脾胃腸病證第5節(jié)泄瀉重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院臨床教研室2003.11概述定義：泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為特征的病證。古將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急下者稱為瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。

西醫(yī)學(xué)中急慢性腸炎、腸吸收功能紊亂、胃腸型感冒、食物中毒、過敏性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等以泄瀉為主要表現(xiàn)者，可參照本篇辨證論治。

泄瀉以大便清稀為臨床特征，或大便次數(shù)增多，糞質(zhì)清?。换虮愦尾欢?，但糞質(zhì)清稀，甚如水狀；或大便稀薄，完谷不化。常兼有脘腹不適，食少納呆，小便不利等癥狀，多由外感寒熱濕邪、內(nèi)傷飲食情志、臟腑失調(diào)等形成脾虛濕盛而致瀉。暴瀉多起病急，變化快，瀉下急迫，瀉下量多，多為外邪所致；久瀉則起病緩，變化慢，瀉下勢緩，瀉出量少，常有反復(fù)發(fā)作的趨勢，常因飲食、情志、勞倦而誘發(fā)，多為臟腑功能失調(diào)而成。證候特征脾虛濕浸病因病機(jī)1．感受外邪外感濕邪，或汗出入水，或坐臥濕地，則寒濕內(nèi)侵，困遏脾陽，脾失健運，或感受暑濕、濕熱之邪，壅遏脾胃，下迫大腸，均可使脾胃升降功能失常，小腸泌別失司，大腸傳導(dǎo)功能紊亂，以致清濁不分，相雜而下，并入大腸而發(fā)為本病。2．飲食因素

進(jìn)食腐爛、變質(zhì)、污染的食物，使脾胃受傷，或貪吃過量，食滯不化，宿食內(nèi)停，損傷脾氣，或恣食膏粱肥甘厚味，飲酒無度及嗜食辛辣香燥之物，致濕熱蘊(yùn)積于脾胃、腸道，或恣啖生冷瓜果等食品，寒食交阻，寒氣客于胃腸，以上因素均可使脾運失職，升降失調(diào)，腸道泌別、傳導(dǎo)失司，清濁不分，混雜而下，形成本病。

3．情志因素肝為剛臟，性喜沖和條達(dá)，若憂郁忿怒，精神焦慮緊張，易致肝氣郁結(jié)，木郁不達(dá)，橫逆乘脾犯胃；或思慮過度，脾氣受傷，土虛木賊，均可使氣機(jī)升降失調(diào)，腸道功能失常，清濁不分，相雜而下，形成本病。

4．臟腑虛衰調(diào)攝失宜，或久病之后，或年老體弱，均可導(dǎo)致脾胃虛弱，脾失升運，或腎陽不足，命門火衰，脾失溫煦，水谷不能腐熟，運化失常，致水反為濕，谷反為滯，濕滯內(nèi)停，阻礙氣機(jī)，升降失調(diào)，清濁不分，混雜而下走大腸遂成本病。二、病機(jī)1．發(fā)病外邪致病和飲食因素引起的泄瀉多起病急，呈急性發(fā)病，而情志因素和臟腑虛衰引起的泄瀉多起病緩，呈慢性發(fā)病。2．病位在脾胃、與大小腸，與肝、腎關(guān)系密切。3．病性急性泄瀉為實證，包括寒濕、濕熱、食滯；慢性泄瀉屬本虛標(biāo)實證及虛證，脾胃不足、命門火衰為本虛，濕邪為患是標(biāo)，并夾它邪。4．病勢急性期屬實證，以濕邪為主，久不愈由急轉(zhuǎn)慢，慢性期屬虛實夾雜及虛證，以脾胃虛弱、命門火衰為主，兼夾濕邪及其它邪。5．病機(jī)轉(zhuǎn)化

泄瀉的病機(jī)轉(zhuǎn)化，決定于脾胃功能的強(qiáng)盛與否和濕邪的程度。急性泄瀉屬實，慢性泄瀉屬虛或虛實夾雜。虛實之間常因脾虛與否及濕盛程度而轉(zhuǎn)化，如急性泄瀉失治或停藥過早，病未根治，可使病情遷延，或反復(fù)發(fā)作，病機(jī)由實轉(zhuǎn)虛，形成慢性泄瀉，久瀉脾虛，則易感濕邪，或被飲食所傷，而呈急性發(fā)作，表現(xiàn)為虛中夾實。

診斷1．以大便稀薄或如水樣，次數(shù)增多為主癥，可伴腹脹、腹痛等癥狀。本病一年四季均可發(fā)生，多見于夏秋之季。2．急性泄瀉起病突然，病程短，可伴有惡寒、發(fā)熱等癥狀。慢性泄瀉起病緩慢，病程長，反復(fù)發(fā)作，時輕時重。3．飲食不當(dāng)、受寒涼或情緒變化可誘發(fā)。4．便常規(guī)、便培養(yǎng)、纖維腸鏡檢查、x線腹平片、腸道鋇劑檢查有助確診。

辨證論治一、辨證要點1．辨急性泄瀉與慢性泄瀉病因病機(jī)發(fā)病病程主癥兼證治則暴瀉外感邪氣、情志失調(diào)飲食所傷形成脾虛濕勝急較短瀉下急迫、瀉下量多，氣味臭穢脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減重用化濕佐以分利久瀉久病體虛素體脾胃虛弱或腎虛臟腑功能失調(diào)緩較長瀉下勢緩，瀉出量少，遷延不愈腹痛不甚，腹痛喜按，小便利健脾止瀉聯(lián)系：暴瀉失治、誤治遷延日久脾虛久瀉2．辨寒熱虛實

糞質(zhì)清稀如水樣，完谷不化，腹痛畏寒，喜溫者為寒。糞便色黃褐而臭穢，肛門灼熱，瀉下急迫，小便短赤，口渴喜冷飲者為熱。病勢急，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者為實。病勢緩，病程長，腹痛不甚喜按，神疲肢冷，小便利，不渴者為虛。3．辨瀉下之物

大便清稀，或如水樣，氣味腥穢者，多屬寒濕之證；大便稀溏，其色黃褐，氣味臭穢，多為濕熱之證；大便溏垢，臭如敗卵，完谷不化，多為傷食之證。

治療原則

以健脾祛濕為基本治療原則。急性泄瀉治宜健脾、燥濕、化濕、消導(dǎo)、分利諸法；慢性泄瀉治宜溫補(bǔ)、升提；久泄不止者，宜固澀。治療時須注意，急性泄瀉不可驟用補(bǔ)澀，以免閉邪留寇；慢性泄瀉不可妄投分利，以免耗劫陰液；清熱不可過用苦寒，以免損傷脾陽；補(bǔ)虛不可純用甘溫，甘能生濕滿中，久瀉傷陰，切忌妄投膩補(bǔ)之品，恐阻遏脾陽。應(yīng)急措施暴瀉不止，耗傷氣陰，成為危候，此時當(dāng)急救為先，綜合處理。1．對出現(xiàn)津傷氣脫病人，先灸關(guān)元、氣海、天樞、足三里、神闕數(shù)十壯；并同時靜點生脈注射液。2．對脫水及電解質(zhì)紊亂者，用5％葡萄糖鹽水1000ml加入15％氯化鉀l0ml作靜點，1日液體滴入量不少于3000ml。3．厥脫者，先靜脈推注參附注射液和生脈注射液，待血壓回升并穩(wěn)定后，改為靜點。

分證論治寒濕泄瀉癥狀：泄瀉清稀，甚如水樣，腹痛腸鳴，脘悶食少，苔白膩，脈濡緩。若兼外感風(fēng)寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體酸痛，苔薄白，脈浮。證候分析寒濕困脾，脾失健運，中陽不振，氣機(jī)升降失調(diào)，腸道功能失職，使飲食物清濁不分，混雜而下，故大便清稀或如水樣；寒濕內(nèi)盛，腸道氣機(jī)受阻，且寒主收引，故腹痛腸鳴；脾陽被遏則畏寒，健運失職則食少，若風(fēng)寒濕束于肌表，營衛(wèi)被遏，則頭痛惡寒，肢體疼痛；舌苔、脈象均為寒濕之征。

治法：芳香化濕，解表散寒。方藥：藿香正氣散。加減

有發(fā)熱惡寒表證者，加防風(fēng)、荊芥；便如瀉水、次數(shù)多、小便不利者，加薏苡仁、車前子、砂仁；畏寒明顯者，加草豆蔻、吳茱萸、砂仁。

臨證參考

本證切勿妄投收澀、補(bǔ)益之劑。若以水瀉為主者，改用胃苓湯。

濕熱泄瀉癥狀：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。證候分析濕熱侵淫，傷及胃腸，阻滯氣機(jī)，傳化失常，濕熱下注，故腹痛即瀉，瀉下急迫；熱在腸中，故糞色黃褐而臭穢，肛門灼熱；邪熱下迫，則小便短赤；濕熱蘊(yùn)蒸，可見發(fā)熱；舌苔脈象均是濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。治法：清熱利濕。方藥：葛根黃芩黃連湯。加減

惡心嘔吐者，加半夏、枳殼、竹茹以和胃降逆；熱偏盛者，伴身熱口苦，加馬齒莧、秦皮、白頭翁、黃柏、連翹以清熱解毒燥濕；濕偏盛者，加厚樸、蒼術(shù)、茯苓、滑石、薏苡仁、車前子；病發(fā)于炎暑盛夏之時，夾暑濕者，加藿香、香薷、佩蘭、荷葉、青蒿、扁豆等清暑化濕之品。臨證參考

本證禁投固澀止瀉之劑，恐變生它證，難于治療，對濕熱較重且體實者可通因通用，但宜中病即止。傷食泄瀉

癥狀：腹痛腸鳴，瀉下糞便，臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食，苔垢濁或厚膩，脈滑。證候分析食滯胃腸，導(dǎo)致脾胃運化失常，傳化失司，氣機(jī)阻滯，水谷停為濕滯，形成泄瀉。食滯于胃腸，故腹?jié)M脹痛；食物不化而腐敗，故瀉下糞便臭如敗卵，伴不消化食物；內(nèi)有積滯，則瀉后痛減；脾胃不和，納少化遲故納呆，噯腐吞酸；舌苔、脈象均為宿食停滯之征。治法：消食導(dǎo)滯。方藥：保和丸。加減

有嘔吐者，加半夏、白蔻仁以和胃降逆化濁；惡寒發(fā)熱者，加蘇葉、藿梗以解表暢中；傷酒食者，加葛花、枳具子。

臨證參考

本證因食積引起，故需通因通用，因勢利導(dǎo)，以推蕩積滯，使邪去正安。脾虛泄瀉癥狀：大便時溏時瀉，遷延反復(fù)，完谷不化，飲食減少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠，舌淡苔白，脈細(xì)弱。證候分析脾氣虧虛則不能升發(fā)，水谷不化，清陽下陷，升降失調(diào)，清濁混雜而下故大便溏薄，夾有不消化食物；脾氣虛弱，而油膩食品更不易消化，故稍進(jìn)油膩則便次增多，脾氣虛則神疲乏力；氣虛運化失司，則納差食少，食后不舒；舌苔、脈象均為脾氣虧虛之征。治法：健脾益氣。方藥：參苓白術(shù)散。臨證參考

本證以脾氣虛為主，多夾濕邪，可在方中加入利濕之品如茵陳、蒼術(shù)等；同時中焦脾胃虛弱，易致飲食停滯，故可加入一些導(dǎo)滯消食之品；

久而不愈者，病必入絡(luò)有血瘀，故可加入活血化瘀之品，如郁金、丹參、赤芍、紅花、生蒲黃、乳香、沒藥等品。腎虛泄瀉癥狀：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，下完谷，瀉后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟，舌淡苔白，脈沉細(xì)。證候分析腎陽不足，命門火衰，不能溫煦脾土，致脾運失司，清晨陽氣未振，陰寒較盛，故見晨起腹痛腸鳴泄瀉；命門火衰，不能助脾腐熟水谷，故大便夾有不消化食物：腎陽虧虛，致脾陽不足，故臍腹冷痛，喜暖；陽虛則外寒，故形寒肢冷；舌、脈均為腎陽虧虛之征。治法：溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉。方藥：四神丸。四神丸藥用補(bǔ)骨脂、五味子、肉豆蔻、吳茱萸、生姜、紅棗。方中補(bǔ)骨脂辛苦大溫，補(bǔ)腎壯陽，暖丹田，固下元，為君藥；五味子酸溫補(bǔ)腎，斂精強(qiáng)陰能收腎中耗散之氣，且能助脾陽，為臣藥；肉豆蔻辛溫調(diào)中，固脾澀腸兼行氣，為佐藥；吳茱萸辛熱溫中止痛，理氣開郁兼調(diào)肝，性既善上，鼓舞胃氣上騰，又善暖下焦，溫肝腎，為使藥。更以姜、棗為引，辛甘合化為陽，益脾調(diào)中。轉(zhuǎn)歸泄瀉的轉(zhuǎn)歸取決于邪氣的強(qiáng)弱及患者體質(zhì)的盛衰。急性泄瀉，經(jīng)正確治療，絕大多數(shù)在幾日內(nèi)痊愈，有少數(shù)病人，暴泄不止，損氣傷津耗陰液，造成痙、厥、閉、脫等危癥，特別是伴有高熱、嘔吐，熱毒甚者尤然。邪氣盛、正氣衰的急性泄瀉多重，且易發(fā)生變證。急性泄瀉因失治或誤治，可遷延日久，由實轉(zhuǎn)虛，轉(zhuǎn)為慢性泄瀉，日久脾病及腎，腎病可使脾愈虛，以致脾腎同病，錯綜復(fù)雜。調(diào)攝(一)急性泄瀉1．勿暴飲暴食或過食生冷或油膩食品，食物宜新鮮，注意食具消毒。2．多選用健脾補(bǔ)益之品，如豆制品、瘦豬肉、牛羊肉、鯽魚、雞蛋、牛乳等，蔬菜如扁豆、南瓜、番茄等，常服龍眼、大棗。3．適當(dāng)鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。(二)慢性泄瀉1．注意個人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生，飯前便后要洗手，勿暴飲暴食，過食生冷或油膩食品。2．注意季節(jié)變化，避免腹部受寒，陽虛者更需注意。3．調(diào)節(jié)情緒，保持愉快，避免精神刺激。4．脾胃素虛者，生活起居有常，注意勞逸結(jié)合，避免過勞。日常飲食定時定量，注意調(diào)養(yǎng)，多食健脾和胃利濕之品，如赤小豆、紅棗、栗子、薏苡仁粥等。5．根據(jù)自己的體質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉如太極拳、保健功、廣播體操、慢跑等，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高抗病能力，以利于疾病早日恢復(fù).

吳仰山，泰和典當(dāng)之伙也。一日清晨，該典使人邀余，至則該典經(jīng)理張少云，談仰山昨夜大便，瀉至四十遍，今天明至此，又十四遍矣，曾服小方二，皆不中病。少云喜談方藥，講究醫(yī)書，又常施藥，鄰近有病，必研究病原，考察方論，今同事仰山有病，更為注意。余切其脈，洪數(shù)而右寸甚急，身熱而自覺畏寒，舌絳無苔，渴飲不徹。余乃謂少云曰：“仰山之病，是火瀉也，望勿疑余方之怪?！鄙僭圃疲骸熬鶎⒂萌S乎，即請開方?！贬t(yī)案選講余書麻黃、葛根、石膏、連翹、車前、牡蠣、桑皮、麥冬、白芍、甘草，麻六分，葛三錢，膏一兩，六劑一帖。少云持方，踟躕曰：“水瀉服此，其理安在?”余曰：“肺熱移于大腸，則洞泄，方雖新奇，諒無不效?！鄙僭泼銖闹Ｃ魅諒?fù)邀余診，至則見仰山在啜粥。余問昨夜瀉幾遍?仰山云：“服藥后瀉止，于昨夜安眠一覺，及醒，天已明矣，但腹甚饑，此已第二餐?！表曋僭浦粒冎磷蛉罩?，出于何書?余曰：“是《內(nèi)經(jīng)》也。”少云云；“《內(nèi)經(jīng)》圣有是方?”