會計實操文庫7/7居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書的模板居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書（第一聯(lián)填寫單位存根）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名：[具體姓名]性別：[1男，2女，0未知的性別，9未說明的性別]民族：[具體民族]國家或地區(qū)：[具體國家或地區(qū)]有效身份證件類別：[1身份證，2戶口簿，3護照，4軍官證，5駕駛證，6港澳通行證，7臺灣通行證，9其他法定有效證件]證件號碼：[具體號碼]年齡：[實足年齡，按周歲填寫，如為嬰兒，應(yīng)填寫實際存活的月、日、小時]婚姻狀況：[1未婚，2已婚，3喪偶，4離婚，9未說明]出生日期：[年/月/日]文化程度：[1研究生，2大學(xué)，3大專，4中專，5技校，6高中，7初中及以下]個人身份：[11公務(wù)員，13專業(yè)技術(shù)人員，17職員，21企業(yè)管理者，24工人，27農(nóng)民，31學(xué)生，37現(xiàn)役軍人，51自由職業(yè)者，54個體經(jīng)營者，70無業(yè)人員，80離退休人員，90其他]死亡日期：[年/月/日時/分]死亡地點：[1醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，2來院途中，3家中，4養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，9其他場所，0不詳]死亡時是否處于妊娠期或妊娠終止后42天內(nèi)：[1是，2否]生前工作單位：[具體單位名稱]戶籍地址：[戶口簿上登記的地址，詳細到門牌號碼]常住地址：[居住半年以上的地址，詳細到門牌號碼]可聯(lián)系的家屬姓名：[具體姓名]聯(lián)系電話：[電話號碼]家屬住址或工作單位：[具體地址或單位名稱]致死的主要疾病診斷：疾病名稱（勿填癥狀體征）：I.(a)直接死亡原因：[具體疾病名稱](b)引起(a)的疾病或情況：[具體疾病名稱](c)引起(b)的疾病或情況：[具體疾病名稱](d)引起(c)的疾病或情況：[具體疾病名稱]II.其他疾病診斷（促進死亡，但與導(dǎo)致死亡無關(guān)的其他重要情況）：[具體疾病名稱]生前主要疾病最高診斷單位：[1三級醫(yī)院，2二級醫(yī)院，3鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，4村衛(wèi)生室，9其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，0未就診]生前主要疾病最高診斷依據(jù)：[1尸檢，2病理，3手術(shù)，4臨床+理化，5臨床，6死后推斷，9不詳]醫(yī)師簽名：[簽名]醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章：[蓋章]填表日期：[年/月/日](以下由編碼人員填寫)根本死亡原因：[具體原因]ICD編碼：[具體編碼]死亡調(diào)查記錄死者生前病史及癥狀體癥：[詳細描述]以上情況屬實，被調(diào)查者簽字：[簽字]被調(diào)查者姓名：[具體姓名]與死者關(guān)系：[具體關(guān)系]聯(lián)系電話：[電話號碼]聯(lián)系地址或工作單位：[具體地址或單位名稱]死因推斷：[具體推斷內(nèi)容]調(diào)查者簽名：[簽名]調(diào)查日期：[年/月/日]居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書（第二聯(lián)公安部門保存）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]民族：[具體民族]國家或地區(qū)：[具體國家或地區(qū)]年齡：[具體年齡]身份證件類別：[具體類別]證件號碼：[具體號碼]常住地址：[詳細地址]出生日期：[年/月/日]死亡日期：[年/月/日]死亡地點：[具體地點]死亡原因：[具體原因]家屬姓名：[具體姓名]聯(lián)系電話：[電話號碼]家屬住址或單位：[具體地址或單位名稱]醫(yī)師簽名：[簽名]民警簽名：[簽名]醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章：[蓋章]派出所意見(蓋章)：[蓋章]日期：[年/月/日]注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機關(guān)辦理戶籍注銷手續(xù)；②無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及派出所蓋章無效。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書（第三聯(lián)死者家屬保存）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]民族：[具體民族]國家或地區(qū)：[具體國家或地區(qū)]年齡：[具體年齡]身份證件類別：[具體類別]證件號碼：[具體號碼]常住地址：[詳細地址]出生日期：[年/月/日]死亡日期：[年/月/日]死亡地點：[具體地點]死亡原因：[具體原因]家屬姓名：[具體姓名]聯(lián)系電話：[電話號碼]家屬住址或單位：[具體地址或單位名稱]醫(yī)師簽名：[簽名]民警簽名：[簽名]醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)蓋章：[蓋章]派出所意見(蓋章)：[蓋章]日期：[年/月/日]注：①死者家屬持此聯(lián)到公安機關(guān)簽章；②無醫(yī)師及民警簽字、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及派出所蓋章無效；③死于救治機構(gòu)以外的死亡原因系死后推斷。居民死亡殯葬證（第四聯(lián)殯葬管理部門保存）行政區(qū)劃代碼：□□□□□□編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]民族：[具體民族]國家或地區(qū)：[具體國家或地區(qū)]年齡：[具體年齡]身份證件類別：[具體類別]證件號碼：[具體號碼]常住地址：[詳細地址]出生日期：[年/月/日]死亡日期：[年/月/日]死亡地點：[具體地點]死亡原因：[具體原因]家屬姓名：[具體姓名]聯(lián)系電話：[電話號碼]家屬住址或單位：[具體地址或單位名稱]醫(yī)師簽名：[簽名]民警簽名：[簽名]醫(yī)療衛(wèi)