控制性降壓ControlledHypotension

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科何荷番第一頁(yè)，共二十三頁(yè)?？刂菩越祲焊拍睿涸诼樽砗褪中g(shù)期間，有意識(shí)地降低患者的血壓，并能主動(dòng)調(diào)整降壓程度和持續(xù)時(shí)間，成為控制性降壓。

目的：改善手術(shù)條件有利于手術(shù)操作減少或控制輸血時(shí)間：≤30min第二頁(yè)，共二十三頁(yè)。一控制性降壓的理論根底一、理論根底1、理論依據(jù)：〔π×平均動(dòng)脈壓×血管內(nèi)徑4〕組織血液灌流量=〔8×血液粘度×血管長(zhǎng)度〕4、控制性降壓：動(dòng)脈壓↓，血管阻力↓，組織血液灌注不變休克：心排出量↓，周圍血管阻力↑，組織血液灌注缺乏第三頁(yè)，共二十三頁(yè)。二控制性降壓對(duì)重要臟器的影響

一、腦：1、對(duì)腦血管和CBF的影響〔1〕腦血管自身調(diào)節(jié)功能：平均動(dòng)脈壓〔MAP〕=50~150mmHg，CBF無明顯變化〔2〕MAP<50mmHg→自身調(diào)節(jié)功能消失→CBF隨BP↓而↓〔3〕高血壓患者的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損〔4〕腦灌注壓〔CPP〕=MAP-顱內(nèi)壓〔ICP〕腦血流量=腦灌注壓/腦血管阻力ICP↑者，在切開硬脊膜前不宜控制性降壓，否那么可致CBF↓↓↓，產(chǎn)生腦缺血。第四頁(yè)，共二十三頁(yè)。第五頁(yè)，共二十三頁(yè)。二、心：1、控制性降壓→CO↓→冠脈灌注↓2、冠狀動(dòng)脈自身調(diào)節(jié)能力：〔1〕冠狀血管阻力可根據(jù)代謝需要改變〔2〕周圍血管擴(kuò)張→心臟前后負(fù)荷↓→心肌耗氧↓〔3〕MAP>50mmHg，保證有效肺通氣3、冠心病病人使用控制性降壓應(yīng)極為慎重〔動(dòng)脈壓↓→反射性心動(dòng)過速→冠脈血流↓〕4、ECG：P波低電壓、ST段升高/降低、T波低平/雙向/倒置第六頁(yè)，共二十三頁(yè)。三、腎：1、腎血流自身調(diào)節(jié)功能：收縮壓80~180mmHg→腎血流量維持恒定2、MAP在75mmHg以上時(shí)→維持腎小球?yàn)V過率MAP↓至75mmHg→GFR↓→無尿，但血流灌注量仍能滿足腎代謝四、肝：1、肝血流自身調(diào)節(jié)能力有限，收縮壓低于60mmHg可能誘發(fā)肝損傷2、肝功根本正常如降壓得當(dāng)，不致引起顯著的肝缺血、缺氧和肝細(xì)胞損害五、胃腸道：血管自身調(diào)節(jié)能力差：嚴(yán)重低血壓→血管收縮→低灌流狀態(tài)六、眼：眼壓=眼內(nèi)血壓+房水壓力血壓↓→眼內(nèi)壓↓→視力模糊even失明第七頁(yè)，共二十三頁(yè)。三適應(yīng)證與禁忌證一、適應(yīng)證1、預(yù)計(jì)出血較多、止血困難的手術(shù),如巨大腦膜瘤、盆腔手術(shù)2、血管手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)血管畸形3、顯微外科手術(shù)、區(qū)域狹小而要求術(shù)野清晰的精細(xì)手術(shù)4、大量輸血有困難或有輸血禁忌證者；因宗教信仰而拒絕輸血者5、麻醉期間血壓、顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓過度升高，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果者第八頁(yè)，共二十三頁(yè)。二、禁忌證麻醉科醫(yī)師對(duì)控制性降壓技術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)缺乏→絕對(duì)禁忌證，以下情況應(yīng)禁用或慎用：〔1〕重要臟器實(shí)質(zhì)性病變：腦血管疾病、心功能不全、肝腎功能不全〔2〕血管病變者：嚴(yán)重高血壓，動(dòng)脈硬化，外周血管疾病，器官灌注不良〔3〕低血容量或嚴(yán)重貧血〔4〕顱內(nèi)壓增高患者，在手術(shù)開顱前禁忌降壓〔5〕對(duì)有明顯機(jī)體、器官、組織氧運(yùn)輸降低者，應(yīng)衡量利弊后酌情使用第九頁(yè)，共二十三頁(yè)。四控制性降壓的實(shí)施

控制性降壓的方法現(xiàn)趨于以快速、短效的血管活性藥〔硝普鈉、硝酸甘油〕作為首選，同時(shí)輔以吸人麻醉藥和〔或〕?受體阻滯藥的聯(lián)合用藥的方法；聯(lián)合用藥的優(yōu)點(diǎn)；不同情況不同的控制降壓方法第十頁(yè)，共二十三頁(yè)。(一〕常用的控制性降壓藥與方法1、吸入麻醉藥各種常用吸入麻醉藥用于加深麻醉〔通過擴(kuò)張外周血管和抑制心肌收縮力〕時(shí)均可引起不同程度的血壓下降。擴(kuò)張血管能力悠閑，多用于輔助降壓。高濃度吸入麻醉藥→心排出量↓→器官灌注缺乏2、靜脈麻醉藥降壓丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼第十一頁(yè)，共二十三頁(yè)。3、血管擴(kuò)張藥降壓：最常用〔1〕硝普鈉：首選機(jī)理：主要作用于小動(dòng)脈，直接作用于血管平滑肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影響心肌收縮力。作用：迅速短暫，易于調(diào)節(jié)方法：100~200ug/ml溶液0.5~8.0μg/kg/min注意：血壓反跳、氰化物中毒配置后的硝普鈉溶液及輸液管路需避光3小時(shí)未用完應(yīng)棄去重新配置不可用于腦動(dòng)脈瘤者第十二頁(yè)，共二十三頁(yè)?！?〕硝酸甘油：①機(jī)理：松弛容量血管平滑肌→擴(kuò)張V②作用：降低SBP，對(duì)DBP影響較?、鄯椒ǎ?.01%溶液、10μg/min開始④優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)張冠脈、改善心肌供血無反跳現(xiàn)象⑤注意：劑量過大→顱內(nèi)壓↑減少腎血流量第十三頁(yè)，共二十三頁(yè)。(3)腎上腺素能受體拮抗藥:1、酚妥拉明α腎上腺素能受體拮抗藥、較強(qiáng)的直接血管舒張作用主要用于：控制圍術(shù)期高血壓，特別適用于嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)探查及別離腫瘤時(shí)控制血壓2、烏拉地爾外周α受體及5-HT受體拮抗藥擴(kuò)血管且無交感活性，不影響顱內(nèi)壓、顱內(nèi)順應(yīng)性及腦血流3、艾司洛爾短效選擇性β1受體拮抗藥限于需要輕度降壓患者或并用其他降壓藥物者第十四頁(yè)，共二十三頁(yè)。(4)鈣通道阻滯藥擴(kuò)張周圍血管、冠狀動(dòng)脈及腦血管降壓同時(shí)不引起心動(dòng)過速多用于短時(shí)降壓患者

第十五頁(yè)，共二十三頁(yè)。(二〕控制性降壓的平安限度1、盡可能維持較高的血壓水平2、防止降壓過快→有一個(gè)調(diào)節(jié)適應(yīng)的過程3、平安界限：〔1〕收縮壓或者M(jìn)AP允許降至根底血壓的2/3〔2〕青年人收縮壓可降至60~70mmHg〔3〕老年人收縮壓≥80mmHg〔4〕MAP低于50mmHg是，持續(xù)時(shí)間不應(yīng)超過30分鐘〔5〕手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，每次降壓時(shí)間最長(zhǎng)不宜超過1.5h第十六頁(yè)，共二十三頁(yè)。〔三〕控制性降壓的監(jiān)測(cè)與管理1、監(jiān)測(cè)〔1〕血壓：有創(chuàng)或無創(chuàng)持續(xù)監(jiān)測(cè)〔2〕ECG：有無心肌缺血〔3〕SPO2、PETCO2〔4〕尿量：維持1ml/kg/h〔5〕定期進(jìn)行血?dú)夥治觯瑴y(cè)定Hb、Hct第十七頁(yè)，共二十三頁(yè)。2、降壓期間的管理〔1〕氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行，以便呼吸管理〔2〕降壓及升壓過程應(yīng)緩慢〔3〕利用體位調(diào)節(jié)血壓〔4〕降壓效果不明顯時(shí)應(yīng)及時(shí)更換降壓措施，或聯(lián)合應(yīng)用其他降壓藥物〔5〕及時(shí)補(bǔ)充血容量〔6〕盡量減少降壓幅度和縮短降壓時(shí)間〔7〕俯臥位時(shí)注意眼部保護(hù)3、降壓停止后的管理加強(qiáng)對(duì)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)第十八頁(yè)，共二十三頁(yè)。五并發(fā)癥1、腦栓塞、腦缺氧2、冠狀動(dòng)脈供血缺乏，心肌梗死、心力衰竭、心臟停搏3、急性腎損傷4、血管栓塞5、降壓后反跳性出血6、持續(xù)性低血壓7、嗜睡、蘇醒延遲或蘇醒后精神障礙8、呼吸功能障礙9、失明第十九頁(yè)，共二十三頁(yè)?！惨弧吃颍航祲骸嘧骸鳒p慢→血栓形成、血管栓塞↑〔二〕相關(guān)因素：1、適應(yīng)證掌握不嚴(yán)2、血壓過低、持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)3、技術(shù)管理失誤4、輸血輸液缺乏，造成血容量減少5、呼吸管理欠妥6、對(duì)患者術(shù)前潛在危險(xiǎn)性因素缺乏應(yīng)有的了解7、術(shù)后監(jiān)護(hù)