工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報(bào)審表

工程名稱：

致：（監(jiān)理單位）

我方于2014年上月，日進(jìn)場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）?，F(xiàn)將

質(zhì)量證明文件及數(shù)量清單報(bào)上，擬用于下述部位：路燈、交通工程預(yù)埋管（鍍鋅

鋼管）請予以審核。

附件：1、數(shù)量清單

2、檢驗(yàn)報(bào)告

施工單位（章）_________________

項(xiàng)目經(jīng)理____________________

H期____________________

審核意見：

經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計(jì)文件和規(guī)范的要求,準(zhǔn)許/不準(zhǔn)許進(jìn)場,

同意/不同意

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（章）__________________

總/專業(yè)監(jiān)理工程師__________________

日期___________________

材料、構(gòu)配件檢查記錄

工程名稱安徽新蕪經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)復(fù)興功能區(qū)道路建設(shè)工程二標(biāo)段

施工單位蕪湖華美工程有限公司檢驗(yàn)日期2014年12月1日

序檢查記錄

數(shù)量

號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)合格證號(hào)

（米）

檢查量檢測手段

1鍍鋅鋼管DN100mm2000

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

檢查結(jié)論：

口合格

口不和格

施工單位

現(xiàn)場監(jiān)理工程師

質(zhì)檢員材料員

路燈管線鋪設(shè)報(bào)驗(yàn)申請表

工程名稱:編號(hào):

致:（監(jiān)理單位）

我單位已完成了經(jīng)二路路燈PE管線鋪設(shè)工作,現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請表，請予

以審查和驗(yàn)收。

附件：1、隱蔽工程檢查記錄1份

2、分項(xiàng)工程（檢驗(yàn)批）質(zhì)量驗(yàn)收記錄1份

承包單位（章）______________________

項(xiàng)目經(jīng)理______________________

日期年月日

審查意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)_________________________

總/專業(yè)監(jiān)理工程師_________________________

日期_________________________

隱蔽工程檢查記錄

工程名稱施工單位

隱檢項(xiàng)目路燈PE管鋪設(shè)(DN5O)隱檢范圍KO+OOO-KO+922.582

1、水平軸線:允許偏差15mm

實(shí)測：

隱

檢

內(nèi)2、管底高程：允許偏差±10

容設(shè)計(jì)

及

檢

查

情

況

實(shí)測

驗(yàn)

收

意

見

處

理

情

況

建設(shè)單位監(jiān)理單位施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員

分項(xiàng)工程（檢驗(yàn)批）質(zhì)量驗(yàn)收記錄

工程名稱分部工程名稱附屬工程

分項(xiàng)工程名

路燈PE管線鋪設(shè)驗(yàn)收部位K()+()00-K()+922.582

稱

質(zhì)量驗(yàn)收規(guī)范規(guī)定的檢杳項(xiàng)監(jiān)理（建設(shè)）單位

施工單位檢查評定記錄

目及驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收記錄

1管道埋設(shè)、軸線位置應(yīng)符合要求

主柔性管道的管壁不得出現(xiàn)縱向隆起、環(huán)

2

向扁平和其他變形情況

控

管道鋪設(shè)安裝必須穩(wěn)固，安裝后應(yīng)線形

3

平直

項(xiàng)

4

目

5

6

7

管道內(nèi)應(yīng)光潔平整，無雜

1

物、油污；

2

3

般

檢測項(xiàng)目允許誤差實(shí)測值或誤差

項(xiàng)

1水平軸線：15合格率：

目

2管底高程：士10合格率：

3合格率：

施工單位檢查評定結(jié)果

質(zhì)量檢查員：年月日

監(jiān)理單位驗(yàn)收結(jié)論

專業(yè)監(jiān)理工程師：年月日

路燈溝槽回填報(bào)驗(yàn)申請表

工程名稱：編號(hào)：

致：（監(jiān)理單位）

我單位已完成了經(jīng)二路路燈溝槽回填匚作,現(xiàn)報(bào)上該工程報(bào)驗(yàn)申請表，請予以

審查和驗(yàn)收。

附件：1、隱蔽工程檢查記錄1份

2、分項(xiàng)工程（檢驗(yàn)批）質(zhì)量驗(yàn)收記錄1份

承包單位（章）______________________

項(xiàng)目經(jīng)理______________________

日期年月H

審查意見:

項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)_________________________

總/專業(yè)監(jiān)理工程師_________________________

日期_________________________

隱蔽工程檢查記錄

工程名稱施工單位

隱檢項(xiàng)目溝槽回填(DN50)隱檢范圍K0+000-K0+922.582

隱

檢

內(nèi)

容

及

檢

查

情

況

驗(yàn)

收

意

見

處

理

情

況

日

月

年

復(fù)查人

目技術(shù)

施工項(xiàng)

位

監(jiān)理單

人

填表

員

質(zhì)檢

位

建設(shè)單

人

負(fù)責(zé)

記錄

驗(yàn)收

質(zhì)量

批）

（檢驗(yàn)

工程

分項(xiàng)

程

污水工

程名稱

分部工

稱

工程名

位

驗(yàn)收部

2

2.58

0+92

00-K

K0+0

槽回填

路燈溝

程名稱

分項(xiàng)工

位

）單

（建設(shè)

監(jiān)理

錄

評定記

位檢查

施工單

目及

查項(xiàng)

簿檢

規(guī)黑

驗(yàn)收

質(zhì)量

錄

驗(yàn)收記

主

求

設(shè)計(jì)要

料符合

回填材

1

密實(shí)

填應(yīng)

、回

回填

帶水

不得

溝槽

控

2

求或

設(shè)計(jì)要

得超過

形率不

的變

管道

柔性

項(xiàng)

不

定管壁

條的規(guī)

4.5.12

008笫

268-2

GB50

3

形

其他變

扁平和

環(huán)向

起、

向隆

現(xiàn)縱

得出

目

。

情況

4

5

6

1回填應(yīng)達(dá)到設(shè)計(jì)高程，表面應(yīng)平整

回填時(shí)管道及附屬構(gòu)筑物無損傷、沉降、

2

位移

般

3

項(xiàng)檢測項(xiàng)口允許誤差實(shí)測值或誤差

目1合格率：

2合格