康復治療室患者常見急癥的處理1編輯ppt康復治療室患者常見急癥癲癇發(fā)作體位性低血壓呼吸心跳驟停其他血壓急劇升高低血糖反應跌倒2編輯ppt腦卒中癲癇發(fā)作的處理3編輯ppt1864年Jackson初次報道腦血管疾病與癲癇的關系腦血管疾病,尤其是腦卒中是癲癇最為常見的病因之一尤其是年齡不小于65歲以上的新發(fā)癲癇患者,腦卒中是最常見的原因之一4編輯ppt腦卒中后癲癇的定義與分類定義腦卒中后癲癇又稱卒中后癲癇(post-strokeepilepsy)是指腦卒中前無癲癇病史,在腦卒中后一定期間內(nèi)出現(xiàn)的癲癇發(fā)作并排除腦部和其他代謝性病變,一般腦電監(jiān)測到的癇性放電與腦卒中部位具有一致性。5編輯ppt分類早發(fā)性癲癇：4周內(nèi)遲發(fā)性癲癇：4周后預后不一樣：絕大部分早發(fā)性癇性發(fā)作伴隨原發(fā)病的緩和和病程的進展會自動緩和。絕大多數(shù)遲發(fā)性癇性發(fā)作會反復發(fā)作,且需要抗癲癇藥物的干預。6編輯ppt腦卒中后癲癇與卒中類型、病灶部位、大小的關系腦卒中后癲癇的發(fā)生率與卒中類型和病變部位有親密關系。皮層部位病變是最明確的危險原因之一。7編輯ppt腦梗死腦梗死后癲癇的發(fā)生率,約9%～27%。大腦中動脈的閉塞癲癇發(fā)生率最高,另一方面是大腦前動脈和大腦后動脈的閉塞導致的腦梗死,椎基底動脈系統(tǒng)閉塞發(fā)生癲癇較低。腦梗死病灶直徑≥2cm患者的癲癇發(fā)生率明顯高于<2cm的患者。8編輯ppt腦出血腦出血后癲癇的發(fā)生率與出血部位關系親密。出血部位在皮層者癲癇發(fā)生率為5-13%出血部位在皮層下者約為4.6%腦出血后癲癇發(fā)作中32-54%發(fā)生在腦葉出血,尤其是顳、頂葉皮層出血基底節(jié)出血占19%,重要是豆狀核和尾狀核受累所致丘腦、腦干、小腦出血則少有癲癇發(fā)作。腦出血量≥40ml者其癲癇發(fā)生率為22.3%,明顯高于<40ml的患者。9編輯ppt腦卒中后癲癇發(fā)病機制早發(fā)性癲癇發(fā)病機制急性期由于病變部缺血缺氧導致谷氨酸釋放增長（2周內(nèi)）,而谷氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要興奮性遞質,其超量釋放可引起癇性發(fā)作;急性期血腦屏障的損傷波及膠質細胞外液電解質平衡緩沖作用減弱,導致鈉泵衰竭,Na+大量內(nèi)流,導致Na+、Ca2+在細胞內(nèi)大量聚積,導致神經(jīng)細胞膜去極化引起癇性發(fā)作;在出血性卒中中急性期血液成分的代謝產(chǎn)物如含鐵血黃素等也許引起對大腦局部的刺激,使局部組織興奮性增高,從而導致癲癇發(fā)作;急性期引起局限性或彌漫性血管痙攣,神經(jīng)元缺血缺氧也可引起受損神經(jīng)元的異常放電;卒中后急性期腦水腫和電解質紊亂是卒中后早發(fā)性癲癇的獨立危險原因。10編輯ppt腦卒中遲發(fā)性癲癇發(fā)病機制①病損部位神經(jīng)元變性、壞死、液化,病灶周圍神經(jīng)元缺血缺氧導致膜電位的變化和去極化,形成癲癇灶導致癲癇發(fā)作;②卒中后囊腔的機械牽拉刺激;③壞死組織被吞噬細胞清除后病灶周圍膠質細胞增生,增生的類膠質細胞不具有正常膠質細胞的功能,不能攝取神經(jīng)細胞周圍的谷氨酸而導致病灶區(qū)谷氨酸含量異常增高,導致神經(jīng)元的癇性放電;④高血糖也是導致癲癇發(fā)作的重要原因,高血糖導致細胞脫水及酶活性變化,細胞外間隙電解質失衡和糖代謝的中間產(chǎn)物積聚,激發(fā)潛伏的功能不良區(qū)癲癇放電而導致癲癇持續(xù)狀態(tài)。11編輯ppt癲癰發(fā)作時的處理1.體位當患者癲病發(fā)作時，迅速讓患者平臥于床上，或就近躺在平整的地方，假如實在來不及做上述安排，發(fā)現(xiàn)病人有摔倒的危險時，應迅速扶住病人，順勢讓其原處躺下，以防病人忽然倒地摔傷頭部或肢體導致骨折。12編輯ppt2.保持呼吸道暢通：癲癰大發(fā)作時病人呼吸道分泌物多，可導致呼吸道梗阻或發(fā)生誤吸窒息而危及生命。將病人頭偏向一側，及時吸出口腔內(nèi)的分泌物，解開衣領和腰帶，以保持呼吸道暢通。及時使用壓舌板或牙墊防止咬傷舌和頰部。及時予以低流量氧氣吸入，以緩和抽搐時心腦血管供氧局限性。13編輯ppt3.鎮(zhèn)靜迅速、足量地予以抗癲癇藥物，盡快控制抽搐發(fā)作。緩慢靜脈推注安定10-20mg。14編輯ppt4.防止外傷當病人在強直期時后仰，手托病人枕部，以防頸部過伸。陣攣期四肢肌肉收縮緊張時，可合適約束限制，切勿用力按壓病人身體,以防骨折及脫臼。15編輯ppt5.病情觀測意識與瞳孔:意識與瞳孔變化能反應病人顱內(nèi)壓和腦水腫嚴重程度如病人意識不清，瞳孔不小于4mm，劇烈頭痛，惡心嘔吐，提醒有腦水腫發(fā)生，予病人脫水劑，20%甘露醇250ml迅速靜滴。嚴密觀測體溫、脈博、呼吸及血壓的變化。若病人體溫上升到37.5以上，脈博、呼吸加緊，應警惕有感染的發(fā)生。16編輯ppt6.減少不良刺激保持病室安靜,防止強光刺激,予鎮(zhèn)靜藥,糾正水電解質平衡,防止緊張及勞累,可暫?？祻陀柧氁惶?，觀測病情后再予訓練。17編輯ppt小結呼喊迅速讓患者平臥于床上壓舌板防舌咬傷防止外傷，合適按壓病人身體吸氧18編輯ppt體位性低血壓起立床訓練19編輯ppt起立床又稱斜床站立，起初它的運用并非是康復訓練而是用于暈厥的檢查和診斷，又稱傾斜試驗。傾斜試驗初次運用于臨床診斷始于1986年，由Kenny等提出。包括頭高斜位和頭低斜位兩種體位。1996年由美國心臟協(xié)會最終形成了“傾斜試驗評價暈厥”的專題文獻。國內(nèi)有關起立床康復訓練的研究報道始于。20編輯ppt起立床訓練對患者康復具有重要意義，初期用起立床站立有如下長處：調(diào)整血管緊張性，防止體位性低血壓；牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌、膝屈肌和跟腱，保持髖、膝、踝關節(jié)有正?；顒佣?；使身體負重，防止骨質疏松及骨折的發(fā)生；刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動和膀胱排空，防止泌尿系感染；改善通氣，防止肺部感染。21編輯ppt起立床訓練，其不良反應重要是體位性低血壓體位性低血壓的診斷原則采用1995年Consensus會議制定的體位性低血壓原則:收縮壓減少20mmHg以上或舒張壓減少10mmHg以上,伴有或不伴有:①頭暈、頭昏;②視物模糊;③惡心嘔吐;④心慌不適;⑤意識喪失或昏厥等。22編輯ppt體位性低血壓的原因人體由臥位起立時，因重力作用，約有300～400mL的血液集中在下肢的靜脈容量血管內(nèi)。隨即發(fā)生一過性靜脈回心血量和排血量的減少,血壓下降。但機體可通過一系列代償機制，如反射性小動脈收縮，積極脈弓和頸動脈竇反射使心率加緊，肌肉活動及小靜脈反射性收縮使靜脈回流增長，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素含量上升等，使血壓保持于一定水平，腦血流也有一定的灌注壓。假如反射弧的傳入、中樞或傳出部分由于疾病損害、心肌功能減退、或血容量減低使這些代償機制局限性以使減少的血壓恢復正常，出現(xiàn)體位性低血壓或暈蕨。故脊髓損傷、腦血管疾病、糖尿病、高血壓病、老年人易發(fā)生體位性低血壓。23編輯ppt老年患者易發(fā)生體位性低血壓血管壁硬化,彈性減弱,動脈反射性代償調(diào)整機能變差,尤其是高血壓病患者自主神經(jīng)功能調(diào)整減退，心臟自律神經(jīng)功能呈退行性變化由于年齡和疾病影響,患者進食、進液量少,導致血容量局限性24編輯ppt體位性低血壓臨床癥狀頭昏、心慌、眼發(fā)黑、惡心欲吐、呼吸急促、面色蒼白、出冷汗、脈搏加速變?nèi)?，甚至暈厥。一般發(fā)生的時間在起立床開始訓練的5min內(nèi)。發(fā)作時采用的措施:立即放平起立床，讓病人平臥，解開衣扣，測量血壓和脈搏。吸氧等對癥處理。當癥狀緩和后，停止當日康復治療，返回病房休息。次日天無癥狀繼續(xù)治療。25編輯ppt起立床訓練的注意事項1.掌握好訓練量，循序漸進。視患者耐受狀況從15-30°開始,從短時間開始，5-10min，逐漸增長起立床的度數(shù)和增長治療時間。2.治療時，要有治療師在旁邊，不能離開人。初次治療時尤其要注意，隨時問詢感覺和嚴密觀測。雖然多次治療后，也也許發(fā)生體位性低血壓。3.一旦出現(xiàn)不良反應，應立即放平起立床，觀測血壓、脈搏和神志。4.必要時進行急救措施。26編輯ppt小結循序漸進嚴密觀測呼喊放平起立床吸氧27編輯ppt呼吸心跳驟停心肺復蘇(CardioPulmonaryResuscitation，CPR)28編輯ppt心臟、呼吸驟停原因心源性：心搏驟停（冠心病、風心病、危險性心律失常等）休克多種中毒（藥物、酒精、CO）氣道阻塞：窒息糖尿病CNS：腦外傷、腦血管意外中暑、電擊傷、溺水、嚴重創(chuàng)傷等手術及其他臨床診斷技術操作中的意外事件，如心包穿刺、氣管切開、心導管檢查等29編輯ppt臨床體現(xiàn)意識忽然喪失；面色蒼白或轉為紫紺；瞳孔散大；頸動脈搏動消失、心音消失；部分病人可有短暫而緩慢嘆氣樣或抽氣樣呼吸或有短暫抽搐，伴頭眼偏斜，隨之全身肌肉松軟。30編輯ppt心電圖體現(xiàn)心室顫動

31編輯ppt心室停搏：心電圖呈直線心肌電-機械分離32編輯ppt心肺復蘇：

是針對心臟、呼吸驟停所采用的急救措施，即胸外按壓形成臨時的人工循環(huán)，迅速電除顫轉復心室顫動，促使心臟恢復自主搏動；采用人工呼吸，并恢復自主呼吸，最終實現(xiàn)腦復蘇。33編輯ppt復蘇分期基礎生命支持(BasicLifeSupport,BLS)高級生命支持（AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS)延續(xù)生命支持（ProlongedLifeSupport,PLS)34編輯pptBLS復蘇的程序ABCD環(huán)節(jié)開放氣道(airwayA)人工呼吸(breathingB)胸外按壓(circulationC)電除顫(defibrillationD)35編輯pptA、Assessment和airway判斷神志36編輯ppt呼喊37編輯ppt放置體位38編輯ppt開放氣道39編輯ppt（1）仰頭/舉頦法40編輯ppt（2）托頜法:對疑有頸外傷的病人首選41編輯ppt（3）清理呼吸道應清除口內(nèi)異物或氣道內(nèi)分泌物42編輯pptB、判斷呼吸43編輯ppt人工呼吸Breathing（1）口對口呼吸

44編輯ppt（2）口對鼻呼吸45編輯ppt(3)復蘇囊

和口罩46編輯ppt47編輯pptBagging48編輯pptC、人工循環(huán)Circulation判斷脈搏

49編輯ppt人工胸外心臟按壓胸外按壓技術病人水平位，頭不應高于心臟水平（以免影響腦血供）操作者腰圍比病人胸廓高固定恰當?shù)陌磯翰课唬盒毓侵邢?/3交界處。將手掌貼在患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸保證一致，不要按壓劍突。50編輯ppt51編輯ppt52編輯ppt有效按壓原則肘關節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。按壓幅度：4-5cm，最理想的按壓效果是可觸及頸或股動脈搏動。按壓頻率為100次/min。按壓與放松間隔比為50%時，可產(chǎn)生有效的腦和冠狀動脈灌注壓在30次按壓周期內(nèi)，保持雙手位置固定，不要變化手的位置，也不要將手從胸壁上移開，每次按壓后，使胸骨重新恢復到按壓前的位置。53編輯ppt有效氣道建立之前，按壓：通氣為30：2，完畢5個周期。再檢查循環(huán)體征，如無循環(huán)體征，繼續(xù)行CPR。54編輯ppt僅胸外按壓的CPR由于膽怯傳染病，有人行CPR時，不愿對患者行口對口呼吸因此指南規(guī)定，如給成人患者復蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應開始即行胸外按壓，而不能什么都不做。另有研究表明，成人CPR最初6-12分鐘，并非一定需要正壓通氣。比利時腦復蘇研究小組研究表明，CPR期間，接受口對口通氣和單行胸外按壓的復蘇效果無任何區(qū)別。55編輯ppt口對口呼吸時傳播疾病的危險性相稱小1960-1998，只有15篇報道與CPR有關的感染。1998-，尚未見此方面報道。傳播的細菌和病毒有幽門螺旋桿菌、結核桿菌、腦膜炎球菌、單純皰疹、賀氏菌痢桿菌、鏈球菌、沙門氏桿菌和淋球菌但尚無HIV、HBV或巨細胞病毒感染的報道。56編輯ppt有效胸外心臟按壓的指標大A捫到搏動,上肢A收縮壓在60mmHg左右顏面及皮膚色澤變紅潤瞳孔縮小或有光反應自主呼吸恢復出現(xiàn)睫毛反射病人掙扎或呻吟有吞咽反射ECG出現(xiàn)竇性心律或交界性、房性心律57編輯ppt總結呼喊擺放體位開放氣道，緩慢吹氣2次判斷循環(huán)，固定合適的按壓位置，以100次/min的頻率持續(xù)按壓30次，按壓幅度為4-5cm，每次按壓后，手不離開本來位置，使胸廓恢復至按壓前的狀態(tài)完畢5個30：2的按壓/通氣周期重新評價如仍無呼吸循環(huán)體征，反復行CPR58編輯pptD.電除顫早除顫和初級生命支持最為關鍵：心臟驟停時最常見的心律失常是心室顫動，而終止室顫最有效的措施就是電除顫。室顫后每延遲電除顫一分鐘，起死亡率回增長7%-10%。假如能在心臟驟停后6-10分鐘內(nèi)行電除顫，許多成人患者可無神經(jīng)系統(tǒng)損害，若同步進行CPR，復蘇成功率更高?，F(xiàn)場急救人員或救護車內(nèi)發(fā)生的心臟驟停，從發(fā)病至電除顫的時間限在3分鐘內(nèi)。59編輯ppt部位：一種電極放在右鎖骨下的鎖骨中線上，另一種電極放在左乳頭外側，上緣距腋窩7cm左右。電極與皮膚間涂好導電膏，用力使電極與皮膚緊密接觸60編輯ppt除顫效果的評價：電擊后5秒心電顯示心搏停止或無電活動均可視為電除顫成功。除顫能量水平：一般提議電擊能量360J一次。61編輯ppt電擊指征：若重新出現(xiàn)室顫，或1次除顫后患者的循環(huán)仍未恢復，復蘇者應立即實行5個30：2的CPR，若心律仍為室顫，則再行1次的電擊除顫，然后再行CPR。62編輯ppt血壓急劇升高監(jiān)測血壓變化63編輯ppt腦卒中各期的血壓處理原則大概70％～80％的腦卒中患者均有高血壓病史。研究表明：舒張壓減少5mmHg，腦卒中發(fā)生的危險性將減低約40％。目前認為:高血壓治療的最終目的不僅僅是減少血壓，更重要的是同步保護心腦腎器官。最新的高血壓治療指南提議，應將血壓降到130/85mmHg。假如血壓降過低或降壓速度過快，將會導致腦供血局限性，甚至發(fā)生腦梗死。對腦卒中不一樣類型、不一樣步期采用不一樣的個體化治療，不一味急于追求降壓目的值。64編輯ppt腦卒中各期的血壓處理原則在腦卒中急性期，尤其是發(fā)病一周內(nèi)，由于腦缺血區(qū)的損害影響腦血流的自由調(diào)整，血壓急驟波動或升高均可影響腦的灌注壓，血壓應維持在160-180／90-105mmHg對于腦卒中恢復期及后遺癥期的高血壓患者，其血壓控制應在保障腦供血的前提下，逐漸穩(wěn)定地盡量將血壓向目的值靠近，以減少腦卒中的復發(fā)率、死亡率，應維持在160／100mmHg如下。除藥物治療外，應重視合理膳食、戒煙、保持心情放松等。65編輯ppt高血壓危象高血壓病病人由于勞累、情緒波動、精神創(chuàng)傷等誘因，在或長或短的時間內(nèi)使血壓急劇升高到200/120毫米汞柱以上，病情急劇惡化稱為高血壓危象。癥狀：病人先出現(xiàn)劇烈頭痛、眩暈、視力模糊如不及時處理，進而發(fā)生神志變化、惡心、嘔吐、腹痛、嘔吐、腹痛、呼吸困難、心悸等。重癥者出現(xiàn)抽搐、昏迷、心絞痛、腦出血等嚴重后果。當高血壓病患者出現(xiàn)上述癥狀后要立即絕對臥床休息，并服專心痛定等迅速降壓藥，及安定10毫克。防止高血壓病人應堅持服藥治療，監(jiān)測血壓變化不適宜過勞，保證充足睡眠，戒除煙、酒及高脂飲食，防止情緒產(chǎn)生較大波動。66編輯ppt低血糖的癥狀和處理67編輯ppt低血糖定義低血糖是指血糖濃度低于正常值時出現(xiàn)的一系列癥狀，成年人血糖低于2.8mmol/L時為低血糖，但與否會出現(xiàn)癥狀與個人有關。由于老年糖尿病低血糖并發(fā)癥較多、疾病較為復雜、糖尿病病程較長,尤其是無癥狀性低血糖發(fā)生率較高(占78%),在發(fā)作前無警告癥狀,忽然發(fā)生嚴重的低血糖,甚至呈昏迷狀態(tài)。

68編輯ppt低血糖的癥狀低血糖初期，由于交感神經(jīng)和腎上腺髓質對低血糖的反應，出現(xiàn)心慌、饑餓、無力、手足顫動、煩躁、皮膚蒼白、出汗、心律增長、血壓輕度升高等，之后假如低血糖還不能及時解除，大腦受到影響出現(xiàn)意識朦朧、嗜睡、多汗、震顫、抽搐、精神失常等。低血糖癥狀多在早餐后2~4個小時出現(xiàn)，而午餐和晚餐后很少會出現(xiàn)，每次發(fā)作持續(xù)15~20分鐘后自行緩和，病情也不會繼續(xù)發(fā)展，食用糖后來癥狀立即消失。

69編輯ppt低血糖原因見于胰島素治療引起。在治療中出現(xiàn)劑量過、飲食不妥、體力活動增長及運動量加大未及時加餐,或病情好轉后仍未減量,或有合并癥致胰島素儲存過量、肝糖原儲備局限性。老年人代謝減低等原因在使用磺脲類藥物時增長了低血糖的風險;低血糖的發(fā)生與老年人年齡大、病程長、糖尿病腎病、神經(jīng)病變及血糖的嚴格控制有關。70編輯ppt隨時做好應急準備隨身攜帶少許糖果或餅干,以備發(fā)生低血糖時食用或是運動時加餐;準時作息,合理分派飲食,糾正不良習慣;鼓勵患者及家眷使用便攜式血糖儀監(jiān)測血糖,以便調(diào)整藥量,也可及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性低血糖的發(fā)生。71編輯ppt低血糖處理無癥狀或輕度者予以進食葡萄糖或碳水化合物，可先喝糖水25～50g(白糖或者紅糖用溫開水溶化后喝下),或食用水果、餅干、饅頭等,一般約十幾分鐘癥狀即可消失。病情較重時，可采用靜脈注射葡萄糖溶液72編輯ppt小結患者與否有糖尿病患者出現(xiàn)心慌、饑餓、無力、手足顫動、煩躁、