【實(shí)用】醫(yī)療制度及流程藥海無(wú)涯學(xué)無(wú)止境專注醫(yī)學(xué)領(lǐng)域病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強(qiáng)化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)將按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實(shí)際情況進(jìn)行落實(shí)。一、組織機(jī)構(gòu)建立院科二級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立病案質(zhì)量管理委員會(huì),在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院病案質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評(píng)價(jià)工作，各科室成立以科主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。二、教育培訓(xùn)制定并實(shí)施對(duì)全院職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃,對(duì)全院各級(jí)人員進(jìn)行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹(shù)立“質(zhì)量第一”的思想，強(qiáng)化全員質(zhì)量意識(shí)。做好培訓(xùn)記錄。三、建立重點(diǎn)部門(mén)及重要崗位監(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時(shí)間段進(jìn)行監(jiān)管。（一）事故高發(fā)重點(diǎn)科室：ICU、手術(shù)室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。（二）醫(yī)（三）關(guān)鍵環(huán)節(jié)：ICU病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接核對(duì)、手術(shù)按時(shí)開(kāi)臺(tái)、病理標(biāo)本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。（四）事故易發(fā)時(shí)間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。檢查內(nèi)容和時(shí)間：按照專業(yè)不同特點(diǎn)，定期和不定期檢查，嚴(yán)格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評(píng)價(jià)打分。運(yùn)用激勵(lì)和約束機(jī)制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點(diǎn)放在提升質(zhì)量管理的效果和改進(jìn)上。四、以病歷書(shū)寫(xiě)為著力點(diǎn)，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實(shí)病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實(shí)14項(xiàng)醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時(shí)也是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（一）每月對(duì)出院病歷，按每個(gè)醫(yī)療小組隨機(jī)抽取二份進(jìn)行質(zhì)量檢查、對(duì)死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、護(hù)理文書(shū)質(zhì)量、各種檢查申請(qǐng)單、檢驗(yàn)單、報(bào)告單的填寫(xiě)、合理用藥。按我院《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)懲制度》評(píng)分考核，與平衡記分卡指標(biāo)掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。（二）針對(duì)核心制度的落實(shí)，每月單項(xiàng)檢查一定數(shù)量的病歷。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和手術(shù)分級(jí)制度的執(zhí)行。（三）每月組織病案委員會(huì)對(duì)某一科室的全部病歷進(jìn)行逐份檢查，統(tǒng)計(jì)存在的共性問(wèn)題向科主任反饋，科主任拿出整改意見(jiàn)。（四）每月評(píng)出病歷書(shū)寫(xiě)優(yōu)秀個(gè)人，影印件網(wǎng)上公布、獎(jiǎng)勵(lì)。年終組織評(píng)選年度優(yōu)秀病歷書(shū)寫(xiě)個(gè)人獎(jiǎng)、集體獎(jiǎng)及管理優(yōu)秀獎(jiǎng)五、促進(jìn)病種管理“三合理”指導(dǎo)臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標(biāo)開(kāi)展單病種費(fèi)用控制、臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。六、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)不良事件報(bào)告制度及處理流程目前我院已建立的不良事件報(bào)告制度有：藥品/器械不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件、實(shí)驗(yàn)室的危機(jī)值報(bào)告制度。但報(bào)告的范圍、時(shí)限、級(jí)別不清晰、處理流程及責(zé)任不明確。為更好的落實(shí)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2009年患者安全目標(biāo)》，督促醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、物流中心、臨床實(shí)驗(yàn)中心建立健全不良事件報(bào)告制度及處理流程。并對(duì)制度的落實(shí)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)查看上報(bào)項(xiàng)目及例數(shù)和問(wèn)題解決的結(jié)果。把質(zhì)量控制工作放在預(yù)防為主上。七、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。在推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，指導(dǎo)科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。使服務(wù)效率提高、責(zé)任落實(shí)、病人就醫(yī)更加方便、安全。八、設(shè)定醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量監(jiān)控檢查分別從工作效率指標(biāo)、醫(yī)療指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、管理指標(biāo)中設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺(tái)次、單病種管理指標(biāo)、人均醫(yī)療費(fèi)用（門(mén)診、病房）、醫(yī)院費(fèi)用率等，隨時(shí)監(jiān)控指標(biāo)的變化，對(duì)變化做出評(píng)價(jià)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。12、護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)1：護(hù)理理組織①嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。③護(hù)理管理部門(mén)實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。④護(hù)理管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。改進(jìn)措施：在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時(shí)督促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對(duì)制度、差錯(cuò)事故報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：護(hù)理人力資源管理：①有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。②對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。③對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士與床位比達(dá)到2.5－3：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50％。④有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。⑤制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃?？己朔椒ǎ翰殚單募百Y料，了解護(hù)理人力資源管理情況。改進(jìn)措施：修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度，以確保等級(jí)護(hù)理要求和患者安全的需要。力爭(zhēng)使病房護(hù)理人員與床位比至少達(dá)0.4:1,重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士與床位比至少達(dá)2.5-3:1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員50%。臨床科室實(shí)行彈性排班制，逐步達(dá)到科學(xué)合理使用人力資源的目標(biāo)。制定各護(hù)理工作崗位任務(wù)和目標(biāo)，逐步實(shí)行護(hù)理人員分層次使用。護(hù)理部制定護(hù)理人員分層次培養(yǎng)計(jì)劃，每月堅(jiān)持護(hù)理講座1次，堅(jiān)持每月進(jìn)行1項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作重點(diǎn)輔導(dǎo)和考試，促進(jìn)護(hù)理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)擬定專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格落實(shí)到位。加強(qiáng)年輕護(hù)士的

“三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練計(jì)劃，每月進(jìn)行理論和技能考試。做好聘用護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵(lì)護(hù)理人員院內(nèi)進(jìn)修。檢查標(biāo)準(zhǔn)3：護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。考核方法：查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查。改進(jìn)措施：在以完善各項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、安全管理制度、壓瘡上報(bào)制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報(bào)制度，學(xué)習(xí)掌握常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的作用，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，并做到及時(shí)反饋，要克服敷衍了事的工作作風(fēng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高?？剖易龅饺沼谐椴?，周有檢查，月有分析和總結(jié)，及時(shí)糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯(cuò)隱患。護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，抓好安全管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨(dú)”精神，嚴(yán)格監(jiān)督約束機(jī)制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時(shí)督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室和危重病人的巡查，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動(dòng)態(tài)和工作中遇到的困難，及時(shí)疏導(dǎo)、及時(shí)協(xié)助解決，指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長(zhǎng)做好臨床護(hù)理工作，確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高。護(hù)理工作實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日巡查和督導(dǎo)檢查。護(hù)理部每季實(shí)行護(hù)理工作大檢查1次。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：臨床護(hù)理管理：①體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。②基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；危重患者護(hù)理合格率≥90%。③護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。④對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。⑤提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。⑥各項(xiàng)特殊檢查護(hù)理措施到位。⑦密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。改進(jìn)措施：加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查前后指導(dǎo)等健康教育工作，實(shí)現(xiàn)以社會(huì)醫(yī)學(xué)、生態(tài)環(huán)境醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的健康管理。護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握?？浦R(shí)、康復(fù)知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)。各科室要開(kāi)通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求，確保我院住院病人健康教育工作扎實(shí)有效開(kāi)展。檢查標(biāo)準(zhǔn)5：危重癥患者護(hù)理管理：①對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。②護(hù)理管理部門(mén)對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門(mén)進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。③保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。④保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。⑤保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。⑥建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。改進(jìn)措施：加強(qiáng)危重病人的管理，制定危重病人上報(bào)制度并實(shí)施，護(hù)理人員掌握危重病人護(hù)理常規(guī)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)危重病人的督導(dǎo)，對(duì)重點(diǎn)科室如ICU、心胸外、手術(shù)室、神經(jīng)外、神經(jīng)內(nèi)、呼吸科等危重病人較多的科室進(jìn)行定期和不定期巡視。對(duì)特殊病例組織相關(guān)人員進(jìn)行危重病例討論。臨床科室加強(qiáng)急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達(dá)100%。檢查標(biāo)準(zhǔn)6：護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度：有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。檢查方法：查閱資料。改進(jìn)措施：采取措施鼓勵(lì)科室主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，加強(qiáng)各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報(bào)制度的落實(shí)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)上報(bào)病例的跟蹤觀察，定期進(jìn)行護(hù)理不良事件討論會(huì)，查找發(fā)生時(shí)間的原因，制定整改措施，