護(hù)理文書規(guī)范書寫培訓(xùn)考核試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.關(guān)于體溫單底欄填寫規(guī)范，下列描述正確的是（）A.大便次數(shù)欄“0”表示患者今日未解大便B.尿量記錄單位為“ml”，精確到十位C.術(shù)后日數(shù)從手術(shù)結(jié)束當(dāng)日開始計(jì)數(shù)D.體重未測(cè)量時(shí)應(yīng)填寫“/”，不可空項(xiàng)答案：D解析：大便次數(shù)欄“0”表示患者今日未解大便（錯(cuò)誤，“0”表示未解，“/”表示未記錄）；尿量記錄應(yīng)精確到個(gè)位（錯(cuò)誤）；術(shù)后日數(shù)從手術(shù)當(dāng)日開始計(jì)數(shù)（如11月5日手術(shù)，當(dāng)日為術(shù)后0日，11月6日為術(shù)后1日）（錯(cuò)誤）；體重未測(cè)量時(shí)填寫“/”（正確）。2.護(hù)理記錄中“患者主訴”的書寫要求是（）A.使用患者原話，用雙引號(hào)標(biāo)注B.概括患者表述，無(wú)需保留原句C.僅記錄陽(yáng)性癥狀，陰性癥狀可省略D.可使用“一般情況好”“病情穩(wěn)定”等模糊表述答案：A解析：護(hù)理記錄需客觀記錄患者主訴，應(yīng)使用患者原話并用雙引號(hào)（如“患者主訴：‘胸口悶，像壓了塊石頭’”）；模糊表述不符合“準(zhǔn)確”原則（錯(cuò)誤）；陰性癥狀需記錄（如“患者否認(rèn)頭暈、惡心”）（錯(cuò)誤）。3.醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽名的要求是（）A.僅填寫姓名縮寫B(tài).手寫全名并標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間（具體到分鐘）C.電子簽名可代替手寫簽名D.夜班執(zhí)行的醫(yī)囑可于次日晨補(bǔ)簽名答案：B解析：醫(yī)囑執(zhí)行后需手寫全名并標(biāo)注執(zhí)行時(shí)間（精確到分鐘，如“10:25張三”）；電子簽名需符合醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)范，不可單獨(dú)代替手寫（錯(cuò)誤）；補(bǔ)簽名違反“及時(shí)”原則（錯(cuò)誤）。4.手術(shù)清點(diǎn)記錄中“物品數(shù)目”的填寫要求是（）A.僅記錄術(shù)中使用的特殊器械B.清點(diǎn)數(shù)目需雙人核對(duì)后由巡回護(hù)士單獨(dú)填寫C.器械、敷料、縫針等均需逐項(xiàng)記錄，數(shù)目一致D.若清點(diǎn)數(shù)目不符，可先關(guān)閉切口再報(bào)告醫(yī)生答案：C解析：手術(shù)清點(diǎn)需覆蓋所有器械、敷料、縫針等（錯(cuò)誤）；需巡回護(hù)士與器械護(hù)士雙人核對(duì)并簽名（錯(cuò)誤）；數(shù)目不符時(shí)應(yīng)立即停止關(guān)腔并報(bào)告（錯(cuò)誤）；逐項(xiàng)記錄且數(shù)目一致（正確）。5.護(hù)理記錄中“病情變化”的記錄時(shí)間應(yīng)（）A.記錄到小時(shí)（如“9:00”）B.記錄到分鐘（如“9:15”）C.按班次記錄（如“白班”“夜班”）D.僅記錄首次變化時(shí)間，后續(xù)變化無(wú)需標(biāo)注答案：B解析：病情變化需精確到分鐘，體現(xiàn)“及時(shí)”原則（如“14:30患者訴呼吸困難加重”）；按班次或僅記錄首次均不符合規(guī)范（錯(cuò)誤）。6.體溫單中“物理降溫后體溫”的繪制方法是（）A.用紅圈“○”標(biāo)注，虛線連接至降溫前體溫B.用藍(lán)圈“○”標(biāo)注，實(shí)線連接至降溫前體溫C.用紅圈“○”標(biāo)注，實(shí)線連接至降溫前體溫D.用藍(lán)圈“○”標(biāo)注，虛線連接至降溫前體溫答案：A解析：物理降溫后體溫用紅圈“○”表示，以紅色虛線連接至降溫前體溫（如10:00體溫39.5℃，10:30溫水擦浴后11:00體溫38.2℃，則在11:00處畫紅圈，虛線連接10:00的藍(lán)點(diǎn)）。7.護(hù)理文書修改時(shí)，正確的做法是（）A.用修正液覆蓋錯(cuò)誤內(nèi)容B.用雙線劃去錯(cuò)誤部分，保留原記錄清晰可辨，在上方填寫正確內(nèi)容并簽名C.直接涂黑錯(cuò)誤文字D.撕去錯(cuò)誤頁(yè)重新書寫答案：B解析：修改需用雙線劃去（如“患者訴頭同[痛]”），保留原內(nèi)容可辨，修改者在旁簽名（如“張三”）；修正液、涂黑、撕頁(yè)均違反“完整”原則（錯(cuò)誤）。8.危重患者護(hù)理記錄中“出入量”的記錄頻率為（）A.每8小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)B.每12小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)C.每班小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)D.僅24小時(shí)總結(jié)，無(wú)需班小結(jié)答案：C解析：危重患者需每班小結(jié)出入量（如白班8:00-16:00，小結(jié)該時(shí)段入量、出量），24小時(shí)總結(jié)總?cè)肓?、總出量（精確到ml）。9.病室報(bào)告的書寫順序應(yīng)為（）A.出院→轉(zhuǎn)出→死亡→新入院→手術(shù)→危重B.新入院→轉(zhuǎn)入→手術(shù)→危重→出院→轉(zhuǎn)出→死亡C.出院→轉(zhuǎn)出→死亡→手術(shù)→危重→新入院→轉(zhuǎn)入D.手術(shù)→危重→新入院→轉(zhuǎn)入→出院→轉(zhuǎn)出→死亡答案：A解析：病室報(bào)告順序：先寫離開病室患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進(jìn)入病室患者（新入院、轉(zhuǎn)入），最后寫當(dāng)日手術(shù)、危重患者。10.電子護(hù)理文書的歸檔要求是（）A.無(wú)需打印，僅保存電子版本B.需打印并與紙質(zhì)病歷同步歸檔，電子版本保存至少15年C.打印后無(wú)需簽名，電子簽名可替代D.僅保存關(guān)鍵頁(yè)，普通記錄頁(yè)可銷毀答案：B解析：電子護(hù)理文書需打印并與紙質(zhì)病歷同步歸檔，電子版本保存時(shí)間同紙質(zhì)病歷（至少15年）；打印件需手寫簽名（錯(cuò)誤）；關(guān)鍵頁(yè)與普通頁(yè)均需保存（錯(cuò)誤）。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.護(hù)理文書的書寫原則包括（）A.客觀真實(shí)B.準(zhǔn)確及時(shí)C.完整規(guī)范D.主觀概括E.模糊表述答案：ABC解析：護(hù)理文書需客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范（ABC正確），禁止主觀概括或模糊表述（DE錯(cuò)誤）。2.體溫單中“脈搏”的繪制規(guī)范包括（）A.脈率用紅點(diǎn)“●”表示，心率用紅圈“○”表示B.脈搏短絀時(shí)，心率與脈率之間用紅虛線填滿C.脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再在其外畫脈搏符號(hào)D.脈搏消失時(shí)，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)筆寫“0”E.每小格為20次/分，每大格為40次/分答案：ACD解析：脈搏短絀時(shí)，心率與脈率之間用紅斜線填滿（錯(cuò)誤）；每小格為20次/分（正確），每大格為10次/分（錯(cuò)誤）；ACD正確。3.護(hù)理記錄中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括（）A.患者主訴及心理狀態(tài)B.生命體征變化及異常檢查結(jié)果C.護(hù)理措施（如給藥、引流管護(hù)理）D.護(hù)理效果（如疼痛評(píng)分變化、癥狀緩解情況）E.家屬探視次數(shù)答案：ABCD解析：家屬探視次數(shù)非護(hù)理記錄重點(diǎn)（E錯(cuò)誤），ABCD均需記錄。4.醫(yī)囑處理的注意事項(xiàng)包括（）A.醫(yī)囑需經(jīng)雙人核對(duì)后方可執(zhí)行B.口頭醫(yī)囑僅在搶救時(shí)使用，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記C.臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos）僅在12小時(shí)內(nèi)有效，未執(zhí)行需注明“未用”D.長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn）需注明執(zhí)行間隔時(shí)間，每次執(zhí)行后記錄E.電子醫(yī)囑可直接執(zhí)行，無(wú)需核對(duì)答案：ABCD解析：電子醫(yī)囑需核對(duì)（E錯(cuò)誤），ABCD正確。5.手術(shù)清點(diǎn)記錄的內(nèi)容包括（）A.患者姓名、科別、手術(shù)日期B.器械名稱及數(shù)量C.敷料名稱及數(shù)量（如紗布、棉墊）D.縫針、刀片數(shù)量E.巡回護(hù)士與器械護(hù)士簽名答案：ABCDE解析：手術(shù)清點(diǎn)記錄需包含患者信息、物品名稱及數(shù)量（器械、敷料、縫針等）、雙人簽名（ABCDE全選）。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理記錄中“患者今日精神可”屬于規(guī)范表述。（）答案：×解析：“精神可”為模糊表述，應(yīng)具體描述（如“患者神清，對(duì)答切題，自主活動(dòng)良好”）。2.體溫單中“外出”患者的體溫、脈搏標(biāo)記為“△”，前后日體溫用虛線連接。（）答案：×解析：“外出”患者體溫、脈搏標(biāo)記為“○”，前后日體溫不連接（保持空白）。3.輸血記錄需在輸血開始后記錄血型、血量、輸血時(shí)間及患者反應(yīng)，輸血結(jié)束后無(wú)需再次記錄。（）答案：×解析：輸血記錄需包括開始時(shí)間、血型、血量、患者反應(yīng)，結(jié)束時(shí)間及最終反應(yīng)（如“10:00開始輸注懸浮紅細(xì)胞2U，血型B型，患者無(wú)不適；11:30輸注完畢，生命體征平穩(wěn)”）。4.護(hù)理文書中“血壓120/80mmHg”可簡(jiǎn)寫為“BP120/80”。（）答案：√解析：血壓可使用通用縮寫“BP”，但需注明單位（如“BP120/80mmHg”）。5.患者出院時(shí)，護(hù)理記錄需總結(jié)住院期間護(hù)理重點(diǎn)、康復(fù)指導(dǎo)及隨訪計(jì)劃。（）答案：√解析：出院護(hù)理記錄應(yīng)包括住院期間護(hù)理問(wèn)題、措施、效果，出院指導(dǎo)（用藥、飲食、復(fù)診）及隨訪安排。四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共24分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書“及時(shí)”原則的具體要求。答案：①記錄時(shí)間精確到分鐘（如“9:15患者訴疼痛”）；②醫(yī)囑執(zhí)行后立即簽名并記錄時(shí)間（不可提前或延遲）；③病情變化時(shí)立即記錄（如“14:20患者突然意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)，已通知醫(yī)生”）；④搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間（如“補(bǔ)記于16:30”）；⑤電子護(hù)理文書需實(shí)時(shí)錄入，避免集中補(bǔ)錄。2.危重患者護(hù)理記錄的書寫要點(diǎn)有哪些？答案：①動(dòng)態(tài)記錄生命體征（每15-30分鐘1次，根據(jù)病情調(diào)整）；②詳細(xì)記錄意識(shí)狀態(tài)（如“嗜睡”“淺昏迷”）、瞳孔變化（大小、對(duì)光反射）；③準(zhǔn)確記錄出入量（包括飲食、輸液、引流液、尿液等，精確到ml）；④描述護(hù)理措施及效果（如“10:00予20%甘露醇125ml快速靜滴，10:30患者頭痛緩解，血壓135/85mmHg”）；⑤記錄管道護(hù)理情況（如“留置尿管在位通暢，尿液澄清，色淡黃”）；⑥標(biāo)注異常檢查結(jié)果（如“血?dú)夥治觯篜aO?65mmHg，已報(bào)告醫(yī)生”）；⑦每班小結(jié)出入量，24小時(shí)總結(jié)總?cè)肓俊⒖偝隽俊?.簡(jiǎn)述體溫單“大便次數(shù)”欄的填寫規(guī)范。答案：①每日1次大便填寫“1”，2次填寫“2”；②未解大便填寫“0”；③灌腸后排便填寫“1/E”（1次灌腸后排便），“3/2E”表示2次灌腸后排便3次；④自行排便后灌腸又排便填寫“1（自）+2（灌）=3/E”；⑤人工肛門排便填寫“※”，次數(shù)記錄在“※”后（如“※3”）；⑥未排便且未記錄填寫“/”；⑦腹瀉患者記錄“+”（如“++”表示多次稀便）。五、案例分析題（共31分）案例：患者張某，女，68歲，診斷“急性心肌梗死”，于2023年11月10日10:00收入心內(nèi)科CCU。以下為責(zé)任護(hù)士李某11:00書寫的護(hù)理記錄（部分內(nèi)容）：“11:00患者入科，訴胸口疼，給了硝酸甘油0.5mg舌下含服，現(xiàn)在不疼了。血壓130/80，心率85次/分，氧飽和度98%。”問(wèn)題1：指出該記錄中存在的不規(guī)范之處（10分）。問(wèn)題2：根據(jù)護(hù)理文書書寫規(guī)范，重新書寫該段記錄（21分）。答案：?jiǎn)栴}1不規(guī)范之處：①主訴記錄不客觀：未使用患者原話（如“患者主訴：‘胸口壓榨性疼痛，持續(xù)約30分鐘未緩解’”）；②護(hù)理措施描述不具體：“給了硝酸甘油”未注明給藥時(shí)間（如“10:15予硝酸甘油0.5mg舌下含服”）；③生命體征記錄不完整：未記錄體溫（如“T36.5℃”）、疼痛評(píng)分（如“NRS評(píng)分7分”）；④效果評(píng)價(jià)不詳細(xì)：“現(xiàn)在不疼了”未說(shuō)明緩解時(shí)間及程度（如“10:20患者訴疼痛緩解至NRS評(píng)分2分”）；⑤未記錄氧療方式：“氧飽和度98%”未注明是否吸氧及流量（如“持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3L/min”）；⑥未記錄患者一般狀態(tài)：如“神清，痛苦面容，皮膚濕冷”等；⑦未記錄與醫(yī)生溝通情況：如“已報(bào)告值班醫(yī)生張某某”。問(wèn)題2規(guī)范記錄：“2023-11-1010:15患