內(nèi)科護(hù)理記錄范文一、首次護(hù)理記錄-患者基本信息：患者[姓名]，[年齡]歲，[性別]，因“[具體癥狀]”于[入院日期][入院時(shí)間]由門(mén)診以“[初步診斷]”收入我科。-一般情況：患者步入病房，神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無(wú)震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理反射未引出。-專科情況：結(jié)合患者具體疾病?？票憩F(xiàn)進(jìn)行描述。如為冠心病患者，可描述心電圖表現(xiàn)（如ST-T改變等），有無(wú)胸痛發(fā)作，疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等；若為糖尿病患者，記錄目前血糖水平，有無(wú)多飲、多食、多尿及體重減輕等癥狀。-輔助檢查：[檢查日期]門(mén)診血常規(guī)示：白細(xì)胞[X]×10?/L，紅細(xì)胞[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L，血糖[X]mmol/L，血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L。心電圖示：[具體心電圖表現(xiàn)]。胸部X線片示：[胸部X線片結(jié)果]。-護(hù)理措施-安置患者于[病房號(hào)]床，給予二級(jí)護(hù)理，普食。-持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，每15-30分鐘記錄一次，密切觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。-遵醫(yī)囑給予吸氧，氧流量[X]L/min，觀察患者吸氧后的反應(yīng)。-建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予藥物治療，嚴(yán)格控制輸液速度。-向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生和護(hù)士，進(jìn)行入院健康宣教，告知患者疾病相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)及飲食要求。二、日常護(hù)理記錄[日期1][時(shí)間1]患者神志清楚，精神較前好轉(zhuǎn)，訴[具體不適癥狀，如仍感輕微胸痛，程度較前減輕]。生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度98%。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，心率波動(dòng)在70-85次/分之間。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予[具體藥物名稱及用法用量]治療。觀察患者輸液部位無(wú)紅腫、滲液，穿刺處敷料干燥固定。協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰。飲食上鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，保持大便通暢。[日期1][時(shí)間2]患者在活動(dòng)后出現(xiàn)[不適癥狀，如心慌、氣短]，立即讓患者臥床休息，給予吸氧，氧流量3L/min。監(jiān)測(cè)生命體征：體溫37.0℃，脈搏95次/分，呼吸22次/分，血壓128/78mmHg，血氧飽和度96%。安慰患者，告知其不要緊張。通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予[相應(yīng)處理措施，如調(diào)整藥物劑量等]。密切觀察患者病情變化，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征，待患者癥狀緩解后，改為每30分鐘監(jiān)測(cè)一次。[日期2][時(shí)間1]患者神志清，精神可，夜間睡眠良好。訴[不適癥狀改善情況，如胸痛未再發(fā)作]。生命體征平穩(wěn)，體溫36.6℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓126/76mmHg，血氧飽和度98%。今日復(fù)查血常規(guī)、生化等指標(biāo)，結(jié)果待回報(bào)。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予藥物治療，觀察藥物不良反應(yīng)。協(xié)助患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如四肢屈伸運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。[日期2][時(shí)間2]檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)示白細(xì)胞[X]×10?/L，較前無(wú)明顯變化；生化檢查示血糖[X]mmol/L，較入院時(shí)有所下降。向醫(yī)生匯報(bào)檢驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整治療方案，調(diào)整[具體藥物]劑量。告知患者及家屬藥物調(diào)整的原因及注意事項(xiàng)。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔干燥，尤其是受壓部位，防止壓瘡發(fā)生。[日期3][時(shí)間1]患者可在病房?jī)?nèi)適量活動(dòng)，無(wú)明顯不適。生命體征正常，體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓124/74mmHg，血氧飽和度99%?；颊邔?duì)疾病相關(guān)知識(shí)有了一定了解，但仍存在擔(dān)憂情緒。與患者溝通交流，耐心解答患者疑問(wèn)，給予心理支持，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等。[日期3][時(shí)間2]患者在進(jìn)食后出現(xiàn)[不適癥狀，如腹脹](méi)，腹部稍膨隆，叩診呈鼓音。協(xié)助患者采取舒適體位，給予腹部按摩，以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)患者合理飲食，避免進(jìn)食產(chǎn)氣過(guò)多的食物，如豆類、碳酸飲料等。觀察患者腹脹緩解情況，若癥狀不緩解或加重，及時(shí)通知醫(yī)生。三、特殊護(hù)理記錄[日期4][時(shí)間1]患者今日在局麻下行[具體檢查或治療操作，如冠狀動(dòng)脈造影術(shù)]。術(shù)前已完善相關(guān)檢查，排除禁忌證，向患者及家屬詳細(xì)解釋操作過(guò)程、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，取得患者及家屬同意并簽署知情同意書(shū)。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，未訴明顯不適。術(shù)后安返病房，穿刺部位加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)。密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征變化。遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗凝等治療。[日期4][時(shí)間2]觀察患者穿刺部位敷料干燥，無(wú)滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，與對(duì)側(cè)對(duì)稱。生命體征：體溫36.7℃，脈搏75次/分，呼吸18次/分，血壓122/72mmHg，血氧飽和度98%?；颊咴V穿刺部位輕度疼痛，給予心理安慰，分散患者注意力。告知患者及家屬保持穿刺部位清潔干燥，避免劇烈活動(dòng)，防止穿刺部位出血。[日期5][時(shí)間1]拆除穿刺部位沙袋壓迫，觀察穿刺部位無(wú)出血、血腫，皮膚無(wú)瘀斑。患者術(shù)側(cè)肢體可適當(dāng)活動(dòng)，未訴明顯不適。生命體征平穩(wěn)，復(fù)查心電圖無(wú)明顯異常。遵醫(yī)囑繼續(xù)給予藥物治療，指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，但避免過(guò)度勞累。四、出院護(hù)理記錄-患者目前狀況：患者神志清楚，精神好，無(wú)[主要不適癥狀，如胸痛、心慌等]發(fā)作。生命體征平穩(wěn)，體溫36.4℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓120/70mmHg，血氧飽和度99%。復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)基本正常。-護(hù)理指導(dǎo)-飲食指導(dǎo)：告知患者繼續(xù)保持低鹽、低脂、低糖、高維生素、高纖維素飲食，避免暴飲暴食，戒煙限酒。-活動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)要循序漸進(jìn)，以不感到疲勞為宜。-用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)講解出院帶藥