老年人術(shù)后認(rèn)知障礙原因及護(hù)理措施

認(rèn)知功能是指人腦加工、儲(chǔ)存和提取信息的能力，即人們

對(duì)事物的構(gòu)成、性能與他物的關(guān)系、發(fā)展動(dòng)力、發(fā)展方向，及

基本規(guī)律的把握能力，它是人們完成活動(dòng)最重要的心理?xiàng)l件，

主要包括語(yǔ)言信息、智慧技能、認(rèn)知策略等方面。

一、概述

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperativecognitive

dysfunction,POCD)是指在手術(shù)后常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)

癥，其臨床表現(xiàn)為輕度意識(shí)紊亂且傾向于幻想、記憶的遺忘、

內(nèi)心不安或無(wú)根據(jù)的恐懼、人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧

等的變化。據(jù)國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究提示，POCD是由于腦功能暫時(shí)

性機(jī)能障礙而引起的，可導(dǎo)致老年患者死亡率增加、身體的延

遲康復(fù)、促使增多并發(fā)癥、延長(zhǎng)患者的住院天數(shù)及增加醫(yī)療費(fèi)

用等。有相當(dāng)比例的患者手術(shù)后的一個(gè)星期到幾個(gè)月出現(xiàn)心理

障礙、輕度意識(shí)紊亂且傾向于幻想、記憶的遺忘、內(nèi)心不安或

無(wú)根據(jù)的恐懼、人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧等的變化。

雖然有時(shí)短暫或輕度的認(rèn)知功能障礙僅僅給患者造成心理上的

迷茫、困惑以及在日常生活中少許的不便，但是持久、嚴(yán)重的

精神認(rèn)知功能障礙將明顯降低術(shù)后老年患者的生活質(zhì)量，給家

庭和社會(huì)帶來(lái)負(fù)擔(dān)。POCD的表現(xiàn)不僅包括記憶的遺忘、言語(yǔ)不

清、認(rèn)知障礙、社交能力及視覺(jué)空間障礙等，同時(shí)也伴隨焦慮、

抑郁、激越、沖動(dòng)等行為，這些情感和行為將給社會(huì)和家庭帶

來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和生活上的負(fù)擔(dān)。據(jù)相關(guān)研究表明，在美國(guó)因POCD

所導(dǎo)致每年的醫(yī)療費(fèi)用增加至少為4億美元，再加上出院之后

護(hù)理及生活所需要的各項(xiàng)額外支出，這個(gè)費(fèi)用將增加至20億?

40億美元之多。據(jù)國(guó)內(nèi)外研究表明，患有P0CD的老年人每年發(fā)

展為老年癡呆的比例高達(dá)10%?15%,然而認(rèn)知功能正常的老

年人每年發(fā)展為癡呆的概率僅僅為1%?2%。

P0CD對(duì)老年患者術(shù)后的康復(fù)、轉(zhuǎn)歸和存活時(shí)間有著密切的

關(guān)系。據(jù)調(diào)查老年患者在非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)POCD

的概率為29.6%~40.5%。

二、病因及發(fā)病機(jī)制

現(xiàn)階段對(duì)于P0CD的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不了解，對(duì)P0CD

發(fā)病的相關(guān)因素的研究還停留在對(duì)其病因和發(fā)病機(jī)制的探索階

段。

目前大多數(shù)研究者認(rèn)為POCD是老年患者在中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐

漸退變、老化的基礎(chǔ)上，由麻醉、手術(shù)操作等外在因素誘發(fā)或

加重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，是多種生理和心理等相關(guān)因

素相互共同作用而導(dǎo)致的結(jié)果。①年齡：265歲患者POCD發(fā)生

概率是年輕患者的約10倍，而275歲的患者POCD發(fā)生概率又

比65~75歲的老年患者高出約3倍多，且老年人是長(zhǎng)期POCD

發(fā)生的高危人群，老年人術(shù)后發(fā)生POCD致老年人術(shù)后第1年的

死亡率增加。這與老年人各個(gè)器官相關(guān)生理功能降低其中尤其

是以腦的代償功能減低、藥效學(xué)和藥代學(xué)的變化以及經(jīng)常合并

一種或多種慢性疾病有關(guān)。老年人肝臟的血流量減少大約

40%?50%,并且隨老年人的年齡增加，肝臟微粒體酶系統(tǒng)受

損加重，對(duì)藥物的解毒能力也逐漸減弱，解毒時(shí)間增加，從而

使麻醉藥物的清除半衰期得到了延長(zhǎng)；并且腎臟血流量明顯減

少，腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎濃縮等能力都有所下降，經(jīng)腎臟排泄

的麻醉藥物時(shí)間和藥物作用時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，從而增加了麻醉藥

物等有害物質(zhì)在人體內(nèi)的存留時(shí)間，從而增加了有害物質(zhì)對(duì)老

年人認(rèn)知功能的影響；并且老年人的血漿腎素

-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)敏感性降低約30%?50%,對(duì)水、電

解質(zhì)的調(diào)節(jié)改變能力變的極差，故人體內(nèi)比較容易保鉀排鈉，

從而致使人體系統(tǒng)對(duì)低血鈉的反應(yīng)變得遲鈍，這些生理學(xué)上的

變化，再加上外科手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)均可能是導(dǎo)致老年人

P0CD的發(fā)生的相關(guān)因素；②受教育水平：ISP0CD研究顯示認(rèn)為

受教育水平的高低與老年患者P0CD發(fā)生率有一定的相關(guān)性，有

大量國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究提出，受教育程度越高能使新大腦皮質(zhì)

突觸的密度增加，加強(qiáng)神經(jīng)元與神經(jīng)元之間的聯(lián)系性及提高認(rèn)

知功能障礙的耐受程度；③基礎(chǔ)疾?。焊哐獕夯颊哂捎谘獕旱?/p>

原因使大腦血流的壓力調(diào)節(jié)曲線發(fā)生右移，從而使人體對(duì)低血

壓的敏感度增高，且高血壓患者本身及降血壓治療均能使腦血

流的自身調(diào)節(jié)耐受性降低，從而增加心腦血管疾病發(fā)生概率：

存在糖尿病的老年患者腦血流調(diào)節(jié)也明顯存在異常現(xiàn)象，并存

在身體代謝紊亂及手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)或低血糖的情況下容

易對(duì)人體大腦造成損害，從而引發(fā)老總患者的POCD；④術(shù)前腦

功能狀態(tài)：在老年患者POCD的研究中，以術(shù)前-術(shù)后神經(jīng)心理

測(cè)試評(píng)分變化從而來(lái)衡量患者認(rèn)知功能的變化。⑤手術(shù)因素：

老年患者POCD的發(fā)生和患者手術(shù)的大小、手術(shù)的類型以及手術(shù)

的方式都有著密切的關(guān)系，在研究中顯示心內(nèi)科直視手術(shù)發(fā)病

率為25%?75%,骨科大手術(shù)為的發(fā)病率為13%?41%,上腹

部手術(shù)發(fā)病率為7%?17%,成年人冠脈搭橋手術(shù)發(fā)病率為

35%?50%等；⑥麻醉因素：全身麻醉和局部神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)

腦血流、氧輸送和腦代謝的影響是不相同的，因此研究者設(shè)想

全身麻醉和局部神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年人術(shù)后精神障礙影響可能

有所不同，同時(shí)研究者們還討論麻醉前用藥、手術(shù)過(guò)程中的麻

醉管理、麻醉所用藥物及術(shù)后是否能夠及時(shí)鎮(zhèn)痛等因素相關(guān)。

三、病情評(píng)估

分別于術(shù)前、術(shù)后第1、3及7天進(jìn)行MMSE測(cè)試，在這

三次測(cè)量與術(shù)前MMSE評(píng)分進(jìn)行比較如基礎(chǔ)值下降22則認(rèn)為

患者患有認(rèn)知功能障礙。

四、護(hù)理措施

（一）手術(shù)前

（1）熱情接待患者，介紹科室環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，消

除陌生感。

（2）指導(dǎo)及完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，評(píng)估檢查結(jié)果。對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)

易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）測(cè)試，評(píng)估患者術(shù)前認(rèn)知能力。

（3）積極配合醫(yī)生最大程度地提高和改善患者的身體基礎(chǔ)疾病,

并積極正確地糾正有可能引起認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。

（4）對(duì)病人進(jìn)行心理上的干預(yù)，消除病人對(duì)手術(shù)的焦慮及恐懼

等心理問(wèn)題。

（5）做好病情觀察，及時(shí)提供病情相關(guān)信息，為醫(yī)生手術(shù)時(shí)應(yīng)

當(dāng)選擇最適宜病人的手術(shù)方式提供參考信息。

（6）做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)，觀察用藥效果。

（二）術(shù)中

（1）妥善安置手術(shù)體位，盡最大可能保證患者舒適度。

（2）注意保暖。

（3）做好人文關(guān)懷，保持患者情緒穩(wěn)定。

（4）麻醉深度應(yīng)維持適宜，同時(shí)應(yīng)保持循環(huán)的穩(wěn)定和充足的氧

氣供應(yīng)、防止通氣過(guò)度，盡量不用或少用中樞性抗膽堿能藥物，

如阿托品、東葭若堿等。

（三）術(shù)后

（1）妥善安置患者，根據(jù)麻醉方式取適合體位。

（2）及時(shí)給予氧氣吸入及心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者病情，生命

體征及傷口情況。

（3）妥善固定引流管，保持引流通暢，觀察引流液顏色、量、

性質(zhì)。

（4）對(duì)高危人群進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控，行之有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛和預(yù)防

呼吸衰竭，積極糾正酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充維生素、術(shù)后感染的預(yù)

防和控制其他并發(fā)癥。

(5)術(shù)后第1、3及7天進(jìn)行MMSE測(cè)試，在這三次測(cè)量與

術(shù)前MMSE評(píng)分進(jìn)行比較如基礎(chǔ)值下降22則認(rèn)為患者患有認(rèn)

知功能障礙。

(6)對(duì)澹妄、躁狂等興奮病人，氟哌定醇，0.5?2.0mg,靜脈

給藥，1?6mg/d氯硝安定可有效地控制興奮、躁動(dòng)，抗焦慮及

穩(wěn)定情緒。

(7)做好心理護(hù)理，對(duì)抑郁型的病人，親人安慰及交流效果較

好，應(yīng)加強(qiáng)與患者之間的溝通，從而預(yù)防POCD的發(fā)生。

老年患者手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率極高，但是其發(fā)病因

素和機(jī)理卻是相當(dāng)復(fù)雜，并且對(duì)于發(fā)病因素目前尚不完全清楚,

而且在老年患者中造成的危害很大，很容易被廣大醫(yī)護(hù)人員所

忽略。因此，每位醫(yī)護(hù)人員都必須對(duì)有可能引起患者POCD的危

險(xiǎn)因素及臨床特征有足夠的認(rèn)識(shí)并且正確地對(duì)待，才能及時(shí)并

且準(zhǔn)確地預(yù)防患者POCD的發(fā)生，爭(zhēng)取做到預(yù)防為主，防治相結(jié)

合的目的。提高麻醉的質(zhì)量，加強(qiáng)手術(shù)期間的呼吸、循環(huán)管理,

對(duì)圍手術(shù)期老年患者應(yīng)仔細(xì)查體、詢問(wèn)病史和精心治療，注重糾

正老年患者本身存在的基礎(chǔ)疾病，排除POCD發(fā)病的主要病因。

同時(shí)在圍手術(shù)期給予患者必要的心理上的干預(yù)，試圖消除術(shù)后

精神障礙的各種因素，發(fā)生POCD后應(yīng)及時(shí)診斷和給予相應(yīng)的治

療，從而促進(jìn)老年患者術(shù)后康復(fù)加快，減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡

率，降低醫(yī)療成本和家屬的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提高老年

人的生活質(zhì)量。

附測(cè)試題（單選題）

1.以下關(guān)于認(rèn)知功能范疇的是（）

A.語(yǔ)言信息B.智慧技能C.認(rèn)知策略D.疾病

2.術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指（）

A.術(shù)后常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥

B.術(shù)后常出現(xiàn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥

C.術(shù)后常出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥

D.術(shù)后常出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥

3.POCD臨床表現(xiàn)不包括（）

A.記憶的遺忘B.骨折C.言語(yǔ)不清D.認(rèn)知障礙

4.P0CD的老年人每年發(fā)展為老年癡呆的比例高達(dá)（）

A.10%?15%B.6%?7%

C.20%?25%D.30%?45%

5.老年患者在非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)P0CD的概率

為（）

A.10%?20%B.20%?30%

C.29.6%?40.5%D.30%?45%

6.年齡265歲患者P0CD發(fā)生概率是年輕患者的約（）

A.5倍B.10倍C.15倍D.2倍

7.老年患者POCD的發(fā)生和患者手術(shù)的大小、手術(shù)的類型以及

手術(shù)的方式都有著密切的關(guān)系，心內(nèi)科直視手術(shù)發(fā)病率為（）

A.25%?75%B.10%?30%

C.29.6%?40.5%D.30%?45%

8.老年患者POCD評(píng)估時(shí)間正確的是（）

A.分別于術(shù)前、大后第1、3及7天進(jìn)行MMSE測(cè)試

B.分別于術(shù)前、太后第1、3及8天進(jìn)行MMSE測(cè)試

C.分別于術(shù)前、未后第1、3及9天進(jìn)行MMSE測(cè)試

D.分別于術(shù)前、術(shù)后第1、3及10天進(jìn)行MMSE測(cè)試

9.老年患者POCD術(shù)前護(hù)理錯(cuò)誤是（）

A.熱情接待患者，介紹科室環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，消除

陌生感。

B.指導(dǎo)及完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，評(píng)估檢查結(jié)果。對(duì)患者進(jìn)