護理文書規(guī)范試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，護理文書中記錄的時間應(yīng)采用（）A.12小時制，需注明AM/PMB.24小時制，精確到分鐘C.24小時制，精確到小時D.12小時制，精確到分鐘2.體溫單中，“大便次數(shù)”欄內(nèi)記錄“3/E”表示（）A.3天未解大便B.灌腸后解大便3次C.自行解大便3次，后灌腸D.灌腸后未解大便3.下列關(guān)于護理記錄單書寫的描述，錯誤的是（）A.需使用藍黑或碳素墨水筆書寫B(tài).實習(xí)護士書寫的記錄需帶教老師審核簽名C.搶救患者時可先口授記錄，6小時內(nèi)補記并簽名D.記錄內(nèi)容可包含護士對患者病情的主觀分析4.醫(yī)囑執(zhí)行單中，“ST”醫(yī)囑的執(zhí)行時間應(yīng)在（）A.24小時內(nèi)B.12小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.立即執(zhí)行（15分鐘內(nèi)）5.護理評估單中，Braden壓瘡風(fēng)險評估量表的總分范圍是（）A.6-23分B.10-40分C.4-20分D.8-30分6.手術(shù)安全核查單需在（）環(huán)節(jié)由三方共同核對并簽名A.患者進入手術(shù)室前B.麻醉開始前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前C.手術(shù)結(jié)束后縫合皮膚時D.患者返回病房后7.體溫單中，“血壓”欄的記錄頻次要求為（）A.新入院患者當(dāng)日測量并記錄1次B.住院患者每日測量并記錄1次C.危重患者每2小時測量并記錄1次D.血壓異常者需隨時測量并記錄，無需固定頻次8.護理記錄中，“PIO”模式的“O”指（）A.問題（Problem）B.措施（Intervention）C.結(jié)果（Outcome）D.評估（Assessment）9.下列關(guān)于護理文書修改的描述，正確的是（）A.錯字可用修正液覆蓋后重寫B(tài).需修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，在劃改處簽名并注明時間C.一頁記錄中修改超過3處需重新抄寫D.電子病歷中可直接刪除錯誤內(nèi)容后保存10.新生兒體溫單中，“體重”欄的記錄要求為（）A.入院時測量1次，之后無需重復(fù)記錄B.每日測量并記錄1次C.每3日測量并記錄1次D.病情變化時測量，正常新生兒每周測量2次二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.護理文書的法律屬性包括（）A.是醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù)B.反映護理行為的合法性C.可作為護理質(zhì)量評價的依據(jù)D.僅用于醫(yī)院內(nèi)部管理2.體溫單中需用藍筆填寫的內(nèi)容有（）A.入院時間B.手術(shù)日期C.大便次數(shù)D.體溫曲線3.護理記錄的“客觀記錄”原則要求（）A.記錄患者的主訴應(yīng)使用引號，如“患者訴‘切口疼痛’”B.避免使用“患者情緒穩(wěn)定”等主觀判斷性語言C.記錄生命體征時需具體數(shù)值，如“BP130/80mmHg”D.可描述護士觀察到的行為，如“患者頻繁咳嗽，咳白色泡沫痰約20ml”4.醫(yī)囑執(zhí)行單的書寫規(guī)范包括（）A.執(zhí)行長期醫(yī)囑時需記錄執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名B.臨時醫(yī)囑執(zhí)行后需標記“已執(zhí)行”并簽名C.口頭醫(yī)囑僅在搶救時使用，執(zhí)行者需復(fù)述確認，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記D.取消醫(yī)囑時用紅筆寫“取消”并簽名5.護理評估單的內(nèi)容應(yīng)包括（）A.一般資料（姓名、年齡、床號等）B.生命體征及癥狀體征C.心理社會狀態(tài)（如焦慮程度）D.護理風(fēng)險評估（如壓瘡、跌倒風(fēng)險）三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.護理文書中，實習(xí)護士、試用期護士書寫的記錄可由本機構(gòu)執(zhí)業(yè)護士直接簽名確認，無需帶教老師審核。（）2.體溫單中，物理降溫30分鐘后需重測體溫，用紅圈“○”表示，以紅虛線連接至降溫前體溫。（）3.護理記錄應(yīng)體現(xiàn)“動態(tài)性”，如“患者10:00訴胸悶，予吸氧3L/min；10:30胸悶緩解，SpO?98%”。（）4.手術(shù)安全核查單中，“患者身份”核對只需確認姓名、床號，無需核對住院號或身份證號。（）5.電子護理文書需設(shè)置用戶身份識別功能，不同權(quán)限人員需使用本人賬號登錄，禁止他人代簽。（）四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述體溫單中“體溫、脈搏、呼吸”的繪制規(guī)范（要求具體符號、顏色及連接方式）。2.護理記錄的“五及時”原則指什么？請舉例說明。3.簡述PIO護理記錄模式的結(jié)構(gòu)及各部分書寫要點。4.手術(shù)安全核查的“三方”是指哪三方？核查內(nèi)容包括哪些關(guān)鍵項目？五、案例分析題（共23分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于2023年10月8日10:00入院，14:00在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，16:30返回病房。責(zé)任護士小李于17:00書寫術(shù)后護理記錄，內(nèi)容如下：“患者術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，切口無滲血，患者主訴不痛，已告知術(shù)后注意事項?！眴栴}：請指出該記錄的不規(guī)范之處，并根據(jù)護理文書規(guī)范修改完善。案例2（13分）：護士小王在書寫2床患者護理記錄時，誤將“血壓120/80mmHg”寫成“血壓180/80mmHg”，發(fā)現(xiàn)錯誤后直接用修正液覆蓋原內(nèi)容，改為“120/80mmHg”，未簽名及標注時間。問題：（1）小王的修改方式是否符合規(guī)范？為什么？（2）正確的修改方法是什么？（3）若為電子護理文書，錯誤記錄應(yīng)如何處理？護理文書規(guī)范試題答案一、單項選擇題1.B（解析：《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，護理文書時間記錄采用24小時制，精確到分鐘。）2.B（解析：“E”代表灌腸，“3/E”表示灌腸后解大便3次；“0/E”表示灌腸后未解大便。）3.D（解析：護理記錄需客觀記錄，避免主觀分析，如“患者可能因焦慮導(dǎo)致血壓升高”屬于主觀推斷，不應(yīng)記錄。）4.D（解析：“ST”為即刻醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。）5.A（解析：Braden量表包括6個維度，總分6-23分，分數(shù)越低風(fēng)險越高。）6.B（解析：手術(shù)安全核查需在麻醉開始前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三個環(huán)節(jié)由三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士）核對。）7.A（解析：新入院患者當(dāng)日需測量并記錄血壓1次，住院患者根據(jù)病情需要測量，無固定每日1次的要求；危重患者需遵醫(yī)囑動態(tài)監(jiān)測。）8.C（解析：PIO模式中P=問題，I=措施，O=結(jié)果。）9.B（解析：護理文書需保持原記錄清晰可辨，錯字用雙線劃改，簽名并注明時間；電子病歷需保留修改痕跡，不可直接刪除。）10.B（解析：新生兒體溫單需每日測量體重并記錄，以觀察生長發(fā)育。）二、多項選擇題1.ABC（解析：護理文書具有法律證據(jù)屬性，可用于醫(yī)療糾紛、質(zhì)量評價及反映護理行為合法性，并非僅內(nèi)部管理。）2.AC（解析：體溫單用藍筆填寫入院時間、大便次數(shù)、出入量等；手術(shù)日期、體溫曲線用紅筆繪制。）3.ACD（解析：“患者情緒穩(wěn)定”屬于主觀判斷，應(yīng)記錄客觀行為，如“患者未訴焦慮，面色平靜，交談有序”。）4.ABC（解析：取消醫(yī)囑需用紅筆寫“取消”并簽名，同時注明取消時間；臨時醫(yī)囑執(zhí)行后需標記“已執(zhí)行”及時間、簽名。）5.ABCD（解析：護理評估單需涵蓋一般資料、生理狀態(tài)、心理社會狀態(tài)及風(fēng)險評估。）三、判斷題1.×（解析：實習(xí)護士、試用期護士書寫的記錄需經(jīng)本機構(gòu)執(zhí)業(yè)護士審核并雙簽名。）2.√（解析：物理降溫30分鐘后重測體溫用紅圈“○”表示，紅虛線連接至降溫前體溫，以區(qū)分正常體溫曲線。）3.√（解析：護理記錄需體現(xiàn)動態(tài)變化，記錄措施及效果。）4.×（解析：患者身份核對需至少使用兩種標識（如姓名+住院號），避免同名混淆。）5.√（解析：電子文書需嚴格身份管理，禁止代簽以確保責(zé)任可追溯。）四、簡答題1.體溫繪制規(guī)范：口溫用藍“●”，腋溫用藍“×”，肛溫用藍“○”；相鄰兩次體溫用藍線連接；高熱患者物理降溫30分鐘后重測體溫用紅“○”，紅虛線連接至降溫前體溫。脈搏繪制規(guī)范：脈搏用紅“●”，相鄰脈搏用紅線連接；心率用紅“○”，相鄰心率用紅線連接；脈搏與心率重疊時，先畫紅“●”再用紅圈覆蓋。呼吸繪制規(guī)范：呼吸用藍“●”或藍“○”（根據(jù)醫(yī)院規(guī)范），相鄰呼吸用藍線連接；使用呼吸機患者用藍“△”表示。2.“五及時”原則：（1）及時觀察：病情變化時立即觀察并記錄，如“10:15患者突然訴胸痛，立即測量BP160/100mmHg”；（2）及時記錄：觀察后30分鐘內(nèi)完成記錄，避免回憶性記錄；（3）及時反饋：異常情況立即報告醫(yī)生，如“10:16報告張醫(yī)生，遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服”；（4）及時處理：執(zhí)行護理措施后記錄效果，如“10:20患者胸痛緩解，BP140/90mmHg”；（5）及時簽名：記錄完成后立即簽署姓名及職稱，如“責(zé)任護士：李芳（主管護師）”。3.PIO模式結(jié)構(gòu)及要點：-P（問題）：明確護理問題，需基于評估結(jié)果，用“診斷+相關(guān)因素”表述，如“疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)”。-I（措施）：記錄具體護理行動，包括觀察、干預(yù)、健康指導(dǎo)等，需注明時間、方法、劑量，如“16:35協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)深呼吸放松；16:40遵醫(yī)囑予布洛芬0.4g口服”。-O（結(jié)果）：評價措施效果，需客觀量化，如“17:00患者主訴疼痛評分由6分降至2分，面色紅潤，未再呻吟”。4.三方及核查內(nèi)容：-三方：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士。-核查內(nèi)容：（1）麻醉開始前：患者身份（姓名、住院號、手術(shù)部位）、手術(shù)方式、過敏史、麻醉風(fēng)險評估；（2）手術(shù)開始前：手術(shù)物品準備（器械、敷料數(shù)量）、手術(shù)名稱及部位標識、患者體位；（3）患者離開手術(shù)室前：手術(shù)標本確認、術(shù)中出血量及尿量、皮膚完整性、管路情況（引流管、靜脈通路）。五、案例分析題案例1不規(guī)范之處及修改：-不規(guī)范點：①記錄內(nèi)容籠統(tǒng)，缺乏具體生命體征數(shù)據(jù)（如BP、P、R）；②未描述切口情況（如敷料是否干燥、有無滲液）；③患者主訴“不痛”需量化（如疼痛評分）；④未記錄術(shù)后護理措施（如體位、活動指導(dǎo)）。-修改后記錄：“2023年10月8日17:00患者于16:30硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)后安返病房，平臥位，神志清。T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。右下腹切口敷貼干燥，無滲血滲液。患者主訴切口疼痛評分2分（0-10分法），未訴其他不適。已協(xié)助取半臥位，指導(dǎo)術(shù)后6小時內(nèi)禁食、床上活動預(yù)防腸粘連，觀察患者無腹脹、嘔吐。責(zé)任護士：李芳（護士）?！卑咐?問題解答：（1）不