2025年執(zhí)業(yè)醫(yī)師問(wèn)診技巧評(píng)分卷：臨床問(wèn)診技巧提升實(shí)戰(zhàn)手冊(cè)一、病史采集（20分）要求：請(qǐng)根據(jù)病史采集的步驟，對(duì)以下病例進(jìn)行問(wèn)診，包括現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史。1.現(xiàn)病史：（1）患者姓名、性別、年齡、職業(yè)。（2）主訴：患者就診時(shí)所感受的主要癥狀、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。（3）現(xiàn)病史：詳細(xì)描述患者發(fā)病以來(lái)的癥狀變化、伴隨癥狀、治療經(jīng)過(guò)及療效。2.既往史：（1）既往有無(wú)類似疾病史。（2）既往有無(wú)手術(shù)、外傷、輸血史。（3）既往有無(wú)藥物過(guò)敏史。3.個(gè)人史：（1）生活習(xí)慣：飲食習(xí)慣、睡眠質(zhì)量、煙酒嗜好等。（2）職業(yè)暴露：工作環(huán)境、工作強(qiáng)度、接觸有害物質(zhì)等。4.家族史：（1）家族成員中有無(wú)遺傳性疾病史。（2）家族成員中有無(wú)類似疾病史。二、體格檢查（30分）要求：請(qǐng)根據(jù)體格檢查的步驟，對(duì)以下病例進(jìn)行體檢，包括一般檢查、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等。1.一般檢查：（1）身高、體重、BMI。（2）皮膚、毛發(fā)、指甲。2.生命體征：（1）體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）意識(shí)狀態(tài)。3.神經(jīng)系統(tǒng)：（1）意識(shí)狀態(tài)。（2）腦膜刺激征。（3）肌力、肌張力、腱反射。（4）感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。4.呼吸系統(tǒng)：（1）呼吸頻率、深度。（2）呼吸音。（3）胸廓形態(tài)、呼吸運(yùn)動(dòng)。（4）肺部啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：（1）心率、心律。（2）心音、雜音。（3）血壓。6.消化系統(tǒng)：（1）腹部體征：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腸鳴音等。（2）肝臟、膽囊、脾臟、胰腺。（3）胃、十二指腸、大腸。7.泌尿系統(tǒng)：（1）尿量、顏色、氣味。（2）尿常規(guī)檢查。8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：（1）甲狀腺、腎上腺、性腺。（2）血糖、血脂、尿酸等指標(biāo)。9.骨骼肌肉系統(tǒng)：（1）關(guān)節(jié)形態(tài)、活動(dòng)度。（2）肌肉力量、肌張力。（3）神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能。四、臨床思維與診斷（40分）要求：根據(jù)病史采集和體格檢查的結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行臨床診斷，并簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)。1.確定主要診斷。2.列出可能的伴隨診斷。3.分析診斷依據(jù)，包括病史、體格檢查、輔助檢查等。五、輔助檢查與治療建議（30分）要求：針對(duì)患者的診斷，列出以下內(nèi)容：1.建議進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目。2.治療原則。3.治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。4.預(yù)后評(píng)估。六、醫(yī)患溝通與健康教育（20分）要求：請(qǐng)根據(jù)以下情景，進(jìn)行醫(yī)患溝通和健康教育。1.向患者解釋診斷結(jié)果，包括病因、病情、治療方案等。2.指導(dǎo)患者如何配合治療，包括生活方式的調(diào)整、藥物的使用等。3.提供患者及家屬的心理支持，包括焦慮、恐懼等情緒的疏導(dǎo)。4.評(píng)估患者的滿意度，并針對(duì)反饋進(jìn)行改進(jìn)。本次試卷答案如下：一、病史采集（20分）答案：1.現(xiàn)病史：（1）患者姓名：張三；性別：男；年齡：45歲；職業(yè)：工人。（2）主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重1周。（3）現(xiàn)病史：患者3個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，無(wú)痰，伴有少量白色泡沫痰，活動(dòng)后加重，休息后減輕。近1周來(lái)咳嗽加重，痰量增多，為黃色膿痰，伴有發(fā)熱、乏力等癥狀。未規(guī)律治療，自行服用抗生素效果不佳。2.既往史：（1）既往有無(wú)類似疾病史：無(wú)。（2）既往有無(wú)手術(shù)、外傷、輸血史：無(wú)。（3）既往有無(wú)藥物過(guò)敏史：無(wú)。3.個(gè)人史：（1）生活習(xí)慣：吸煙20年，每日約20支；飲食不規(guī)律，睡眠質(zhì)量一般。（2）職業(yè)暴露：無(wú)特殊暴露。4.家族史：（1）家族成員中有無(wú)遺傳性疾病史：無(wú)。（2）家族成員中有無(wú)類似疾病史：無(wú)。解析思路：病史采集要求詳細(xì)記錄患者的癥狀、病史、個(gè)人史、家族史等，以便為后續(xù)的診斷和治療提供依據(jù)。本題中，患者的主要癥狀為咳嗽、咳痰，結(jié)合病史和體格檢查，可初步考慮為慢性支氣管炎。二、體格檢查（30分）答案：1.一般檢查：（1）身高：170cm；體重：80kg；BMI：27.7。（2）皮膚、毛發(fā)、指甲：正常。2.生命體征：（1）體溫：37.5℃；脈搏：95次/分；呼吸：20次/分；血壓：120/80mmHg。（2）意識(shí)狀態(tài)：清楚。3.神經(jīng)系統(tǒng)：（1）意識(shí)狀態(tài)：清楚。（2）腦膜刺激征：陰性。（3）肌力、肌張力、腱反射：正常。（4）感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能：正常。4.呼吸系統(tǒng)：（1）呼吸頻率、深度：正常。（2）呼吸音：粗糙。（3）胸廓形態(tài)、呼吸運(yùn)動(dòng)：正常。（4）肺部啰音：散在濕啰音。5.循環(huán)系統(tǒng)：（1）心率、心律：正常。（2）心音、雜音：正常。（3）血壓：120/80mmHg。6.消化系統(tǒng)：（1）腹部體征：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腸鳴音等：正常。（2）肝臟、膽囊、脾臟、胰腺：正常。（3）胃、十二指腸、大腸：正常。7.泌尿系統(tǒng)：（1）尿量、顏色、氣味：正常。（2）尿常規(guī)檢查：正常。8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：（1）甲狀腺、腎上腺、性腺：正常。（2）血糖、血脂、尿酸等指標(biāo)：正常。9.骨骼肌肉系統(tǒng)：（1）關(guān)節(jié)形態(tài)、活動(dòng)度：正常。（2）肌肉力量、肌張力：正常。（3）神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能：正常。解析思路：體格檢查要求全面了解患者的身體狀況，包括一般檢查、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等。本題中，患者呼吸系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)粗糙呼吸音和散在濕啰音，提示可能存在肺部感染。四、臨床思維與診斷（40分）答案：1.確定主要診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。2.列出可能的伴隨診斷：肺部感染。3.分析診斷依據(jù)，包括病史、體格檢查、輔助檢查等：（1）病史：患者有吸煙史，反復(fù)咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重1周。（2）體格檢查：呼吸系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)粗糙呼吸音和散在濕啰音。（3）輔助檢查：暫無(wú)。解析思路：臨床思維與診斷要求根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行診斷。本題中，患者病史和體格檢查提示慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺部感染的可能性較大。五、輔助檢查與治療建議（30分）答案：1.建議進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目：胸部X光片、血常規(guī)、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.治療原則：抗感染、解痙平喘、改善通氣功能。3.治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等：（1）藥物治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素，聯(lián)合使用解痙平喘藥物。（2）手術(shù)治療：暫不考慮。（3）康復(fù)治療：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸操、咳嗽訓(xùn)練等。4.預(yù)后評(píng)估：患者預(yù)后良好，經(jīng)過(guò)積極治療，癥狀可得到緩解。解析思路：輔助檢查與治療建議要求根據(jù)患者的診斷，制定相應(yīng)的治療方案。本題中，患者診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，建議進(jìn)行胸部X光片、血常規(guī)、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)等檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果制定治療方案。六、醫(yī)患溝通與健康教育（20分）答案：1.向患者解釋診斷結(jié)果，包括病因、病情、治療方案等：（1）病因：長(zhǎng)期吸煙導(dǎo)致支氣管黏膜損傷，易感染。（2）病情：慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺部感染。（3）治療方案：抗感染、解痙平喘、改善通氣功能。2.指導(dǎo)患者如何配合治療，包括生活方式的調(diào)整、藥物的使用等：（1）戒煙、限酒。（2）注意保暖，避免感冒。（3）保持室內(nèi)空氣流通。（4）合理用藥，不要自行停藥或換藥。3.提供患者及家屬的心理支持，包括焦慮、恐懼等情緒的疏導(dǎo)：（1）耐心傾聽(tīng)患者及家屬的擔(dān)憂。（2）講解疾病知識(shí)，減輕焦慮、恐懼情緒。（3）鼓