病歷書寫考試題目及答案

一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B2.現(xiàn)病史不包括以下哪項內(nèi)容？A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.個人史D.病情的發(fā)展與演變答案：C3.病歷中一般項目不包括：A.姓名B.職業(yè)C.過敏史D.婚姻狀況答案：C4.下列哪項不屬于病程記錄的內(nèi)容？A.會診意見B.手術(shù)記錄C.病情變化D.上級醫(yī)師查房記錄答案：B5.主訴的寫作要求，下列哪項不正確？A.指出疾病主要屬何系統(tǒng)B.指出疾病的急緩C.指出疾病并發(fā)癥的可能D.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確答案：C6.完整病歷的書寫時限為患者入院后：A.12小時B.24小時C.48小時D.72小時答案：B7.診斷疾病最基本最重要的手段是：A.詳細的問診B.全面體檢C.實驗室檢查D.以上都是答案：A8.病程記錄中，對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：C9.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后多長時間內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C10.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用何種方式修改？A.刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡B.用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨C.直接涂黑D.以上都不對答案：B二、多項選擇題（每題2分，共20分）1.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE2.以下屬于病歷內(nèi)容的有：A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護理記錄D.檢驗報告E.手術(shù)同意書答案：ABCDE3.現(xiàn)病史中需要記錄的內(nèi)容有：A.發(fā)病的誘因B.病情的發(fā)展與演變C.伴隨癥狀D.診治經(jīng)過E.病程中的一般情況答案：ABCDE4.首次病程記錄的內(nèi)容包括：A.病例特點B.擬診討論C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見E.會診意見答案：ABC5.下列哪些屬于病歷中的特殊記錄？A.會診記錄B.轉(zhuǎn)科記錄C.階段小結(jié)D.搶救記錄E.死亡記錄答案：ABCDE6.病歷書寫中，哪些情況需要簽署知情同意書？A.手術(shù)B.特殊檢查C.特殊治療D.輸血E.有創(chuàng)診療操作答案：ABCDE7.病程記錄中應(yīng)記錄的內(nèi)容有：A.病情變化B.重要醫(yī)囑的更改及理由C.新診斷的確定D.患者的心理狀態(tài)E.家屬的意見和要求答案：ABCDE8.下列關(guān)于病歷保存期限的說法正確的是：A.門診病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存期限自患者出院之日起不少于30年C.急診病歷保存期限自患者就診之日起不少于10年D.兒科病歷保存期限自患者就診之日起不少于20年E.以上都正確答案：AB9.病歷中的體格檢查應(yīng)遵循的原則有：A.全面系統(tǒng)B.重點突出C.順序合理D.手法規(guī)范E.結(jié)果準(zhǔn)確答案：ABCDE10.以下哪些屬于電子病歷的優(yōu)點？A.存儲方便B.檢索快捷C.共享性好D.提高書寫效率E.便于統(tǒng)計分析答案：ABCDE三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。（×）答案：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。2.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，不必經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（×）答案：實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后12小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（×）答案：應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記。4.主訴是患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征及持續(xù)時間。（√）5.病程記錄中可以不記錄患者的飲食、睡眠等一般情況。（×）答案：病程記錄應(yīng)記錄患者的飲食、睡眠等一般情況。6.上級醫(yī)師查房記錄，上級醫(yī)師不需要簽字。（×）答案：上級醫(yī)師查房記錄需上級醫(yī)師簽字。7.手術(shù)記錄必須由主刀醫(yī)師書寫。（√）8.病歷書寫中，診斷應(yīng)明確，盡量避免使用“待查”字樣。（×）答案：對于一時難以明確診斷的情況，可以使用“待查”字樣，并應(yīng)在“待查”下面列出臨床首先考慮的可能診斷。9.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（√）10.病歷首頁中的診斷應(yīng)與病程記錄、出院小結(jié)等中的診斷一致。（√）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫的重要性。答案：病歷是醫(yī)療活動的原始記錄，反映患者病情及診療過程。是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)保理賠的重要依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院管理水平與醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。2.現(xiàn)病史的書寫要點有哪些？答案：包括起病情況與患病時間，主要癥狀特點，病情發(fā)展與演變，伴隨癥狀，診治經(jīng)過，病程中的一般情況，如飲食、睡眠、二便等。3.簡述首次病程記錄的主要內(nèi)容。答案：病例特點，概括患者主要病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果；擬診討論，分析診斷依據(jù)與鑒別診斷；診療計劃，包括檢查項目、治療措施等。4.病歷書寫中對簽字有哪些要求？答案：病歷需由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實習(xí)、試用期人員書寫的病歷，需經(jīng)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。上級醫(yī)師查房記錄等需上級醫(yī)師簽字，各項知情同意書需醫(yī)患雙方簽字。五、討論題（每題5分，共20分）1.如何提高病歷書寫質(zhì)量？答案：加強醫(yī)務(wù)人員病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高重視程度；建立完善的病歷質(zhì)量監(jiān)控體系，定期檢查反饋；鼓勵醫(yī)務(wù)人員互相學(xué)習(xí)交流；利用信息化手段輔助病歷書寫，減少錯誤。2.談?wù)勲娮硬v在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)。答案：優(yōu)勢在于存儲、檢索方便，可共享，提高書寫效率等。挑戰(zhàn)有信息安全問題，如數(shù)據(jù)泄露、篡改；系統(tǒng)穩(wěn)定性；不同醫(yī)療機構(gòu)間電子病歷系統(tǒng)兼容性等。3.當(dāng)病歷書寫出現(xiàn)錯誤時，應(yīng)如何正確處理？答案：錯字用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時間、