發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)后的對(duì)策1、臨床復(fù)診2、直接導(dǎo)致針對(duì)結(jié)節(jié)的其他臨床侵襲性或非侵襲性的檢查第一頁(yè)，共48頁(yè)。臨床處置的后果1、患者的憂慮2、醫(yī)保承擔(dān)的加重北美外科學(xué)會(huì)記錄，一種肺結(jié)節(jié)所導(dǎo)致的最終人均費(fèi)用為2美元第二頁(yè)，共48頁(yè)。定義指CT偶爾發(fā)現(xiàn)的圓形或不規(guī)則形不透光物質(zhì)，直徑在3cm如下，且周圍被肺組織完全包繞。它可以是固態(tài)、部分固態(tài)或非固態(tài)（磨玻璃結(jié)節(jié)）而這些結(jié)節(jié)中，診斷的難點(diǎn)往往實(shí)質(zhì)至今在1cm如下病灶。第三頁(yè)，共48頁(yè)。流行病學(xué)調(diào)查肺部非鈣化性結(jié)節(jié)展現(xiàn)出三個(gè)重要特性1、8－51％的CT胸部檢查病人中可以發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)2、這些結(jié)節(jié)常常多發(fā)3、結(jié)節(jié)的直徑常常不不不不小于1cm并且，近期研究發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的檢出與患者與否吸煙無(wú)明顯有關(guān)性第四頁(yè)，共48頁(yè)。由于本項(xiàng)研究所采用的檢查技術(shù)的限制（掃描層厚限制），1.25－5mm結(jié)節(jié)的檢出率被低估了。伴隨MDCT的出現(xiàn)，掃描野在三個(gè)軸的檢出率抵達(dá)0.5－0.7mm，也許導(dǎo)致檢出率提高第五頁(yè)，共48頁(yè)。將北美洲的篩查成果與歐洲、日本等國(guó)的成果進(jìn)行比對(duì)發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)節(jié)的發(fā)生率并無(wú)明顯的地區(qū)差異。原因：1、在某些諸如肺結(jié)核等流行病高發(fā)區(qū)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)展現(xiàn)出良性鈣化的特性2、該項(xiàng)檢查大多在人口匯集的大都市展開，從而淡化了遺傳及地理原因的影響第六頁(yè)，共48頁(yè)。良性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特性致密、均勻的鈣化是良性結(jié)節(jié)可靠的特性。原則：1、鈣化值應(yīng)不不不小于164HU。2、或與肋骨比較。（至今不不不不小于5mm的結(jié)節(jié)只要密度均勻，且高于肋骨）第七頁(yè)，共48頁(yè)。缺陷從CT值來(lái)定義良性結(jié)節(jié)的局限性之處。增強(qiáng)后，陽(yáng)性造影劑也許使某些結(jié)節(jié)密度增高，從而導(dǎo)致假陽(yáng)性。因此運(yùn)用CT值定義鈣化必須在非增強(qiáng)狀態(tài)下進(jìn)行。第八頁(yè)，共48頁(yè)。良性結(jié)節(jié)特性均勻一致的鈣化以外特性1、層狀鈣化2、中央型鈣化3、爆米把戲鈣化1、2常見于感染性結(jié)節(jié)病變，3使錯(cuò)構(gòu)瘤的經(jīng)典變化。第九頁(yè)，共48頁(yè)。錯(cuò)構(gòu)瘤特性性診斷原則：爆米花鈣化；脂肪密度（CT值－44－－120HU）；直徑不不不不小于2.5cm，且形態(tài)規(guī)則。第十頁(yè)，共48頁(yè)。中心性鈣化，高度提醒先前感染性病變，尤其是組織胞漿菌病，提醒良性病變第十一頁(yè)，共48頁(yè)。鈣化不總是提醒良性病變小斑點(diǎn)狀鈣化可見于良性或惡性結(jié)節(jié)（惡性結(jié)節(jié)比例超過(guò)15％）其病理基礎(chǔ)也許是腫瘤組織的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，或是腫瘤周圍的疤痕或肉芽腫組織的鈣化第十二頁(yè)，共48頁(yè)。無(wú)鈣化結(jié)節(jié)定性指標(biāo)：

1、發(fā)生部位

2、形態(tài)

3、結(jié)節(jié)相對(duì)分布

第十三頁(yè)，共48頁(yè)。通過(guò)對(duì)照病理提醒的良惡性結(jié)節(jié)的CT特性顯示：多邊形結(jié)節(jié)的良性也許性更大（24％）原因：也許源自局部液化、不張或者局部纖維化引起第十四頁(yè)，共48頁(yè)。A、胸膜下多邊形結(jié)節(jié)，B、3個(gè)月后復(fù)查顯示結(jié)節(jié)模糊、消失，據(jù)此推測(cè)該結(jié)節(jié)也許源自感染第十五頁(yè)，共48頁(yè)。同樣的研究顯示結(jié)節(jié)的3D形態(tài)特性在一定程度上反應(yīng)結(jié)節(jié)的良惡性3D顯示結(jié)節(jié)最大橫徑/最大垂直徑不不不小于1.78者，良性也許性更大。如圓形結(jié)節(jié)較長(zhǎng)條形結(jié)節(jié)更易定性為惡性。第十六頁(yè)，共48頁(yè)。胸膜下3mm管狀結(jié)節(jié)，a、軸位，b、冠狀位重建，c、矢狀位重建第十七頁(yè)，共48頁(yè)。綜合以上兩特性：肺內(nèi)多邊形結(jié)節(jié)，且3D比例不不不小于1.78被診斷為肺良性結(jié)節(jié)的敏感性為61％，特性性為100％。其他良性特性：串狀分布的結(jié)節(jié)，間距不不不不小于10mm，能提醒良性診斷（感染性）第十八頁(yè)，共48頁(yè)。第十九頁(yè)，共48頁(yè)。肺內(nèi)淋巴結(jié)（IPLNs）肺內(nèi)淋巴結(jié)逐漸被認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)。特性性CT變化：1、3－6mm大小，有時(shí)可達(dá)12mm，呈咖啡豆?fàn)?、分布于胸膜下15mm以內(nèi)3、單發(fā)或串狀分布4、線樣陰影連接于胸膜（增厚的小葉間隔）5、非常小的結(jié)節(jié)（3－5mm）呈多邊形（位于小葉間隔間）6、常發(fā)生于肺內(nèi)位置較低處（與肺內(nèi)淋巴回流分布有關(guān)）第二十頁(yè)，共48頁(yè)。第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。肺內(nèi)6mm淋巴結(jié)，a、周圍，b、矢狀位。

結(jié)節(jié)呈多邊形，且有線樣陰影連接于胸膜第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特性在一項(xiàng)對(duì)肺癌結(jié)節(jié)回憶性研究中發(fā)現(xiàn)，毛刺和分葉癥象出現(xiàn)的頻率為33％－100％不等，同步，有50％邊緣規(guī)則、光整的結(jié)節(jié)為惡性。磨玻璃現(xiàn)象的出現(xiàn)被認(rèn)為增長(zhǎng)惡性結(jié)節(jié)診斷的也許性。第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)，在一年的隨訪中，病灶形態(tài)、密度無(wú)明顯變化，這種狀況下，醫(yī)生決定再繼續(xù)觀測(cè)6個(gè)月第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。在對(duì)一組肺癌病人回憶性研究表明，19％的無(wú)鈣化結(jié)節(jié)具有磨玻璃成分，而其中34％為惡性。當(dāng)磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性時(shí)，一般體現(xiàn)為不規(guī)則形，且病理類型大多為腺癌。第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。有時(shí)候磨玻璃結(jié)節(jié)也有也許實(shí)性變?cè)颍焊腥?、局限性纖維化，有吸煙史的患者野也許源自呼吸性毛細(xì)支氣管炎單純的毛玻璃結(jié)節(jié)在3個(gè)月隨訪后可以診斷為良性，因此CT隨訪在此類結(jié)節(jié)的良惡性診斷中起著非常重要的作用

第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。惡性結(jié)節(jié)特性1、空泡癥：為結(jié)節(jié)內(nèi)多發(fā)較小的透亮區(qū)（尚未被癌組織破壞的肺構(gòu)造支架）2、空洞（或空腔）：腫瘤組織缺血壞死3、假性空洞(水滴樣或球形空氣密度區(qū)出目前50％的肺泡細(xì)胞癌中；它也是轉(zhuǎn)移性腺癌的特性，其組織學(xué)特性體現(xiàn)為明顯擴(kuò)張的支氣管組織有關(guān)）有研究表明80％的惡性結(jié)節(jié)體現(xiàn)出上述一種或多種特點(diǎn)第二十七頁(yè)，共48頁(yè)。邊緣特性：毛刺、分葉等。第二十八頁(yè)，共48頁(yè)?？傊瑦盒越Y(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)是多變的，只要不具有明確的良性結(jié)節(jié)的特點(diǎn)就必須加以重視，并視為惡性結(jié)節(jié)加以看待。第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。第三十頁(yè)，共48頁(yè)。，國(guó)際多學(xué)科聯(lián)合會(huì)制定了一種針對(duì)肺結(jié)節(jié)的處理臨床處理意見，對(duì)高危人群及低危人群區(qū)別看待。高危：有積極吸煙史及其他危險(xiǎn)原因（如年齡）低危：無(wú)吸煙史及已知的危險(xiǎn)原因第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。1、結(jié)節(jié)自身的形態(tài)特性是判斷的重要原因。2、吸煙和其他高危原因增長(zhǎng)惡性結(jié)節(jié)的幾率。3、結(jié)節(jié)越小，惡性也許也越小。4、實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)假如2年沒有變化則可鑒定危良性第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。第三十三頁(yè)，共48頁(yè)?，F(xiàn)行高危原因分類模式1、吸煙7.9（影響因子）2、年齡2.2/10歲3、結(jié)節(jié)直徑1.1/mm4、戒煙時(shí)間0.6/第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。結(jié)節(jié)大小不不不小于20mm64－82％惡性5－10mm6－28％惡性不不不不小于5mm不不不不小于1％也許惡性第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度（VDT）dt是體積倍增時(shí)間；t是兩次掃描間隔時(shí)間；d2指掃描時(shí)結(jié)節(jié)直徑；d1指t時(shí)間此前結(jié)節(jié)直徑例如，一種4mm結(jié)節(jié)直徑增長(zhǎng)1mm，它的體積就增長(zhǎng)一倍dt=(t×log2)/(3×

log[d2/d1]）第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。結(jié)節(jié)生長(zhǎng)率與其病理類型及血液供應(yīng)有關(guān)如下是一組對(duì)于肺內(nèi)惡性結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度的研究成果33％的惡性結(jié)節(jié)VDT為100天40%VDT100-400天27％VDT不不不小于400天第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。因此VDT在30－400天之間要高度懷疑惡性結(jié)節(jié)也許感染性結(jié)節(jié)VDT也許不不不不小于30天肉芽腫及錯(cuò)構(gòu)瘤VDT更長(zhǎng)第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。該分類措施的局限性1、僅用于胸腔內(nèi)結(jié)節(jié)2、多結(jié)節(jié)時(shí)也許導(dǎo)致定性困難3、沒有考慮性別原因有研究表明，支氣管肺泡細(xì)胞癌女性病人病灶生長(zhǎng)較男性慢第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。有研究表明，在CT診斷中，我們只能發(fā)現(xiàn)50％的結(jié)節(jié)灶。雖然漏診的重要是某些不不不不小于5mm的結(jié)節(jié)，并且惡性的也許性不大，但這不可防止的導(dǎo)致某些初期肺癌病灶的漏診。第四十頁(yè)，共48頁(yè)。結(jié)節(jié)漏診原因1、結(jié)節(jié)不明顯，如磨玻璃結(jié)節(jié)或部分磨玻璃結(jié)節(jié)灶緊鄰高密度組織（如血管）2、也許源于診斷醫(yī)生滿足于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，而忽視了尋找更小的結(jié)節(jié)灶3、病人檢查圖象的明顯增多及診斷醫(yī)生的視覺疲勞第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。補(bǔ)救措施1、MIP重建2、VR重建3、CAD第四十二頁(yè)，共48頁(yè)。測(cè)量誤差及補(bǔ)救措施結(jié)節(jié)測(cè)量局限性：一般我們要測(cè)出結(jié)節(jié)的最大長(zhǎng)徑及寬徑，不過(guò)在結(jié)節(jié)較小且生長(zhǎng)速度不是很快時(shí)，測(cè)量誤差較大補(bǔ)救措施：計(jì)算機(jī)輔助測(cè)量技術(shù)（更高的空間辨別率。易受心臟、呼吸運(yùn)動(dòng)，周圍，結(jié)節(jié)密度等影響）第四十三頁(yè)，共48頁(yè)。VDT210天第四十四頁(yè)，共48頁(yè)。檢查間隔時(shí)間1、在臨床工作中不也許嚴(yán)格按照規(guī)則制定期時(shí)間間隔對(duì)病灶進(jìn)行復(fù)查。2、資深放射醫(yī)務(wù)工作者往往提議病人進(jìn)行間隔更短、愈加頻繁的復(fù)查第四十五頁(yè)，共48頁(yè)。電離輻射影響。有研究表明，既有癌癥患者中有1.5-2％源自CT。低計(jì)量CT不不不不小于120KV40－80mAs一次檢查的放射計(jì)量約5.2mGy，對(duì)于一種60歲吸煙者，會(huì)增長(zhǎng)0.04％癌癥幾率過(guò)低低計(jì)量CT增長(zhǎng)圖象噪聲，導(dǎo)致圖象細(xì)節(jié)扭曲、變形第四十六頁(yè)