老年人腹部手術(shù)麻醉管理

老年人腹部手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與特點(diǎn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)（CSA）發(fā)布的《麻醉前訪視和評(píng)估專家共識(shí)

（2020版）》指出，腹腔、胸腔和大血管手術(shù)，以及較長(zhǎng)時(shí)間的、復(fù)雜的

手術(shù)，有較大量的失血和術(shù)中液體轉(zhuǎn)移的手術(shù)，以及急診手術(shù)，與較高的

圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

2016年發(fā)表在BrJAnaesth的國(guó)際外科手術(shù)預(yù)后研究小組的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表

明，依據(jù)手術(shù)類型統(tǒng)計(jì)的并發(fā)癥發(fā)生率如下：心臟手術(shù)57%,胸科手術(shù)

26.4%,血管手術(shù)25.6%,上下消化道手術(shù)及洽肝臟手術(shù)分別為24.3%、

24.4%、16%；依據(jù)手術(shù)類型統(tǒng)計(jì)的死亡率分別為心臟手術(shù)2.3%,胸科手

術(shù)1.9%,血管手術(shù)0.9%,上下消化道手術(shù)及肝臟手術(shù)分別為1.5%、

1.0%,0.6%,,腹部手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都非常高。

老年人腹部手術(shù)的麻醉管理具有以下特點(diǎn)：①老年人心肺功能代償較差，

腹腔鏡手術(shù)腹內(nèi)壓增加，胸廓和肺順應(yīng)性下降30%~50%,腹內(nèi)壓增加和

膈肌位置向上移動(dòng)都可以導(dǎo)致肺泡萎陷和通氣/血流不匹配的問(wèn)題，從而引

發(fā)低氧血癥和高碳酸血癥。②腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，壓迫下腔靜

脈，回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低；壓迫腹腔動(dòng)脈血管，外周血管阻力

升高，后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心輸出量減少。③肝臟、胰腺、上下消化道等重

要臟器手術(shù)具有手術(shù)范圍創(chuàng)傷大、出血多、感染風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后疼痛管理困

難的特點(diǎn)。

老年人腹部手術(shù)麻醉管理的臨床研究

目前，老年人腹部手術(shù)麻醉管理的臨床研究要點(diǎn)主要圍繞以下三方面展

開(kāi)：老年人麻醉方式選擇、老年人肝葉切除術(shù)的麻醉管理、老年人圍術(shù)期

加速康復(fù)外科（ERAS）管理。

全身麻醉與全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉，孰優(yōu)孰劣？

在麻醉方式選擇中，較多學(xué)者都關(guān)注到全身麻醉和全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻

醉的比較，并開(kāi)展了多項(xiàng)研究。Ya-TingDu等人2021年發(fā)表在

Anesthesiology的隨機(jī)研究隨訪了手術(shù)患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存率，其結(jié)果表

明，老年胸腹部非心臟大型手術(shù)無(wú)論選擇全身麻醉或全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)

麻醉的方式，患者的存活率、腫瘤復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)期認(rèn)知功能等均無(wú)顯著差

異。AmitBardia等人于2016年發(fā)表在Surg的文章在1,540例接

受腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)術(shù)的老年患者（中位平均年齡為71歲）中比較了全身

麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉與單獨(dú)全身麻醉，全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉的患者存

活率顯著提高，且存活率提高可能與術(shù)后腸缺血改善、肺部并發(fā)癥減少、

術(shù)后血透減少等因素相關(guān).

在臨床實(shí)踐中，椎管為麻醉可能造成血壓下降，誘發(fā)心律失常，麻醉科醫(yī)

師在老年患者中實(shí)施推管內(nèi)麻酹存在顧慮。一項(xiàng)于2016年發(fā)表在JClin

人。esm的隨機(jī)對(duì)照臨床研究就探討了這個(gè)問(wèn)題，老年患者椎管內(nèi)麻醉后常

規(guī)低劑量預(yù)防性使用去氧腎上腺素（100Mg/ml,1ml/min）能夠明顯減少

低血壓發(fā)生率，而心律失常發(fā)生率則無(wú)明顯增加。由此可見(jiàn)，椎管內(nèi)麻醉

可以安全應(yīng)用于老年腹部手術(shù)患者，如果擔(dān)心其副作用，可以選擇低劑量

局麻藥，預(yù)防性應(yīng)用血管活性藥物。

敲黑板：

也許針對(duì)老年人腹部手術(shù)的麻醉方式選擇，與單純?nèi)砺樽硐啾?，全身?/p>

醉復(fù)合椎管內(nèi)阻滯并沒(méi)有顯著改善崽者預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率。未來(lái)可

以在椎管內(nèi)麻醉的節(jié)段選擇、藥物劑量選擇、單次推注還是連續(xù)給藥等方

面開(kāi)展研究；此外，全身麻醉復(fù)合椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻

滯比較，何者更優(yōu)，也需進(jìn)一步開(kāi)展研究。

老年人肝臟手術(shù)中低中心靜脈壓技術(shù)的應(yīng)用

當(dāng)肝門阻斷后，術(shù)中肝創(chuàng)面的出血主要來(lái)自于肝實(shí)質(zhì)分離過(guò)程中肝靜脈和

肝血竇。依據(jù)泊肅葉層流公式，肝靜脈損傷時(shí)的出血量與靜脈血管壁壓力

差及半徑4次方呈正比。降低中心靜脈壓可顯著降低肝靜脈壓力及肝竇靜

脈壓力差，進(jìn)而降低壓力梯度，術(shù)中肝靜脈受到創(chuàng)傷時(shí)，可顯著降低出血

量，這就是肝臟手術(shù)中低中心靜脈壓技術(shù)的基本原理。

實(shí)施低中心靜脈壓技術(shù)主要包括限制液體輸入、采用反-特倫德體位

（5。~10。頭高腳低斜坡位），應(yīng)用硝酸甘油、吠塞米、米力農(nóng)、多巴酚丁

胺，以及采取硬膜外阻滯麻醉。在成年人應(yīng)用低中心靜脈壓技術(shù)時(shí)，應(yīng)保

證尿量＞25ml/h、收縮壓＞90mmHg、血紅蛋白濃度70~100g/L。

老年人的特點(diǎn)是心肺功能代償能力差，重要臟器對(duì)灌注壓敏感，可否在老

年人中安全實(shí)施低中心靜脈壓技術(shù)缺乏高質(zhì)量證據(jù)。一項(xiàng)回顧性分析460

例肝切除患者的研究表明，年齡＞70歲的患者，應(yīng)用低中心靜脈壓技術(shù)

后，肝臟相關(guān)并發(fā)癥無(wú)顯著性增加，但是肺炎發(fā)生率明顯增加。

敲黑板：

現(xiàn)有證據(jù)表明，低中心靜脈壓技術(shù)應(yīng)用于老年人肝臟切除手術(shù)具

有一定的安全性。檢索相關(guān)研究可知，后續(xù)可以依托國(guó)家級(jí)別數(shù)

據(jù)庫(kù)收集資料，進(jìn)行大樣本多中心臨床研究，針對(duì)低中心靜脈壓

技術(shù)對(duì)重要臟器灌注的影響進(jìn)行觀察，這是因?yàn)橹匾K器灌注關(guān)

乎老年患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

老年人腹部手術(shù)的ERAS管理

2018年發(fā)表的《老年患者圍術(shù)期多學(xué)科管理協(xié)和共識(shí)》指出，①術(shù)前管

理：應(yīng)做到“最佳化”而非徹底“糾正”各種合并疾病，例如處于穩(wěn)定的冠狀

動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性代償性心力衰竭、控制良好的心房顫動(dòng)、慢

性腎功能不全等；②術(shù)中管理：應(yīng)考慮麻醉方式選擇（可否選擇區(qū)域麻

醉）、鎮(zhèn)痛技術(shù)制定（所用鎮(zhèn)痛藥物是否會(huì)影響預(yù)后）、選擇術(shù)后惡心嘔

吐防治技術(shù)（止吐藥物是否會(huì)引起不良預(yù)后），以及體溫保護(hù)措施等問(wèn)

題。

2014年發(fā)表的《中國(guó)老年患者用術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，盡管既往

研究認(rèn)為全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對(duì)于患者的轉(zhuǎn)歸沒(méi)有差別，但是出于對(duì)老

年人脆弱腦功能的保護(hù)，推薦在能夠滿足外科手術(shù)的條件下，優(yōu)先使用區(qū)

域麻醉技術(shù)（包括椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯等）。

QinLiu等人于2020年發(fā)表在JClinAnesth的前瞻性對(duì)照研究在老年患

者腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)