上消化道出血診治南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安一院消化科戴偉杰第一頁，共二十九頁。第二頁，共二十九頁。簡介發(fā)生于Treitz韌帶以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指腸、膽道及胰管的出血。胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血也屬此范圍。上消化道大出血指數(shù)小時內(nèi)的出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，為臨床急癥。第三頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)嘔血與黑便為上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血上消化道短時間內(nèi)超過250ML出血。

是否為嘔血？誘因？病史？嘔血量？嘔吐物性質(zhì)？第四頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)黑便提示每日出血量達(dá)50-70ml以上。血液中的血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵，導(dǎo)致大便顏色變黑呈柏油樣。一般上消化道出血容易導(dǎo)致黑便，但下消化到出血如在腸道內(nèi)停留時間長也可致黑便。有黑便就有消化道出血？第五頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)黑便可以幫助我們判斷出血部位？出血是否停止？第六頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)障礙上消化道出血量大、出血速度快即可出現(xiàn)失血性休克，表現(xiàn)為頭昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、暈厥、皮膚蒼白濕冷等,老年人因器官儲藏功能低下，或原有慢性疾病，病癥更為嚴(yán)重，應(yīng)嚴(yán)密觀察。氮質(zhì)血癥血液蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物在腸道吸收：BUN〈40mg/dl，3-4日正常。周圍循環(huán)衰竭——腎小球濾過率降低嚴(yán)重持久休克—腎小管壞死—急性腎功能衰竭—透析治療第七頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)發(fā)熱中等量以上消化道出血，24h內(nèi)常出現(xiàn)低熱，持續(xù)3日至一周，機制不清。血象變化早期：HB、RBC、RBC容積可在正常范圍3-4hr后：出現(xiàn)貧血32hr：HB稀釋達(dá)最大程度WBC：出血后增高。止血后2-3天恢復(fù)正常第八頁，共二十九頁。常見病因消化性潰瘍(十二指腸和胃)33-51%食管和胃靜脈曲張23-33%Mallory-Weiss綜合征 3-10%胃或十二指腸糜爛 1-19%血管瘤 0-7%腫瘤 1-5%第九頁，共二十九頁。1.消化性潰瘍?yōu)樯舷莱鲅∫虻氖孜?，約50%左右，青壯年以十二指腸潰瘍居多，老年人以高位胃潰瘍多見。10-15%的PU患者，出血為首發(fā)病癥。常致休克。某些病人周圍循環(huán)改變明顯，但嘔血黑便量不多。出血原因：潰瘍邊緣或基底部血管受侵蝕。第十頁，共二十九頁。2.門脈高壓、食管胃底靜脈曲張約占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特點：起病急驟、兇險、出血量大，死亡率高誘發(fā)因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、頻繁嘔吐等損傷曲張靜脈;B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蝕曲張靜脈；C、合并的靜脈內(nèi)膜炎及血栓形成，造成肝外靜脈梗阻，進一步增高門脈壓力。門脈高壓合并食道-胃底靜脈曲張患者中，約1/3的出血是非曲張靜脈破裂，而為門脈高壓合并胃黏膜急性糜爛或消化性潰瘍所致第十一頁，共二十九頁。3.急性胃黏膜病變在各種應(yīng)急狀態(tài)下，胃或十二指腸、食管發(fā)生的急性胃黏膜糜爛或潰瘍稱之。在機體應(yīng)急后數(shù)小時發(fā)生胃黏膜損傷，逐步開展，約4~5日后，黏膜出現(xiàn)較廣泛而深的病變引起嘔血和黑便。第十二頁，共二十九頁。4、胃腫瘤常見腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表現(xiàn)為長期少量出血，其中約5~25%為大量出血。第十三頁，共二十九頁。5.胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱Dieulafoy病第十四頁，共二十九頁。6、其他：急性胃炎、食管-賁門黏膜撕裂癥〔Mallory-weiss綜合征〕食管疾患胃血管性疾病血管瘤動靜脈畸形胃黏膜下橫徑動脈破裂出血，發(fā)生率為消化道出血病因的0。28%，老年人多見。病勢兇險。膽道出血特征為嘔血黑便伴上腹部劇痛和黃疸胰腺疾病消化道鄰近器官的病變遺傳性疾病憩室病感染性疾病全身性疾病第十五頁，共二十九頁。診斷出血診斷確實立1、早期(識別)2、排除消化道以外的出血〔1〕排除來自呼吸道出血〔2〕排除口、鼻咽喉部出血〔3〕排除進食引起的黑便出血量估計1、大便隱血陽性：5-10ml/天，2、黑便：50-100ml/天3、胃內(nèi)積血量在250-300ml可嘔血循環(huán)衰竭程度與出血量:＞400ml可循環(huán)衰竭，＞30%休克4、總量=嘔血+黑便次數(shù)×每次量5、血紅蛋白下降數(shù)×血容量第十六頁，共二十九頁。出血是否停止的判斷嘔血與黑便次數(shù)周圍循環(huán)衰竭改善血象的改變尿量和BUN變化出血的病因診斷

上消化道出血胃鏡下消化道出血腸鏡小腸出血全腹部CT膠囊內(nèi)鏡腸系膜動脈造影小腸鏡診斷第十七頁，共二十九頁。治療一般急救措施：監(jiān)護、吸氧、觀察生命體征、止血藥物、積極補充血容量緊急輸血指標(biāo)：〔1〕患者改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降和心跳加快?！?〕收縮壓低于90mmHg〔或較根底壓下降25%〕?！?〕血紅蛋白低于7g/l或血細(xì)胞比容低于25%。第十八頁，共二十九頁。治療非靜脈曲張出血---消化性潰瘍出血最常見1、去甲腎上腺素：8%的去甲腎上腺素參加冰鹽水100ml中分次口服收縮小動脈，作用短暫。2、抑制胃酸分泌藥質(zhì)子泵抑制劑-奧美拉唑，40-80mg/日，靜注；蘭索拉唑H2受體阻斷劑：雷尼替丁300mg/D，法莫替丁40-80mg/Div。血小板止血作用當(dāng)PH＞6時才發(fā)揮作用3、血管加壓素10-20U，iv，繼以0.2-0.4u/min維持。生長抑素及其類似物：奧曲酞0。1mgQ8h第十九頁，共二十九頁。胃鏡治療：活動性出血或暴露血管：噴灑止血藥、去甲腎上腺素或凝血酶局部注射于出血灶中、周邊黏膜下注射1：10000腎上腺素或硬化劑、熱活檢鉗、APC止血、金屬鈦夾治療第二十頁，共二十九頁。治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血〔1〕藥物治療血管加壓素：0.2u/分-0.4u/分靜脈滴注，止血后0.1u/min副作用：腹痛、血壓升高、心率失常、心絞痛、心肌堵塞。生長抑素：奧曲肽首劑0。1mgiv，25-50ug/h靜脈維持思他寧：半減期短，首劑250ug，iv，繼以250ug/h維持減少內(nèi)臟血流量，降低門脈壓抑制許多胃腸激素的作用，可與硬化劑結(jié)合應(yīng)用。第二十一頁，共二十九頁?！?〕氣囊壓迫止血治療三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊((50~70mmHg)優(yōu)點:止血效果好缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施第二十二頁，共二十九頁。治療〔3〕硬化劑治療靜脈曲張出血時立即止血；在出血間歇期消除可見的曲張經(jīng)脈?！喂痰乩w維化食管壁黏膜下層組織常用藥物：1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉第二十三頁，共二十九頁。治療〔4〕結(jié)扎治療術(shù)目的：食管靜脈曲張破裂出血的止血適應(yīng)癥：未經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑治療的食道靜脈曲張第二十四頁，共二十九頁。外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量防止經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流術(shù)尤其適用于準(zhǔn)備肝移植的患者治療第二十五頁，共二十九頁。急性消化道出血急診內(nèi)鏡、明確出血灶、出血性質(zhì)靜脈曲張性出血〔食管、胃底〕非靜脈曲張性出血局限性出血〔FIaIb〕血管殘端(F-IIa)止血后，食管脈曲張立即進入S-EEE治療方案〔硬化或結(jié)扎〕胃底靜脈曲張進行栓