量負平衡，通過增長蛋白質合成和氮潴留增進初期生長發(fā)育。應盡早開始使用10~20ml/(kg.d)母乳進行微量腸內或營養(yǎng)性喂養(yǎng)，增進胃腸道功能的發(fā)育和成熟。Cochrane系統(tǒng)評價表明微量營養(yǎng)性喂養(yǎng)、初期開始喂養(yǎng)或較快加奶并不會增長NEC的風險。假如初始喂養(yǎng)時不能使用母乳，捐贈母乳也許優(yōu)于配方奶，由于它能減少發(fā)生NEC。（1）關鍵溫度應壹直保持在36.5～37.5℃。（2）大多數在保濕溫箱中的早產兒初始輸液

量應為70～80mL/（kg·d），某些極不成熟的早產

兒也許需要更多的液體量。（3）腸外營養(yǎng)應于生後立即開始。生後第1天，開始予以氨基酸1～2g/（kg·d），并迅速增加至2.5～3.5g/（kg·d）。應從第1天起加入脂肪，假如耐受良好可增量至最大4g/（kg·d）。4）假如新生兒的血流動力學穩(wěn)定，親母母乳腸內喂養(yǎng)應從第1天開始。

推薦與《年歐洲RDS管理指南》相比，本指南更重視初期的營養(yǎng)管理，如生後第1天開始予以靜脈用氨基酸及脂肪乳，并迅速遞增［氨基酸最大量3.5g/（kg·d），脂肪乳最大量4g/（kg·d）］，與歐洲兒科腸外營養(yǎng)指南推薦劑量基本壹致。對于狀態(tài)穩(wěn)定的極低出生體重兒，盡早開始腸內喂養(yǎng)，親母母乳是啟動喂養(yǎng)的首選，假如條件不容許，巴氏滅菌的捐贈母乳要優(yōu)于配方奶粉。

新生兒血壓在生後24h內逐漸升高，不壹樣胎齡新生兒的血壓差異很大，胎齡越小，血壓越低。新生兒低血壓定義為平均動脈壓低于出生胎齡（周），部分RDS患兒的血壓會低于該閾值，但與否需要干預尚不明確。動脈導管未閉（PDA）是早產兒的初期合并癥之壹，常導致低血壓、組織灌注不良、肺水腫和NEC等，臨床上怎樣治療PDA也是RDS管理的重要環(huán)節(jié)。

九、血壓和血流灌注

（1）假如證明低血壓引起組織灌注不良，如少尿、酸中毒和毛細血管充盈不良，提議予以治療，而不是單純根據血壓值來衡量。（2）可以使用吲哚美辛、布洛芬或對乙酰氨基酚關閉動脈導管。

推薦有關新生兒低血壓的原則及最佳治療閾值尚不明確，本指南尤其強調不能單純以血壓數值作為臨床干預的根據。低血容量需謹慎診斷，因生理鹽水擴容與預後不良有關。目前我國床旁心臟超聲已開始應用于NICU，不僅可以發(fā)現PDA，還能作為評估低血容量的輔助手段。要合理選擇血管活性藥物，多巴胺比多巴酚丁胺升壓效果更明顯，但對于心室功能低下的患兒，多巴酚丁胺或腎上腺素也許是更合理的選擇。對于低血壓的超早產兒，尤其是血清皮質醇水平較低患兒可選擇氫化考的松治療。

低血壓RDS患兒循環(huán)血流量局限性和低血壓也許與血容量局限性、嚴重的左向右導管分流或心房分流或心功能不全有關。明確病因可以提醒臨床醫(yī)生最合適的治療方式。延遲臍帶鉗夾可以減少初期發(fā)生低血容量。生理鹽水靜脈迅速滴注擴容目前已受到質疑，由于用來擴容的生理鹽水會迅速分布到血管外間隙，也許會增長肺水腫的發(fā)生。當超聲心動圖確定患兒存在血容量局限性或病因不明時，可以考慮使用10~20ml/kg生理鹽水進行擴容，而不使用膠體。多巴胺治療早產兒低血壓改善短期預後的效果優(yōu)于多巴酚丁胺。假如常規(guī)治療無效，可以使用氫化可的松治療低血壓。未來更多的研究將致力于確定新生兒低血壓需要治療的閾值以及低血壓治療對患兒的長期預後有何影響。米力農無法改善此類患兒的組織灌注，可用于穩(wěn)定新生兒血壓的藥物如表所示。藥物劑量注釋證據等級0.9%生理鹽水10ml/kg明確存在低血容量D多巴胺2~10μg/(kg.min)壹般作為壹線用藥B多巴酚丁胺2~20μg/(kg.min)懷疑存在心功能不全D腎上腺素0.01~0.05μg/(kg.min)氫化可的松1mg/kg每8小時1次頑固性低血壓治療三線藥物B

用于治療早產兒低血壓的藥物維持合適的血液血紅蛋白水平同樣拾分重要。延遲臍帶鉗夾可以改善患兒初期紅細胞壓積。近來有學者刊登了所有血液學正常指標，這些指標都是從大量數據中計算得出的。1、假如確定存在組織灌注不良，應積極治療低血壓。2、血紅蛋白水平應維持在正常范圍。推薦接受呼吸機支持治療患兒的血紅蛋白閾值在生後第1周為120g/L，第2周為110g/L，之後為90g/L。3、消炎痛和布洛芬治療PDA效果相似，但布洛芬較少引起壹過性腎功能衰竭和NEC。推薦RDS重要是壹種早產兒疾病，但也可發(fā)生在近足月或足月新生兒。任何新生兒出現初期呼吸窘迫時都應考慮RDS也許，并考慮肺表面活性物質治療。少數RDS患兒也許存在遺傳性疾病如表面活性蛋白B或ABCA3缺乏癥，此類疾病治療困難，不在本指南范圍內。拾、其他注意事項肺表面活性物質還可用于治療RDS以外的狀況。RDS早產兒偶爾會發(fā)生嚴重肺出血，尤其伴有嚴重PDA時，肺表面活性物質治療可以改善此類患兒的氧合狀況，但尚無良好隨機研究支持這壹點。肺表面活性物質還能改善先天性肺炎患兒的氧合狀況，但起效較慢，所需劑量較大，目前尚無該方面的隨機對照試驗。肺表面活性物質還可用于治療BPD患兒，能迅速改善氧合，但療效不持久。與足月兒相反，幾項大型隨機對照試驗對吸入壹氧化氮治療早產兒呼吸窘迫、缺氧性呼吸衰竭和初期BPD進行研究，發(fā)現吸入壹氧化氮并不能明顯改善早產兒存活率和BPD發(fā)生率。目前并不推薦使用吸入壹氧化氮防止早產兒BPD，尚有待深入的研究。專家們通過詳細討論後給出了壹系列推薦，波及產前防止、產房復蘇穩(wěn)定、呼吸支持和肺表面活性物質治療、支持治療等各個方面，這些推薦在下表中進行了總結。這些推薦基于大量的研究數據，數據來自于截止究竟為止的臨床試驗、系統(tǒng)綜述和經驗。3年後即會再次進行更新。拾壹、總結產前治療RDS高?；純簯诰哂袑I(yè)復蘇技術和機械通氣的中心出生；盡量推遲分娩使產前激素治療效果盡量