膿毒癥患者護(hù)理查房匯報人：時

間

：目

錄

CONTENTS01

膿毒癥定義及臨床表現(xiàn)02

患者現(xiàn)存護(hù)理問題03

護(hù)理診斷及一般護(hù)理措施04

膿毒癥的護(hù)理干預(yù)VasodilationLeakyvesselBloodclotsSepticShockWhite

blood

cellsCytokinesAffectedareasBrainLungsHeartLiverKidneys一C3CapillaryBacteria第一部分

》》膿毒癥定義及表現(xiàn)膿毒癥的定義及相關(guān)概念膿毒癥(sepsis)

是指感染和創(chuàng)傷等誘發(fā)的劇烈全身性炎癥反應(yīng)，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群。全身炎癥反應(yīng)(SIRS)十是機(jī)體對于多種外界損傷因素(感染或非感染)所發(fā)生的急性

生理性反應(yīng)。重癥膿毒癥+

是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和臟器功能失調(diào)。是介于膿毒癥到

膿毒癥休克的中間過程。膿毒性休克是膿毒癥病人出現(xiàn)了低灌注和持續(xù)性低血壓(收縮壓<90mmHg)SEPSISSepsis

is

apotentially

life-threateningcondition

caused

by

thebody's

responseto

an

infectionMeningitis

.Infection

ofunknownsource→PneumoniaBloodstreaminfectionCatheter

relatedinfectionUrinarytractinfectionsAbdominalinfectionsAppendicitis◆DiarrheaCalDbladderinfectionskinor

soft

tissueinfection④p

fftigeungsTntMos

sodtsoy5bpengfsoioHostfactors0*envionentcomobidites*genetksmedskanfonAH-oflammitary(onylesmtacu0eesionTherapy

targets①

Ant-TLR4Ant-TNF,L-1RA②

Anti-C5a③

SolubleThrombomodulin診斷標(biāo)準(zhǔn)·

體溫>38℃或<36℃·

心率>90次/分·

呼吸>30次/分或PCO2<32mmHg·

白細(xì)胞>12*109或<4.0*109,N>0.1·

符合兩條或兩條以上診斷為膿毒癥。膿毒癥的定義及相關(guān)概念④

Ant-PD-1/L1.L-7GM)CSF⑥

IFNyPathagentactors*speces·kst*wuenc?mechunsmsDNsyao感染致病體致病體進(jìn)入人體，其會產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，啟動免疫反應(yīng)。SIRS識別病原體后，大量的炎癥因子釋放。SEPSIS確診膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥合并出現(xiàn)器官功能障礙表現(xiàn)的膿毒癥。膿毒性休克由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。MODS多器官功能障礙綜合征，臟器器官衰竭、預(yù)后較差。膿毒癥的發(fā)展進(jìn)程感染SIRSSEPSIS嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克MODS大腸埃希菌感染引起膿毒癥的革蘭陰性致病

菌多屬于腸桿菌科以大腸埃

希菌感染最為常見。葡萄球菌等導(dǎo)致膿毒癥的革蘭陽性致病

菌包括：葡萄球菌、

鏈球菌

和腸球菌。真菌感染細(xì)菌、真菌感染均可導(dǎo)致膿

毒癥。膿毒癥病因01膿毒癥病因·

大腸埃希菌是自然界普遍存在的條件致病菌。

正常情況下生長在腸道內(nèi)，是人體不可缺少

的有益菌。·

大腸埃希菌的感染與創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)和透

析等治療環(huán)節(jié)關(guān)系密切。其感染常始發(fā)于泌

尿道、肺部、腹部和皮膚，因細(xì)菌在血液中

大量繁殖而致病。大腸埃希菌微循環(huán)舒縮運

動失調(diào)小動脈血管擴(kuò)張

血液濃縮、粘稠血流緩慢微血栓形成膿毒癥病理生理感染絨毛致密度下降血管通透性增加血漿蛋白滲漏組織液滲透壓升高組織液回流受阻組織水腫組織灌注不足，組織缺氧，能量減少，乳酸堆積，代酸細(xì)胞功能障礙，組織灌注不足、器官功能障礙血栓形成凝血因子過度消耗DIC多糖包被受損白細(xì)胞、血小板發(fā)生滾動、

黏附膠原暴露激活凝血瀑布反應(yīng)炎癥介質(zhì)引起黏附分子釋放血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷花生四烯酸代謝產(chǎn)物炎癥刺激、炎癥介質(zhì)激活磷脂酶產(chǎn)生前列腺素、白細(xì)胞三烯白細(xì)胞產(chǎn)物致炎因子激活中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞，釋放氧自由基、溶酶體酶細(xì)胞因子內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、物理性損傷等刺激分泌IL-1、TNF血小板激活因子(PAF)嗜堿性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞均能釋放PAF炎癥反應(yīng)炎癥的血管反應(yīng)和白細(xì)胞反應(yīng)都是通過一系列化學(xué)因子的作用實現(xiàn)的。參與和介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的化學(xué)因子稱為化學(xué)介質(zhì)或炎癥介質(zhì)。激肽系統(tǒng)

激肽系統(tǒng)激活產(chǎn)生緩激肽補(bǔ)體系統(tǒng)病原微生物的抗原成分與抗體結(jié)合、革蘭氏陰性細(xì)菌的內(nèi)毒素、某些細(xì)菌所產(chǎn)生的酶、壞死組織釋放的酶、激肽、纖維蛋白形成和降解系統(tǒng)的激活及其產(chǎn)物可激活C3、C5血

管

活

性胺創(chuàng)傷/熱等物理因子、免疫反應(yīng)、補(bǔ)體片斷(如過敏酶素)、中性粒細(xì)胞溶酶體陽離子蛋白、某些神經(jīng)肽刺激肥大細(xì)胞釋放組胺凝血系統(tǒng)XI因子激活不僅能啟動激肽系統(tǒng)，而且同時還能啟動血液凝固和纖維蛋白溶解兩個系統(tǒng)細(xì)胞釋放血漿系統(tǒng)膿毒癥的治療1、液體復(fù)蘇6、腎臟替代治療

Measure

lactate

level.

essutuefoikelowu2、抗感染治療

7、機(jī)械通氣Obtain

bloodcultures

telreedniristeing3、血管活性藥物

8、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛4、糖皮質(zhì)激素

9、血糖管理5、抗凝治療

10、預(yù)防應(yīng)急性潰瘍02全身組織缺氧高代謝會引起過度的氧需求，而

循環(huán)衰竭會引發(fā)組織氧供不足，

兩者協(xié)同可導(dǎo)致全身組織缺氧。01膿毒癥早期膿毒癥早期，常表現(xiàn)為血容量不

足、外周血管擴(kuò)張、心肌抑制和

高代謝狀態(tài)。03積極改善早期積極改善心臟前、后負(fù)荷和

收縮力可提高膿毒癥患者的生存

率。措施包括補(bǔ)充液體、血管活

性物質(zhì)及紅細(xì)胞。膿毒癥的治療胰島素對于膿毒癥的保護(hù)性機(jī)制膿毒癥休克時血管對血管收縮劑敏感度降低，以致血

管持續(xù)性擴(kuò)張，導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌胞壁結(jié)構(gòu)的組分之一內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌胞壁結(jié)構(gòu)的組分之一，只有早

期使用抗生素，抑制細(xì)菌的繁殖，才可防止內(nèi)毒素血癥

的發(fā)生，細(xì)菌大量繁殖后才使用抗生素會加重內(nèi)毒素

血癥，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。胰島素對于膿毒癥的保護(hù)性機(jī)制可能與調(diào)控初期炎性反應(yīng)有關(guān)，伴有高血糖的膿毒癥

患者體內(nèi)中性粒細(xì)胞吞噬作用受損，糾正高血糖可改

善其吞噬細(xì)菌的去甲腎上腺素常用的血管升壓藥中，去甲腎上腺素現(xiàn)被認(rèn)為是治療

膿毒性休克的常規(guī)首選用藥。它對增加腎灌注和尿量，

改善腎功能均有明顯作用。膿毒癥的治療第二部分膿毒癥患者病例匯報主訴：右腰部疼痛20小時，加重伴畏寒7小時現(xiàn)病史：患者于20小時前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，

未重視，未處理。來醫(yī)院前7小時患者感上述癥狀加重，伴畏寒，來我院急診，查急診血常規(guī)+CRP

示“白細(xì)胞計數(shù)：4.27×10?/L,

血紅蛋白：105g/L,超敏C-

反應(yīng)蛋白：49.92mg/L”,查急診生化20項+急診降鈣素原PCT示“肌酐：101μmol/L,降鈣素原：0.22μg/L”

,查胸部+全腹平掃示“1.左肺上葉混合性磨玻璃結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)查。2.左肺上葉及右肺中葉纖維灶。3.兩肺下葉墜積性改變。4.動脈粥樣硬化。5.右側(cè)輸尿管中段結(jié)石伴其上游輸尿管及右側(cè)腎盂積水?dāng)U張，右腎及右側(cè)

輸尿管周圍滲出性改變。6.雙腎多發(fā)囊腫”,急診予抗感染、解痙、止痛等對癥治療，由我科會診后，擬“1.右側(cè)輸尿管中段結(jié)石伴有積水和感染；2.雙腎囊腫；3.肺炎；4.動脈粥樣硬化”收住入院。姓名性別年齡入院時間病史敘述人王XX男81歲2022-06-2311:48本人可靠病例匯報既往史既往有車禍致肋骨骨折病史輔助檢查入院后輔助檢查：血常規(guī)+CPR:

白細(xì)胞計數(shù)0.61×109/L,

中性粒細(xì)胞絕對值：0.52×109/L,血紅蛋白：100g/L,超敏C-反應(yīng)蛋白：50.88mg/L,凝血功能+D二聚體：D-D

二聚體：2838μg/L,纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定：21.4μug/ml,急診血氣+急診電解質(zhì)+LAC+CO:

二氧化碳分壓：29mmHg,

血氧飽和度：98.3%,乳酸：3.6mmol/L。入院查體脈搏：115次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg,

體溫：39.9℃,神志清，精神軟，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺聽診無殊，全腹軟，無壓痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無

壓痛，恥骨上膀胱不充盈，未觸及包塊。外生殖器無畸形無潰破。病例介紹0050

49.92

50.8834.320.22白細(xì)胞為反應(yīng)最為迅速的指標(biāo)之一，病情發(fā)展后

2h白細(xì)胞計數(shù)急劇下降，是尿膿毒癥休克的預(yù)警指標(biāo)。50111.4實驗室檢查數(shù)據(jù)圖202.6病例介紹-實驗室檢查4.54

0.625020020:20.660膿毒癥臨床表現(xiàn)·

革蘭陰性菌感染后數(shù)小時即可發(fā)生膿毒癥性休克主要表現(xiàn)為血壓急劇下降、發(fā)熱、腹瀉與彌散性

凝血等癥狀。·

在臨床上，膿毒癥導(dǎo)致的膿毒癥性休克是重癥監(jiān)護(hù)患者最常見的死亡原因，死亡率可達(dá)

20%~80%。·

細(xì)菌的內(nèi)毒素成分所激發(fā)的免疫性炎癥是導(dǎo)致膿毒性休克的主要原因。4:00患者寒戰(zhàn)高熱，入院后予亞胺培南西司他丁鈉500mgivgttst抗感染、氫化潑尼松針20mg抗炎、補(bǔ)液等治療。4:28[WBC]:0.61(*10^9/L)立即予升級抗生素治療。5:30患者血壓低，予多巴胺微泵4ml/h靜推升壓治療。6:28患者在表面麻醉下行經(jīng)尿道膀胱鏡支架置入術(shù)。6:28患者血壓逐漸下降，改多巴胺微泵至10ml/h靜推，加快輸液速度。主要治療全身表現(xiàn)體溫38.8℃1

白細(xì)胞0.61(*10^9/L)血壓100/60mmHg局部癥狀右腎區(qū)叩擊痛(+)尿量減少，尿色深是否是膿毒癥患者的常見部位?生命體征及實驗室檢查變化過程012345678910系列113310085767076807395111系列266604545444240455075系列33938.838.33837.73736.836.536.436.214012010080604020第三部分護(hù)理診斷及護(hù)理措施6恐懼、焦慮自身了解不足會感

到恐懼和焦慮5知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識體溫過高與膿毒癥細(xì)菌釋放內(nèi)毒素入血有關(guān)21營養(yǎng)失調(diào)低

于

機(jī)

體

需

要

量

與不能自主進(jìn)食、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)4自理能力缺陷缺乏相應(yīng)的自理能

力和水平皮膚受損有皮膚完整性受損的

危險

與高熱、腹瀉、被動臥位等有關(guān)膿毒癥常見護(hù)理診斷3皿

生活護(hù)理√

1、患者絕對臥床休息，利于腹水消退。保持床單清潔干燥，定時翻身拍背，塞膚潤涂抹骨突受壓處?！?/p>

2、做好大小便的護(hù)理，保持會陰部皮膚清潔?！?/p>

3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，保持會陰干潔，定期更換尿管，防止泌尿道感染?！?/p>

4、體溫超過38.5℃時，予物理降溫?！?、剪短患者指甲以防抓破皮膚，每日為患者溫水擦浴，保持皮膚清潔。

飲食指導(dǎo)√

1、予留置胃管，定時管飼飲食?！?、多飲水，予高營養(yǎng)、高維生素、易消化、清淡流質(zhì)食物。少食多餐，

一次鼻飼量不超過200ml?！?/p>

3、忌過熱、過冷、堅硬、辛辣、油膩飲食，禁煙酒和含鈉高的食物?！?/p>

4、避免食用顏色過深的蔬菜或豬紅等，以便觀察

血便情況。一般護(hù)理措施奧曲肽主要不良反應(yīng)有注射部

位疼痛或針刺感，一般可于15分鐘后緩解。消化道不良反應(yīng)有惡心、嘔吐等，偶見高血糖、膽石、糖耐受異常和肝功有異

常等

。做好患者心理護(hù)理工作，

減緩緊張焦慮情緒，提高

治療和護(hù)理的依從性。一般護(hù)理措施

心理護(hù)理

用藥護(hù)理第四部分膿毒癥的護(hù)理干預(yù)尿膿毒癥的護(hù)理干預(yù)--早期預(yù)防·

糾正術(shù)前危險因素·

術(shù)前合理使用抗生素·

預(yù)防術(shù)中低體溫·

減少術(shù)中危險因素·

注意術(shù)后管道護(hù)理1.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每10-15min評估1次病情；2.重點關(guān)注血壓、心率、呼吸和意識的改變；3.患者病情逐漸穩(wěn)定后，每30min巡視病房，并記錄生命體征；4.患者風(fēng)險解除，病情完全穩(wěn)定后，根據(jù)醫(yī)囑按

分級護(hù)理實施病情監(jiān)測；SepticShockWhitebloodcellsCytokinesBlood

clotsCapillary生命體征的監(jiān)測BacteriaVasodilationAffectedareasBrain

一LungsHeartLiver一Kidneys

一□尿膿毒癥的護(hù)理干預(yù)--病情監(jiān)測1.及時配合醫(yī)生監(jiān)測血常規(guī)(主要關(guān)注白細(xì)胞

計數(shù)和血小板計數(shù))、血乳酸、超敏C反應(yīng)

蛋白和降鈣素原的動態(tài)變化，以幫助早期病

情預(yù)判；2.遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本的時機(jī)為：患者手術(shù)當(dāng)日

返回病房30min內(nèi)留取第1次血標(biāo)本，手術(shù)

后第1天早晨空腹留取第2次血標(biāo)本，體溫異

常改變或伴有寒戰(zhàn)時(體溫>38.5℃)隨時

再次留取血標(biāo)本；尿膿毒癥的護(hù)理干預(yù)--病情監(jiān)測血液學(xué)指標(biāo)監(jiān)測膿毒癥的護(hù)理干預(yù)指標(biāo)監(jiān)測液體復(fù)蘇ICU準(zhǔn)入和護(hù)理干預(yù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)高熱護(hù)理用藥護(hù)理遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15min評估1次生命體征和意識狀態(tài)。一旦尿膿毒癥發(fā)生，需要泌尿外科、重癥醫(yī)學(xué)科、感染科和護(hù)理等多學(xué)科和多團(tuán)隊協(xié)作共同

管理。當(dāng)血氧飽和度<90%時，應(yīng)立即給予面罩吸氧，氧流量一般為4-6L/min,

對于存在二型呼吸衰竭患者，

應(yīng)酌情降低氧流量。收縮壓≤100mmHg(1mmHg=0.133kPa)

時，立即為患者建立2條輸液通路，必要時留置中心靜脈通路。尿膿毒癥的護(hù)理干預(yù)--持續(xù)心電監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)感染監(jiān)測指標(biāo)包括白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比率、血小板計數(shù)、血乳酸、超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、

白介素-6和尿常規(guī)等，對于血乳酸升高的尿膿毒

癥患者，建議以血乳酸值指導(dǎo)復(fù)蘇，逐漸將血乳

酸值恢復(fù)至正常水平；循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)為心率、收縮壓、平均動脈壓和中

心靜脈壓；肺功能監(jiān)測指標(biāo)為氧分壓堯二氧化碳分壓和氧合

指數(shù)

；腎功能監(jiān)測指標(biāo)為血肌酐和血尿素氮尿膿毒癥的護(hù)理干預(yù)--指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測·

寒戰(zhàn)時，加蓋棉被或加溫毯保暖，室溫調(diào)至26℃-

28℃;·

高熱寒戰(zhàn)期遵醫(yī)囑留取血標(biāo)本(需氧瓶和厭氧瓶兩組

血培養(yǎng))和尿標(biāo)本，進(jìn)行血常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏

感試驗等相關(guān)檢查；·

使用非藥物或藥物進(jìn)行降溫處理，遵醫(yī)囑及時補(bǔ)充水

和電解質(zhì)；·

降溫處理后30min復(fù)測體溫，報告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)一步

應(yīng)

對

；膿毒癥的護(hù)理干預(yù)--高熱護(hù)理高熱護(hù)理·發(fā)病初始6

h被稱為“黃金6

h”,是液體復(fù)蘇重要時間節(jié)點；·確診膿毒癥最初1h內(nèi)使用經(jīng)驗性廣譜抗生素；·液體復(fù)蘇時首先考慮使用晶體溶液(推薦平衡鹽溶液)維持血壓；·補(bǔ)液過程中，每2h監(jiān)測中心靜脈壓或平均動脈壓1次；·每小時記錄1次出入量，腎造瘺管和(或)導(dǎo)尿管的引流量、顏色和性狀；·建議根據(jù)中心靜脈壓(或平均動脈壓)血壓、出入量和皮膚黏膜情況調(diào)

整輸液量和速度，防止血容量不足或肺水腫的發(fā)生；·初始復(fù)蘇目標(biāo)(6

h內(nèi)):平均動脈壓≥65

mmHg,血乳酸正?；?；液體復(fù)蘇膿毒癥的護(hù)理干預(yù)--液體復(fù)蘇按照血壓值遵醫(yī)囑調(diào)整藥物濃度和速度，防止血壓驟升或驟降；遵醫(yī)囑補(bǔ)充酸堿或鉀、鈉等電解質(zhì)時，配合醫(yī)生定期留取血標(biāo)本，及時調(diào)整藥物劑量；用藥護(hù)理充分液體復(fù)蘇后血壓仍不達(dá)標(biāo)(平均動脈壓<65mmHg