歡迎下載內(nèi)容僅供參考醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)措施.優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益.為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展,質(zhì)量控制方案,以求正確有效地實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理制度和規(guī)范.一、指導(dǎo)思想.建立從患者就醫(yī)到離院,.明確質(zhì)量?jī)?nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作,實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合,保證質(zhì)控措施的落實(shí).,考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn).,病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心制度等,將每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中.〔四〕質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù),對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題,進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調(diào)研,并制定全面的干預(yù)措施.二、管理體系：控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理的三級(jí)管理體系.各職能部門(mén)執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級(jí)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作用.〔一〕醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)包括〔醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)等〕,各委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、職能科相關(guān)人員組成,院長(zhǎng)任主任,院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者.醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu).其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)：〔1〕、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想,落實(shí)"以病人為中心"的措施,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí),保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯(cuò)事故.〔2,度.〔3,醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量.〔4,對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題,整改要求.〔5定.〔6,質(zhì)量措施的修定進(jìn)行討論,提出建議,院長(zhǎng)辦公會(huì)審議.2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)〔1,全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控.〔2〕、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題.〔3,出干預(yù)措施.〔4,通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見(jiàn).〔5〕、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與績(jī)效工資掛鉤.〔6辦公室：院長(zhǎng)辦公室常務(wù)秘書(shū)：質(zhì)量控制辦公室主任、醫(yī)務(wù)科主任2、醫(yī)院感染委員會(huì)：〔職責(zé)、辦公室〕〔1,和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施.〔2,的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見(jiàn).〔3,和評(píng)價(jià).〔4因素以與采取的干預(yù)措施,明確各有關(guān)部門(mén)、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任.〔5特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案.〔6〕建立會(huì)議制度,定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問(wèn)題.〔7,抗菌藥物的指導(dǎo)意見(jiàn).〔8〕其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜.辦公室：小會(huì)議室3、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)：〔職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)〕〔1〕根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護(hù)理管理的各類(lèi)規(guī)章制度、操作規(guī)范.〔2〕審核護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)教育、科研教學(xué)規(guī)劃和實(shí)施情況.〔3〕審核醫(yī)院各級(jí)護(hù)理崗位職責(zé).〔4〕確定醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施方案.〔5〕每季度對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)檢查,確定護(hù)理質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題辦公室：小會(huì)議室常務(wù)秘書(shū)：護(hù)理部主任4、藥事管理委員會(huì)：〔職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)〕〔1,應(yīng)的規(guī)章制度、實(shí)施措施,監(jiān)督各科實(shí)施情況〔2并定期修訂目錄.〔3〕根據(jù)醫(yī)院藥品目錄,檢查審定醫(yī)院藥品計(jì)劃；審核醫(yī)院新藥的購(gòu)進(jìn).〔4,重點(diǎn)檢查醫(yī)院抗生素的使用,源性事故的處理.〔5理情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與時(shí)糾正.〔6〕支持醫(yī)院藥學(xué)向臨床發(fā)展,開(kāi)展醫(yī)院臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展辦公室：門(mén)診小會(huì)議室常務(wù)秘書(shū)：藥劑科主任5、病案管理委員會(huì)：〔職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)〕〔1,管理措施.〔2〕定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)的規(guī)范要求.〔3〕定期組織病案質(zhì)量考核小組對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查.〔4〕根據(jù)病案質(zhì)量反饋問(wèn)題提出質(zhì)量控制的具體措施.〔5〕根據(jù)醫(yī)院病歷質(zhì)量結(jié)合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案.〔6〕對(duì)醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查.辦公室：醫(yī)務(wù)科常務(wù)秘書(shū)：醫(yī)務(wù)科主任6、輸血管理委員會(huì)：〔職責(zé)、辦公室、常務(wù)秘書(shū)〕〔1〕組織實(shí)施《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等相關(guān)的法律法規(guī).〔2〕制定和修訂醫(yī)院有關(guān)輸血管理各項(xiàng)管理制度.〔3〕審核醫(yī)院輸血室的各項(xiàng)操作規(guī)程〔4〕指導(dǎo)臨床對(duì)血液、血液成分和血液制品的合理使用〔5〕對(duì)臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理〔6〕不定期組織相關(guān)人員解決臨床輸血中需要與時(shí)協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題辦公室：醫(yī)務(wù)部常務(wù)秘書(shū)：醫(yī)務(wù)部主任7、質(zhì)量督導(dǎo)科室職責(zé)〔質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)〕：〔1〕、提出各項(xiàng)管理措施的初步意見(jiàn)和方案由各委員會(huì)討論通過(guò).〔2〕、完成部門(mén)規(guī)定的各項(xiàng)工作計(jì)劃,工作安排.〔3〕、定期完成各委員會(huì)的安排.〔4〕、定期完成每月的質(zhì)量檢查并對(duì)質(zhì)量問(wèn)題分析采取措施.〔5情況.〔6〕、每月在質(zhì)量控制辦的協(xié)調(diào)下按時(shí)完成質(zhì)量考核.〔7并隨時(shí)修訂考核細(xì)則.〔8〕、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié),提出干預(yù)的措施.〔9〕、對(duì)質(zhì)量考核的結(jié)果各職能科分析原因,采取確實(shí)可行的干預(yù)措施.〔10三、科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：〔1〕、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成.〔2,規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,與績(jī)效工資掛鉤.〔3〕定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí).〔4,反映問(wèn)題.題,提出整改措施.四、強(qiáng)化個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的源動(dòng)力醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性,,是質(zhì)量控制的基本點(diǎn).在質(zhì)控過(guò)程中,特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等核心制度,確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施.〔一〕對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求分述如下：1、門(mén)診醫(yī)師〔1〕嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制和會(huì)診制〔2〕詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn),要有初步診斷〔3〕門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)〔4〕合理檢申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范〔5〕具體用藥在病歷中記〔6〕藥物用法、用量、療程和配伍合〔7處方書(shū)寫(xiě)合格.〔8〕第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治；c. 收住院.〔9〕第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng)：a.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)〔10〔病情需要,.1,2〕按著每天出診,并做好平時(shí)的統(tǒng)計(jì)積累.2、病房住院醫(yī)師〔130分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理〔2〕急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告.〔324小時(shí)、危6,〔4〕病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范,不得缺項(xiàng).〔5〕24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn),并根據(jù)病情盡快完〔6〕按專(zhuān)科診療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃〔7,〔8〕按規(guī)定時(shí)間與要求.9〔10〕診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴(yán)格無(wú)菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生.若有醫(yī)院感染病例,告.〔〕病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn),應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng).3、病房主治醫(yī)師〔1〕與時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核,對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo).〔224小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房.除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,中的注意事項(xiàng)〔3,并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情.〔4〕與時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷,把好出院病歷質(zhì)量關(guān),并在病歷首頁(yè)簽名〔53天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)與時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診〔61周內(nèi)仍診斷不明時(shí),向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診.〔7〕按規(guī)定正確分級(jí)使用抗菌藥物和專(zhuān)科用藥.〔8〕手術(shù)和介入治療前親自檢查病人,做好術(shù)前準(zhǔn)備,.術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄,24小時(shí)完成手術(shù)記錄.〔9〕術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作.〔10〕負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù),并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào).4、病房主任〔副主任〕醫(yī)師：〔1〔指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)〔3481次；2次〔4〕查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外,普通病人應(yīng)有：①診斷與其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展.未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施.危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法.〔51周未確診病例,組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診,必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診〔6物和專(zhuān)科用藥.7,醫(yī)療工作.重大手術(shù)和重要治療要親自參加.〔8〕審批未愈患者出院,出院后的繼續(xù)治療.〔9〕審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷.〔二〕對(duì)護(hù)理人員的質(zhì)量要求：1、科護(hù)士長(zhǎng)：〔1〕按照護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)組織、協(xié)調(diào)科室護(hù)理人員的工作.〔2〕對(duì)新入院患者必須見(jiàn)面兩次.〔3〕組織科護(hù)士必須每日查房?jī)纱?〔4康教育、基礎(chǔ)護(hù)理情況.2、接診護(hù)士：〔1〕根據(jù)患者的病情等情況立即安排好床位,做好入院宣教工作.〔2病歷冊(cè)并通知主管醫(yī)生和主管護(hù)士.〔324處置工作,負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的首次健康教育,同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作.1,1到位.〔2〕嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,并仔細(xì)觀察治療過(guò)程中的特殊反應(yīng),與時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)反饋.3、夜班護(hù)士1,錄.〔2〕對(duì)新入患者完成一切準(zhǔn)備和治療工作.〔3〕按護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求的內(nèi)容與時(shí)記錄你所干的,做你所寫(xiě)的.〔三〕藥劑科工作人員質(zhì)量要求：1、藥房藥師：〔1〕認(rèn)真執(zhí)行處方制度按照處方或病區(qū)醫(yī)囑打印單與時(shí)完成藥品的正確調(diào)配 .〔2〕對(duì)不合理用藥或配伍禁忌的與時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系.〔3存條件,沒(méi)有過(guò)期藥品.2、庫(kù)房藥師：〔1〔2〔3品的下送.3、臨床藥師：〔1〕對(duì)科室危重病人的合理用藥與時(shí)與醫(yī)生護(hù)士溝通.〔22次.〔3〕對(duì)特殊病人的用藥必須建立藥歷.4、檢驗(yàn)科工作人員質(zhì)量要求：按檢驗(yàn)科工作人員職責(zé)執(zhí)行5、功能科工作人員質(zhì)量要求：按功能科工作人員職責(zé)執(zhí)行6、放射科工作人員質(zhì)量要求：按放射科工作人員職責(zé)執(zhí)行7制度執(zhí)行.〔四〕考核內(nèi)容其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：〔一〕門(mén)診醫(yī)療：1、掛號(hào)、分診 咨詢(xún)處、掛號(hào)室：按照專(zhuān)業(yè)病種與病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào).2l,檢查認(rèn)真,擬定初步診斷,做出恰當(dāng)處理,同時(shí)按病歷要求書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診病歷<月檢查重點(diǎn)為病歷的書(shū)寫(xiě)每科抽20人次>.b．建議專(zhuān)科門(mén)診就診.c．收住院〔2收住院.應(yīng)：a收住院；b.〔3,接診醫(yī)師應(yīng)：a.住院b.患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù).〔4,應(yīng)由開(kāi)具入院通知單的醫(yī)師按病情需要,注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù).〔二〕、病房醫(yī)療：l、24小時(shí)內(nèi)完成〔130分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理.〔2做出初步診療意見(jiàn)并完成病歷書(shū)寫(xiě)〔24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷〕.〔3.〔46小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě).2、入院三天內(nèi)〔1.〔2,做進(jìn)一步檢查必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診.31周未確診者,必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診,施,2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì)診.〔特殊專(zhuān)業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行〕.4、治療措施 〔1〕藥物治療①藥物選擇：a制定專(zhuān)科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；b.加強(qiáng)抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效與時(shí)更改調(diào)整用藥方案.④注意觀察藥物的不良作用,注意藥物間的相互作用,注意藥物對(duì)其它臟器與其它疾病的影響.〔2、手術(shù)治療①.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備,按手術(shù)分級(jí)審批；②.按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理.〔3、特殊診療按各專(zhuān)業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行.5、轉(zhuǎn)歸1——出院,專(zhuān)科門(mén)診隨訪(fǎng)〔2——專(zhuān)科門(mén)診隨訪(fǎng)〔3未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù).〔4——24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄,l周內(nèi)完成死亡病例討論并與時(shí)上交病案.〔三〕出院1、治愈者由主治醫(yī)師審,向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院. 2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專(zhuān)科門(mén)診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng),并批準(zhǔn)方可出院.3、未愈者由科主任〔或正、副主任醫(yī)師〕向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)批準(zhǔn)方可出院.4、管床醫(yī)師必須在患者的門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)＂出院小結(jié)＂.注：1、根據(jù)病情,不受時(shí)間限制與時(shí)組織各種形式的會(huì)診,如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等.2、重危病人應(yīng)床邊交接班,每天有交接班記錄.3報(bào)告方式對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)科；對(duì)特殊、緊急搶救病人須 報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡與入院兩周未確診病例應(yīng)書(shū)面上報(bào)醫(yī)務(wù)科.護(hù)理考核由護(hù)理部按照質(zhì)量要求；其他質(zhì)量按照各職能科或考核細(xì)則執(zhí)行.五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度1、基礎(chǔ)質(zhì)量由質(zhì)量控制辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng).住院醫(yī)療環(huán)節(jié),按病案質(zhì)量考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核,1負(fù)責(zé)考評(píng).,況,600分,如檢查的各項(xiàng)所得總分大于520570分予獎(jiǎng)勵(lì).300分,240分.3,取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理.、未按醫(yī)院要求將病人沒(méi)有按專(zhuān)科要求收入的.2,,要承擔(dān)責(zé)任.考核方法：1、不