肺栓塞

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是內源性或外源性栓了堵塞肺動冰或

其分支引起的肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為

肺梗死。肺栓塞已成為國際化健康問題，其發(fā)病率隨年齡的增加而增高，在

心血管疾病中，肺栓塞的發(fā)病率僅次于冠心病和高血壓。PE發(fā)生人數(shù)據(jù)估算

大約650,000人/年，不經治療的PE死亡率2530%,診斷明確并經過治療者

死亡率可降至2-8%。因此早期診斷、治療可降低死亡率。目前\國內對PE

的警惕性不高，正確診斷率低，誤診率較高。

【入院評估】

一、病史采集要點

現(xiàn)病史：

(1)詳述起病過程；起病緩急，首發(fā)癥狀日期，主要癥狀如突發(fā)呼吸

困難、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥、驚恐等及其演變，已作過檢查如心電圖，

血氣分析、D-dimer、肺通氣灌注掃描、超聲心動圖、胸部CT、肺動脈造影

等。

(2)注意有元下肢靜脈炎或靜脈曲張。

(3)既往治療的醫(yī)囑遵從情況。

2、既往史：下肢靜脈炎、靜脈血栓形成、惡性腫瘤、近期骨科或外科

手術史、1天以上孫床史，下肢靜脈穿刺史，腫瘤，反復慢性感染、肥胖、

高齡、口服避孕藥/妊娠/產后、中風/脊髓損傷、中心靜脈導管留置等。

3、個人史：敘述是否有吸煙等不良生活習慣，是否肥胖。

4、家族史：敘述在直系親屬中是否有類似病史，是否有V因子突變、S

蛋白缺陷、抗纖維蛋白酶III缺乏等遺傳性凝血異常家族史。

二、體格檢查要點

病人可有低熱、紫絹、心動過速、頸靜脈怒張和低血壓。聽診可發(fā)現(xiàn)P2

亢進，部分患者可聞及胸膜摩擦音。但是，相當一部分病人無任何癥狀及體

征。肺栓塞患者的臨床表現(xiàn)及體格檢查具有不典型性，因此必須借助輔助檢

杳加以鑒別。

三、診斷與鑒別診斷

肺栓塞有4種臨床征候群：（1）急性肺心?。?）肺梗死（3）不能解釋

的呼吸困難（4）慢性反復肺血栓栓塞。臨床上如果發(fā)現(xiàn)具有上述危險因素

的患者突然出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、低血壓、暈厥等臨床表現(xiàn)，應

考慮是否存在肺栓塞。

1、肺栓塞的診斷：

如果具有下肢靜脈曲張、下肢靜脈血栓、長期臥床、近期手術、惡性腫

瘤等危險因素的患者突然出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈

厥等臨床表現(xiàn)，應懷疑是否發(fā)生肺栓塞，此后應盡快完善實驗室檢查。對于

血流動力學不穩(wěn)定的患者，應盡快進行床旁無創(chuàng)快速檢查，包括血氣分析、

D-二聚體、超聲心動圖、核素肺通氣灌注掃描等，有條件者，應立即進行肺

動脈造影明確診斷。

如果具備以下條件，基本可以明確診斷肺栓塞：

有深靜脈血栓形成或肺栓塞的危險因素。

不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、紫細、大汗、暈厥、心悸、低血壓

等。

血氣分析提示低氧血癥，動脈血二氧化碳分壓正?；蚪档?，呈呼吸性酸

中毒表現(xiàn)。

D二聚體：用ELISA方法或EUSA-derived方法測定D-dimer>500ug/l,對

于老年患者這一標準要提高到750ug/l以上。D-dimer<500ug/l可以排除急

性肺栓塞。

心電圖出現(xiàn)下述改變：多表現(xiàn)為右心負荷過重。包括不完全性右束支傳

導阻滯或完全性右束支傳導阻滯；SIQIIITIII,即在I導聯(lián)出現(xiàn)深S波，III導

聯(lián)出現(xiàn)q/Q波和T波倒置；II導無Q波；QRS電軸〉90度或不確定；肢導

低電壓：II導T波倒置或VI—V4T波倒置，

核素肺通氣灌注顯像：肺通氣掃描正常，而灌注掃描呈典型肺段分布的

灌注缺損，通氣灌注不匹配。

超聲心動圖：包括直接征象和間接征象。直接征象：直接看到血栓（超

聲見到血栓與預后不良有關）。間接征象：右室擴張、右室壁運動減弱、室

間隔運動異常、RV/LV比值增大，（>0.5）,肺動脈擴張和三尖瓣返流流速增

快（3-3.5m/s）o

胸部螺旋CT：包括直接征象和間接征象,直接征象：表現(xiàn)為血管內的低

密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損,

遠端血管不顯影。PE的間接征象包括：以胸膜為底的高密度區(qū)、條帶狀的高

密度區(qū)或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜侵潤。

肺動脈造影：肺動脈造影為目前公認的診斷肺栓塞的金指標。具有較高

的敏感性及特異性。肺栓塞的肺動脈造影征象有：（1）血管腔內充盈缺損（2）

肺動脈截斷現(xiàn)象（3）某一肺區(qū)域血流減少。間接征象包括造影劑流動緩慢，

局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。但目前不提倡肺栓塞病人常規(guī)肺動脈

造影。

肺栓塞的分型

歐洲心臟病學會肺栓塞工作組將肺栓塞分為兩大類：大面積PE和非大

面積PE。大面積PE有休克和/或低血壓（收縮壓（90mmHg或血壓下降

240mmHg,持續(xù)15分鐘以上，而不是新發(fā)生的心律失常、低血容量和

敗血癥所致〉。若天屬于上述情況則診斷非大面積PE。如果非大面積肺栓塞

的病人超聲心動圖表現(xiàn)為右心室運動減弱，則命名為次大面積肺栓塞，這些

患者的預后與非大面積肺栓塞且右心室功能正常的患者的預后不同。不同類

型肺栓塞的治療原則不同。

3、鑒別診斷

由于臨床癥狀和體征不典型，肺栓塞需要和癥狀不典型，易與其他疾病

混淆，如急性心肌梗死、心功能不全、肺部其他疾病等。所以，一旦出現(xiàn)突

發(fā)胸痛、呼吸困難等癥狀時，不應單純考慮心肌梗死等疾病，應想到肺栓塞

這一高發(fā)疾病的可能。

【醫(yī)囑要點】

一、一般醫(yī)囑：

1、護理：心內科護理常規(guī)，視病情給予一至三級護理。大面積肺栓塞

患者存在血流動力學紊亂，應給予一級護理。

2、飲食：常規(guī)飲食，根據(jù)伴隨疾病，如是否有糖尿病、高血壓等給予

合理飲食。

3、心電監(jiān)測（必要時）

4,大面積肺栓塞患者應記出入量。

絕對禁忌癥：活動性內出血；近期自發(fā)性顱內出血。

相對禁忌癥：大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（10

天內）；2月內缺血性中風；10天內胃腸道出血；15天內嚴重外傷；1月內

神經外科或眼科手術；控制不好的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg,舒張

壓＞110mmHg）；近期心肺復蘇；血小板＜100,000/mm3；妊娠；感染性心內

膜炎；糖尿病出血性視網膜病變；肝、腎疾病

溶栓的時間窗為癥狀發(fā)作后2周內。2周以上者也可能有效。

目前常用的溶栓方案為：1）UK2萬IU/kg2小時靜脈滴注；2）rt-PA

50-100mg2小時靜脈滴注。目前尚不推薦常規(guī)進行肺動脈內溶栓。

溶栓治療前應檢查血型、血色素、血小板及凝血功能。因溶栓藥物劑量

固定或根據(jù)公斤體重計算，因此溶栓過程中不需監(jiān)測APTT、纖維蛋白原水平

及其他凝血指標。溶栓治療過程應密切監(jiān)測病人有無出血表現(xiàn)，如血管穿刺

部位、皮膚、齒齦等部位，觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿、嚴密觀察有無新

發(fā)的神經系統(tǒng)癥狀及體征。如有穿刺部位的出血，可壓迫止血。嚴重的大出

血應終止溶栓，并輸血或冰凍血漿。出現(xiàn)顱內出血應作為急診，迅速與神經

內科或外科聯(lián)系，決定治療。其他并發(fā)癥包括：發(fā)熱、過敏及低血壓。

4、抗凝治療：

抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和復發(fā)，常用的抗凝藥物有普通肝素、低分

子肝素和華法林。抗凝治療的禁忌癥包括：血小板減少、活動出血、凝血功

能障礙、嚴重未控制高血壓、近期手術者等。但對確診肺栓塞的病人多是相

對禁忌證。

對于大面積肺栓塞溶栓后應靜脈應用普通肝素。歐洲心臟病學會推薦的

劑量為：負荷量5,000-10,00011靜脈注射，然后800-1250U/h或15-20U/kg/h

持續(xù)靜點。給藥速度根據(jù)體重調整，目標APTT是對照值的1.5~2.5倍，相當

于抗Xa因子活性0.3-0.6U范圍。靜脈使用普通肝素后4~6小時測第一次APTT。

在無低血壓、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用低分子肝素（LMWH）

代替普通肝素，但大面積肺栓塞不能替代。

口服抗凝劑目前常用華法林鈉。應在肝素治療的第一或第二天開始口

服抗凝劑。起始劑量為每天華法林2~3mg,根據(jù)INR調整劑量。合并應用肝

素4-5天，至INR達治療水平至少2天.INR達治療水平前，每天應監(jiān)測INR,

治療前2周每周監(jiān)測2次，其后根據(jù)INR達穩(wěn)定的情況每周1次或更少。長

期治療者，每4周監(jiān)測一次。有效治療應使INR達2.0~3.0。

抗凝時程取決于臨床事件的類型和并存的危險因素。因此，對于存在

暫時性危險因素復發(fā)率低的病人，3~6個月治療是合適的。對于第一次發(fā)作

后無預知的危險因素的病人，應進行6個月的長期抗凝治療。對于惡性腫瘤

或復發(fā)靜脈血栓栓塞應進行無限期抗凝治療（＞2年）。

口服抗凝劑最常見并發(fā)癥是出血，其危險同抗凝強度有關。INR大于3.0

時出血更常見。如果臨床需要可停藥，口服或注射維生素K（l~2mg）拮抗。

如果病人嚴重出血，應靜脈注射維生素K和新鮮血漿或凝血酶原復合物?？?/p>

服抗凝劑最重要的非出血性副作用是皮膚壞死，發(fā)生于治療第一周，這種并

發(fā)癥與蛋白C、蛋白S和惡性腫瘤有關。

5、其他治療

1）外科取栓：外科取栓的適應癥包括三種：急性大面積PE,有溶栓禁

忌癥，對溶栓和內科治療反應差。外科取栓理想病人為肺動脈主干或主要分

支次全閉塞，且不合并固定性肺動脈高壓者。外科取栓的死亡率約20-50%,

死亡率決定于術前復蘇、年齡、有癥狀時間、PE發(fā)作的次數(shù)。

2）靜脈濾網：肺栓塞病人安置濾網的適應證為：1）抗凝治療禁忌而肺

栓塞已證實；2）盡管治療充分但抗凝失敗（例如復發(fā)的肺栓塞）；3）在高

危的病人中預防使用。IVC濾網預防的是肺栓塞而不是深靜脈血栓形成，因

此當濾網置入時，應使用肝素抗凝，以防止進一步血栓形成。

【病程觀察】

一、病程觀察：

呼吸困難、胸痛、紫絹、低血壓等癥狀、體征的改善情況。

血氣分析：低氧而?癥和呼吸性酸中毒改善的情況。

溶栓及抗凝治療過程中對凝血分析、D二聚體、INR進行監(jiān)測。

必要時復查心電圖、超聲心動圖、肺通氣灌注掃描及胸部CT。

二、療效觀察：

療效不佳或反復的原因：陳舊肺栓塞，新的栓子脫落栓塞，出現(xiàn)并發(fā)癥

等。

處理：在不發(fā)生大出血并發(fā)癥的前提下，加大抗凝劑量.必要時外科手

術取栓。

【預后判斷】

PE急性期及急性期之后均可能影響預后。通常情況下，解剖學上較大的

栓子比小栓子造成更大的威脅。發(fā)病后4-6周內，PE復發(fā)危險性很大，在缺

乏抗凝治療的情況下危險性大增，未治療的PE死亡率為25%-30%,充分的

抗凝治療后，致命性或非致命性復發(fā)性PE的發(fā)生率均降至8%以下。

PE急性期后的預后主要取決于充分的血栓溶解以及肺動脈和深靜脈系

統(tǒng)的血管重建。這一過程受眾多因素的影響，例如先天性血栓形成傾向的存

在，充分的抗凝治療，危險因子的持續(xù)存在。與較高的死亡率相關的因素有

高齡，腫瘤，卒中及心肺疾病。無癥狀復發(fā)性PE可導致呼吸困難和慢性右

心衰竭，如果不治療，通常在發(fā)現(xiàn)后2-3年內死亡。

經過治療的，非大面積肺栓塞的預后主要依賴于是否有共存的疾病，例

如惡性腫瘤和心血管疾病。

鑒于高齡患者預期壽命的有限以及某些診療方法可能增加患者的風險

和痛苦，采取相應診療時需要充分聽取患者的意見。

阻塞性肺氣腫

【診斷】

一、臨床表現(xiàn)

典型表現(xiàn)是在慢性支氣管炎或長期吸煙（通常用吸煙指數(shù)表示，即吸煙支數(shù)

/天、吸煙年數(shù)，＞300）的基礎上，出現(xiàn)了逐漸加重的勞力性呼吸困難。

早期體檢僅有氣促、呼氣延長。明顯肺氣腫時，可見胸廓前后徑增大，呈桶

狀，語音震顫減弱，叩診呈過清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移，呼吸音減弱

且呼氣相延長等肺氣腫征；可見杵狀指：有時兩肺底可聞干/濕性羅音，或可聞

哮鳴音；心率加快。心前區(qū)心音遠弱而劍突下心音較強，P2亢進。

二、檢查

X線檢查可見胸廓擴張，肋間隙增寬，肋骨平行，隔肌低平，兩肺野透亮

度增加，外帶肺紋理纖細、稀疏、直行；而內帶肺紋理增粗，紊亂。心影常垂直、

狹長。

心電圖可見肢導聯(lián)低電壓。

肺功能檢查

第一秒鐘用力肺活量（FEV1）占用力肺活量（FVC）預計值之百分率（即FE

VI/FVC%）＜60%o（2）

殘氣量（RV）增加,RV占肺總量（TLC）之百分率（RV/TLC%）增力口（36%?

45%為輕度，46%?55%為中度，＞56%為重度）。

最大通氣量（MW）低干預計值的80%。

（四）血氣分析重癥患者可見動脈血氧分壓（PaO2）下