2023重癥患者早期運動

重癥患者往往病情較為嚴重，常伴有多器官（肺、腎、肝等）功能衰

竭或處于昏迷狀態(tài)，生活不能自理，完全臥床。

長期臥床的危害是全身性的，包括：

1.骨骼肌肉系統(tǒng)：

嚴重的肌肉萎縮、肌無力、關(guān)節(jié)僵直、關(guān)節(jié)攣縮和骨質(zhì)疏松；

2.呼吸系統(tǒng)：

肺活量、功能殘氣量、潮氣量、每分鐘通氣量及咳痰能力下降。

3.心血管系統(tǒng):

體位性低血壓、每搏輸出量減少、靜息心率增加、每分鐘輸出量減少、

血液凝固性增加等

4、內(nèi)分泌系統(tǒng)：

糖耐量變差，血清內(nèi)甲狀旁腺激素增加，雄激素分泌減少等。這些改

變均對預后不利。

運動治療的及早干預可減少并發(fā)癥，改善功能預后，提高生活自理能

力。但運動的安全保障必須基于全面的評估（旨在權(quán)衡利弊），以及

醫(yī)生、患者和家屬的全力支持和配合。

一.安全源于評定，評定重于泰山

重癥患者的康復評定包括多方面的內(nèi)容，具體見下表康復評定內(nèi)容。

編號項目內(nèi)容

1若出現(xiàn)以下情況，不推薦進行早期活動(紅色預警)

(1)心率小于40或大于130次/分;

(2)平均動脈壓(MAP)小于60或大于11OmmHg;

(3)血氧飽和度490%;

(4)FiO2>0.6;

(5)PEEP>10cmH2O;

(6)呼吸頻率大于40次/分；

(7)意識水平：RASS評分-4、-5、3、4;

(8)體溫238.5℃或436℃

(9)藥物使用情況：多巴胺210mcg/kg/min或去甲腎上腺素/腎

上腺素20.1mcg/kg/mino

2若出現(xiàn)以下情況，應慎重決定是否進行早期活動

(1)臨床觀察：意識水平下降、出汗、膚色不正常、疼痛以及疲勞；

(2)血紅蛋白小于7g/dL;

(3)血糖水平小于3.5mmol/L或大于20mmol/L;

(4)不穩(wěn)定性骨折；

(5)現(xiàn)有的管道導致活動的不安全；

(6)神經(jīng)系統(tǒng)不隱定，如白頁內(nèi)壓大于等于20cmH2Oo

二.把握治療原則，延續(xù)治療安全

1治療原則

盡早介入，保證安全的情況下，最大程度地優(yōu)化治療效果，治療內(nèi)容

和方法循序漸進，隨病情進行及時調(diào)整，爭取改善患者的心肺功能、

胃腸功能、四肢狀態(tài)及心理狀態(tài)，提高生活自理能力。

呼氣方法進行。腹式呼吸，要點是在吸氣時腹部隆起，讓膈肌盡量下

降；呼氣時腹部收縮，把肺內(nèi)的氣體盡量排出。呼氣與吸氣之間要均

勻連貫，呼吸頻率可較緩慢，但是不可憋氣。

(5)床上活動：

康復訓練一般從床上的肢體活動開始，并配合呼吸訓練。肢體活動一

般從遠端肢體的小關(guān)節(jié)開始，且從不抗重力的活動開始。強調(diào)活動時

呼吸自然、平穩(wěn)，沒有任何憋氣的現(xiàn)象。待運動訓練的安全性確立后，

可以逐步開始輕微的抗阻訓練?？棺栌柧毧梢圆捎媚髿馇?、皮球或拉

皮筋等方式，一般不需要專用器械。如果情況允許的話，洗臉、梳頭、

刷牙、穿衣等功能性活動可以早期進行。

(6)坐位訓練:

坐位是重癥患者康復重要的起始點，應該盡早開始。開始坐時可以有

依托，如把枕頭或被子放在背后，或?qū)⒋差^抬高。有依托坐位的能量

消耗與臥位相同，但是由于上身直立體位使回心血量減少，同時射血

阻力降低，因此心臟負荷低于臥位。在有依托坐位適應之后，患者可

以逐步過渡到無依托獨立坐位以及床邊坐位，或床邊椅坐位。

(7)站立/步行訓練:

步行訓練由床邊站立位過渡進行。首先應克服體位性低血壓，并且保

證患者的下肢功能及體能水平。站立位無不適后可開始床邊踏步練習，

再逐步進展到床邊步行訓練。此階段患者的活動范圍明顯增大，因此

需要加強監(jiān)護。要特別注意避免上肢高于心臟水平的活動，此類活動

的心臟負荷會有很大增加，常成為誘發(fā)意外的原因。

(8)促進胃腸道功能恢復：

盡早坐、站訓練是刺激胃腸功能恢復的良好方法，但是多數(shù)患者難以

完成，在早期可采用腹部干擾電刺激治療、盆底肌功能訓練及手法治

療改善胃腸道功能。

(9)心理康復與健康教育：

此階段心理治療和以重癥醫(yī)學常識為主的健康教育是常規(guī)內(nèi)容?；颊?/p>

進入ICU后往往有顯著的焦慮和恐懼感，護士和康復治療師必須對患

者進行醫(yī)學常識教育，必要時進行心理疏導。

(10)康復方案調(diào)整與監(jiān)護：

如果患者在訓練過程中無不良反應，運動或活動時心率增加＜10次

/min,次日訓練可以增加活動量。若運動中心率增加在20次/min左

右，則保持原先的活動量；而心率增加超過20次/min,或出現(xiàn)任何

不良反應，則應降低活動量，甚至暫時停止運動訓練。為了保證安全

性，新增加活動時最好在心電監(jiān)護持續(xù)監(jiān)護下開始。對于持續(xù)穩(wěn)定，

活動中一直無不良變化，監(jiān)護設備對康復過程有一定妨礙作用的患者，

重復性的活動可暫時暫停監(jiān)護。部分不適用心率進行運動強度評估的

患者（如房顫），可采用自我感覺用力評分表等工具進行評估。運動

訓練過程中時刻注意觀察患者的表情、語言反應及生命體征改變。

早期活動對重癥患者的效果，早在30多年前已被肯定，但截止目前仍

有大多數(shù)的重癥患者尚未接受此項治療。

其原因主要包括兩方面，一是重癥患者往往被標榜為〃太虛弱〃、〃難以

耐受體力活動〃，而造成臥床時間進一步延長，導致去適應性更加惡化；

二是多數(shù)醫(yī)務人員窘