腎病內(nèi)科診療指南

目錄

第一部分腎病內(nèi)科診療指南

第一章原發(fā)性腎小球疾病

第一節(jié)急性腎小球腎炎（感染后急性腎小球腎炎）

第二節(jié)急進(jìn)性腎小球腎炎

第三節(jié)慢性腎小球腎炎

第四節(jié)第四節(jié)隱匿性腎炎

第五節(jié)IgA腎病

第六節(jié)腎病綜合征

第二章繼發(fā)性腎小球疾病

第一節(jié)狼瘡性腎炎

第二節(jié)原發(fā)性小血管炎腎損害

第三節(jié)過敏性紫瘢性腎炎

第四節(jié)糖尿病腎病

第五節(jié)多發(fā)性骨髓瘤腎損害

第三章腎小管、間質(zhì)疾病

第一節(jié)腎小管酸中毒

第二節(jié)間質(zhì)性腎炎

第四章尿路感染

第五章高血壓性腎損害

第六章梗阻性腎病

第七章腎功能衰竭

第一節(jié)急性腎功能衰竭

第二節(jié)慢性腎功能衰竭

第三節(jié)血液透析

第二部分腎病內(nèi)科技術(shù)操作規(guī)范

第一章建立血液透析臨時性血管通路

第二章建立血液透析永久性血管通路

第一部分腎病內(nèi)科診療指南

第一章原發(fā)性腎小球疾病

第一節(jié)急性腎小球腎炎

（感染后急性腎小球腎炎）

急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎。一組以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的

腎臟疾病，以急性起病，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特征，并可伴有一

過性腎功能損害?？砂l(fā)生于多種病原微生物如細(xì)菌、病毒及寄生蟲感染后。但大

多數(shù)為鏈球菌感染后腎小球炎。

【臨床表現(xiàn)】

一、發(fā)作前常有前驅(qū)感染.潛伏期7—21天。

二、突發(fā)性血尿，常表現(xiàn)為鏡下血尿，并蛋白尿、水腫、高血壓。重者出現(xiàn)

少尿型急性腎功能衰竭，少數(shù)病人可出現(xiàn)急性左心功能衰竭或高血壓腦病。

三、本病多為自限性，絕大多數(shù)病人于2—4周內(nèi)出現(xiàn)利尿消腫、肉眼血尿

消失、血壓恢復(fù)正常。少數(shù)病人輕度鏡下血尿和微量白蛋白尿遷延6—12個月。

四、實驗室檢查

（一）鏡下血尿或肉眼血尿。尿中紅細(xì)胞多為畸形紅細(xì)胞。并可在尿沉渣中查

到少量白細(xì)胞、紅細(xì)胞管型、上皮細(xì)胞管型及顆粒管型。大多數(shù)病人出現(xiàn)蛋白尿。

（二）血常規(guī)顯示輕度貧血，常與水、鈉潴留及血液稀釋相關(guān)。白細(xì)胞可正常

或升高。

（三）血沉在急性期常加快。

（四）腎功能檢查可見腎小球濾過率下降，并常出現(xiàn)一過性血尿素升高。由于

血液稀釋血肌酢很少高于正常。腎小管功能多不受影響，尿濃縮功能正常。

（五）有關(guān)鏈球菌感染的細(xì)菌學(xué)檢查常用咽拭子或皮膚感染灶細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果

多提示為A組鏈球菌感染。

（六）抗鏈球菌溶11素0抗體（ASO）多逐漸上升。

（七）免疫學(xué)檢查應(yīng)動態(tài)觀察血補體G變化。木病的早期C“下降，8周內(nèi)逐

漸恢復(fù)正常。

【診斷要點】

鏈球菌感染后1—3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫及高血壓等典型臨床表現(xiàn),

關(guān)節(jié)痛、咯血。

六、肺部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)并可因梗阻而出現(xiàn)肺不張，合并感染時可出現(xiàn)啰音。

七、輔助檢查：腎活檢病理證實為新月體性腎小球腎炎（新月體的數(shù)目超過

腎小球數(shù)量的50%,新月體的體積超過腎小囊體積的50%）。

【診斷要點】

急性腎炎綜合征伴少尿及進(jìn)行性腎功能惡化；腎活檢病理證實為新月體性腎

小球腎炎（新月體的數(shù)弓超過腎小球數(shù)量的50%,新月體的體積超過腎小囊體積

的50%）。

【鑒別診斷】

一、急性腎小管壞死：多有引起急性腎小管壞死的誘因，診斷困難者應(yīng)及時

行腎活檢檢查。

二、急性過敏性間質(zhì)性腎炎：一般有明確的過敏史，多伴發(fā)皮疹和嗜酸細(xì)胞

增多。

三、梗阻性腎?。河泄Ｗ璧恼T因，尿路形態(tài)學(xué)或同位素腎圖可幫助診斷。

四、慢性腎炎急性發(fā)作：有或無慢性腎炎病史、腎形態(tài)學(xué)檢查多提示腎臟體

積縮小。

五、繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎：多有多系統(tǒng)受累證據(jù).如咯血、發(fā)熱等其他系統(tǒng)癥

狀。

【治療原則】

積極治療原發(fā)病、保護(hù)腎功能、同時控制并發(fā)癥。

一、間斷應(yīng)用甲基潑尼松龍沖擊加環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊治療。

二、沖擊間期可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素潑尼松Img/kg?cL

三、其他免疫抑制劑的應(yīng)用：可根據(jù)病情選用霉酚酸脂、

FK506、環(huán)抱霉索A、來氟米特或其他新型免疫抑制劑等。

第三節(jié)慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎1CGN）簡稱慢性腎炎。是一組病程遷延，有多種病因、多種

病理類型的腎小球疾病。目前病因不是十分清楚。

【臨床表現(xiàn)】

一、高血壓、水腫。

二、乏力、納差、腰痛。

三、腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)（見慢性腎功能衰竭）。

四、腎活檢（必要時）病理為慢性腎小球腎炎改變。

五、蛋白尿、血尿、管型尿。

【診斷要點】

尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫、高血壓病史達(dá)一年以上（病史

僅供參考），除外繼發(fā)性及遺傳性腎小球腎炎。

【鑒別診斷】

一、繼發(fā)性腎小球腎炎如狼瘡性腎炎、過敏性紫瘢性腎炎、糖尿病腎病、高

血壓病腎損害。

二、其它原發(fā)性腎小球疾病。

三、隱匿性腎小球腎炎。

四、感染后急性腎炎。

五、慢性腎盂腎炎。

六、慢性間質(zhì)性腎炎。

【治療原則】

采用綜合治療措施防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化。消除或緩解臨床癥狀，但

不以消除蛋白尿或紅細(xì)胞尿為目標(biāo)。防治嚴(yán)重合并癥。一般不使用糖皮質(zhì)激素及

細(xì)胞毒藥物。

一、控制血壓：可選用ACEEARB、CCB、利尿劑、B受體阻斷劑等。一般

首選ACEI或ARB,同時可聯(lián)合用CCBo

二、限制食物中蛋白質(zhì)、鹽及磷的攝人量：蛋白質(zhì)攝入量控制在0.6—。.8g

/kg?d,應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主。

三、血小板解聚藥：雙喀達(dá)莫片300—400mg/d、小劑量阿司匹林50—300mg

/do

第四節(jié)隱匿性腎炎

隱匿性腎小球腎炎（LGN）又稱無癥狀性蛋白尿和（或）血尿。一般在體檢或偶

然尿常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)異常，而無臨床癥狀，腎功能正常。實際上本病是包括不同

病因、不同發(fā)病機(jī)理的一組腎小球疾病。

【臨床表現(xiàn)】

一、無臨床癥狀和體征。

二、鏡下血尿或（和）輕至中度蛋白尿。相差顯微鏡檢查及尿紅細(xì)胞分布曲線

為腎小球源性血尿。尿蛋白定量V2.0g/d,以白蛋白為主。

【診斷要點】

一、腎小球源性Ifr.尿或（和）輕度蛋白尿（0.5-2.0g/d）o

二、無水腫、高血壓及腎功能減退。

三、可除外生理性蛋白尿及功能性血尿、繼發(fā)性、遺傳性腎小球疾病及急、

慢性腎小球腎炎。

四、必要時可行腎活檢予以確診。

【鑒別診斷】

一、生理性蛋白尿：為一過性蛋白尿，去除誘因后多可自行消失。

二、遺傳性腎小球疾?。喝绫』啄つI病等。薄基底膜腎病主要表現(xiàn)為反復(fù)

血尿，約1/2病例有家族史。臨床過程為良性，須依靠腎活檢電鏡檢查方能鑒

別。

三、繼發(fā)性腎小球疾?。喝缒承├^發(fā)性腎小球疾病的早期變化。

四、輕型急性腎炎。

五、尿路感染。

【治療原則】

本病一般無需特殊治療。以保養(yǎng)為主，預(yù)防感冒，勿過度勞累.忌用腎毒性

藥物。密切隨診，定期（約3—6個月）檢查尿常規(guī)及尿蛋白定量、血壓和腎功能（包

括腎小球濾過率）變化。如有反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，而每次發(fā)作多可能使尿

異常加重，可擇期行扁桃體摘除術(shù)。

第五節(jié)IgA腎病

IgA腎病（IgA）,是我國腎小球源性血尿最常見的病因。病因尚不完全清楚,

多種因素與發(fā)病有關(guān)。可能與循環(huán)中的免疫復(fù)合物在腎臟內(nèi)沉積，激活了補體系

統(tǒng)導(dǎo)致腎臟損害有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

一、發(fā)作性肉眼血尿：常于呼吸道或消化道感染（或其他感染）后數(shù)小時至3

天內(nèi)，突然出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)日后可變?yōu)殓R下血尿或血尿消失。肉眼血尿有

反復(fù)發(fā)作的特點。

二、雙側(cè)腰痛，伴肉眼血尿時更明顯。少數(shù)有程度不同的腹痛。高血壓在疾

病早期并不多見，但隨病情進(jìn)展而增多，少數(shù)病人發(fā)生惡性高血壓。

三、蛋白尿：鏡下血尿伴或不伴無癥狀蛋白尿，多數(shù)病人尿蛋白定量Vig

/d,少數(shù)出現(xiàn)大量蛋白尿甚至腎病綜合征。

【診斷要點】

青年男性有鏡下血尿和（或）無癥狀蛋白尿者，特別是發(fā)生咽炎同步性It尿，

從臨床上應(yīng)考慮本病的可能。但確診本病必須經(jīng)腎組織活檢免疫病理檢查，并結(jié)

合臨床排除以下鑒別診斷中所列疾病。

【鑒別診斷】

一、鏈球菌感染后急性腎小球腎炎：與IgA腎病同樣有前驅(qū)感染，以后出現(xiàn)

血尿、蛋白尿、水腫及高血壓。甚至腎功能損害。兩者不同的是IgA腎病在前驅(qū)

感染后1—3天即發(fā)生肉眼血尿，部分病人的血IgA水平可升高。而急性腎小球

腎炎在前驅(qū)感染后1—3周才出現(xiàn)急性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn)，常伴有血G水平

一過性下降，kA水平正常。二者鑒別困難時應(yīng)靠腎活檢加以鑒別。

二、非IgA系膜增生腎炎：非IgA系膜增生腎炎在我國發(fā)病率也較高。表現(xiàn)

與IgA腎病類似，須依靠腎活檢免疫病理檢查方能鑒別。

三、薄基底膜腎?。罕』啄つI病主要表現(xiàn)為反復(fù)血尿，約1/2病例有家

族史。臨床過程為良性，依腎活檢電鏡檢查可鑒別。

四、尿路結(jié)石所致血尿：常伴有腎絞痛，腹部B超或平片可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石。

五、繼發(fā)性IgA腎病：紫瘢性腎炎、狼瘡性腎炎等。

【治療原則】

IgA腎病的臨床表現(xiàn)、病變程度和預(yù)后差異較大，在治療方面應(yīng)按個體情況

制訂治療方案，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的臨床病理特征確定治療方案。目前對以血尿為主的

IgA腎病尚無特效治療方法。應(yīng)密切觀察病人肉眼血尿發(fā)作的頻率、蛋白尿的程

度、有無高血壓和腎功能損害程度。

一、急性期的治療；

（一）有上呼吸道感染的病人，應(yīng)選用無腎毒性的抗生素予以積極治療，如青

霉素240萬u。2次/日；或口服紅霉素、頭刑菌素等。

（二）新月體性腎炎：應(yīng)及時給予大劑量激素和細(xì)胞毒藥物強(qiáng)化治療（參見急

進(jìn)性腎炎的治療）。

二、慢性期的治療

（一）感染的預(yù)防及治療：對于反復(fù)上呼吸道感染后發(fā)作的肉眼血尿或鏡下血

尿患者，在急性感染控制后，可以考慮作扁桃體切除，手術(shù)前后2周需使用抗生

素。

（二）單純性血尿：預(yù)后較好，無需特殊治療，但需定期密切觀察，注意避免

過度勞累和感染。同時要避免腎毒性藥物的應(yīng)用。

（三）腎病綜合征：一般病理改變較輕.可選用激素和細(xì)胞毒藥物治療（參見

腎病綜合征的治療）。

（四）高血壓：治療同慢性腎小球腎炎.降壓治療可以防治慢性腎臟損害繼續(xù)

進(jìn)展。

（五）慢性腎功能不全：參見慢性腎功能不全。

第六節(jié)腎病綜合征

腎病綜合征（NS）是一組以大量蛋白尿，低白蛋白血癥、水腫和高脂血癥為

臨床表現(xiàn)的疾病。

【臨床表現(xiàn)】

一、大量蛋白尿：尿中蛋白質(zhì)23.5g/d-1.73nV體表面積。（小兒尿蛋白

250mg/kg.d）

二、低白蛋白血癥：血清白蛋白W30g/L。

二、水腫：最初多見于踝部，呈凹陷性。晨起時眼瞼、面部可見水腫。隨著

病情的發(fā)展，水腫可蔓延至全身.出現(xiàn)胸腔、腹腔、陰囊、甚至心包的大量積液。

四、高脂血癥：大部分患者血中總膽固醇及甘油三酯升高。

【診斷要點】

大量蛋白尿和低白蛋白血癥伴或不伴有水腫或高脂血癥。

【鑒別診斷】

臨床上需除外繼發(fā)性NS的可能性后，/可作出原發(fā)性NS的診斷。在我國繼

發(fā)性NS中，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病以及過敏性紫敏最為常見。對于原因不

明或常規(guī)治療效果不理想或老年人的NS,腎穿刺活檢有助于確定病理類型。

【治療原則】

不僅以減少或消除尿蛋白為目的，還應(yīng)重視保護(hù)腎功能，減緩腎功能惡化的

速度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

一、病因治療應(yīng)針對不同的病因進(jìn)行治療，如糖尿病、腫瘤等。

二、一般治療

（一）適當(dāng)休息，病情穩(wěn)定后進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，以防止靜脈血栓形成。

（二）飲食治療；不主張進(jìn)食過多的蛋白質(zhì)，應(yīng)給予低脂、高熱量、富含維生

素的飲食。

（三）利尿消腫

氫氯睡嗪（50—100mg/d,分2—3次服用）.吠塞米（20—lOOmg/d,口服

或靜脈注射，嚴(yán)重者可用100—400咽靜脈點滴），布美他尼（l—5mg/d）,螺內(nèi)

BS（20-120mg/d,分2—3次服用）和氨苯蝶咤（150—300mg/d,分2—3次服

用）。適當(dāng)輸注白蛋白。

三、糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒類藥物的應(yīng)用

（一）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：應(yīng)遵循足量、慢減、長程的原則。目前多首選潑尼

松或潑尼松龍。

糖皮質(zhì)激素：①起始劑量要足：潑尼松（1.0—1.5mg/kg-d）或潑尼松龍（劑

量為潑尼松的0.8倍）；②療程要足夠長：（p。共8—12w）；③減藥要慢：每1—

2周減原量的5%—10%；④小劑量維持治療：減至0.4—0.5mg/kg-d時，可

將2日劑量隔日晨頓服，維持治療6—12個月，繼續(xù)緩慢減藥至停用。

效果不佳者可予潑尼松龍0.5—1mg/kg-d或地塞米松ling/kg?d（因半衰

期長，副作用大，一般不主張用，除非經(jīng)濟(jì)特別困難）靜脈滴注，連用3天，每

周或隔周1次（此期間,停止?jié)娔崴煽诜?。也可?lián)用環(huán)磷酰胺0.6—lg/d靜脈

注射，連用2天，每周或隔周1療程，總量6—8g。

（二）環(huán)抱素：可用于“激素抵抗”和細(xì)胞毒藥物治療無效的NS患者。起始

劑量為3-5mg/kg-d,然后根據(jù)血藥濃度進(jìn)行調(diào)整，應(yīng)將血清濃度維持在100

—200ng/ml,一般療程3—6個月。

(三)霉酚酸脂(MMF)；1.5—2.Og/do

四、調(diào)脂藥物：一般隨著NS的好轉(zhuǎn)，高脂血癥也可逐步得以緩解。常用的

藥物包括：氟伐他汀(20—60鳴/d)、辛伐他汀(20—40mg/d)等。非諾貝特(lOOmg

tid)、吉非羅齊(300—600mgbid)0丙丁酚(0.5gbid)0

五、抗凝治療：①肝素(2000—4000u/d)或低分子肝素(0.4ml/d),維持

凝血旃原時間在正常的2倍。②雙喀達(dá)莫(50—lOOmgtidp。)；或③阿司匹林(50

一200mg/d)或抵克立得長期服用。④尿激酶或鏈激酶適用于已發(fā)生血栓形成或

血栓栓塞的病人。

第二章繼發(fā)性腎小球疾病

第一節(jié)狼瘡性腎炎

狼瘡性腎炎(LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最為嚴(yán)重和常見的臨床表現(xiàn)，主要

由抗原抗體復(fù)合物沉積在腎小球和腎小管一間質(zhì)所致。病理改變多種多樣且多

變。

【臨床表現(xiàn)】

一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)(參見系統(tǒng)性紅斑狼瘡)。

二、腎臟表現(xiàn)主要為腎小球腎炎的表現(xiàn)，病程多遷延，常有反復(fù)?？杀憩F(xiàn)為;

1.無癥狀蛋白尿和/或血尿。

2.急性腎炎綜合征。

3.急進(jìn)性腎炎綜合征。

4.腎病綜合征。

5.慢性腎炎綜合征。

6.腎小管酸中毒，臨床上常出現(xiàn)多尿多飲.低鉀血癥或高鉀血癥等。

三、輔助檢查：抗dsDNA抗體、Sm抗體及ANA陽性，活動期常伴有血清補

體水平降低。

【診斷要點】

一、特異性的免疫學(xué)指標(biāo)：如抗dsDNA抗體、Sm抗體及ANA,活動期常伴有

血清補體水平降低。

二、多系統(tǒng)損害［參見相關(guān)章節(jié))。

三、腎臟受累的臨床表現(xiàn)。

四、腎臟病理學(xué)改變：多樣化及特征性改變?nèi)纭鞍捉鸲h(huán)”、“滿堂亮”及毛

細(xì)血管壁纖維素樣壞死等（疾病活動期尤為明顯）0

【鑒別診斷】

一、原發(fā)性腎小球疾病：主要依靠臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查。

二、慢性活動性肝炎：肝腫大明顯，蜘蛛痣、肝病面容及肝掌等肝病表現(xiàn)，

實驗室檢查有肝損害表現(xiàn)，而抗dsDNA抗體、sm抗體等免疫學(xué)檢查陰性，可資

鑒別。

三、此外應(yīng)與痛風(fēng)、感染性心內(nèi)膜炎、特發(fā)性血小板減少性紫瘢、混合性結(jié)

締組織病等鑒別。

【治療原則】

LN的治療主要取決于腎臟病理表現(xiàn)和分型、病情的活動性、其它臟器受累

的情況、合并癥及某些引起或加重腎臟損害的因素、對起始治療的反應(yīng)和治療的

副作用等。其中以腎臟病理改變?yōu)樽钪匾囊罁?jù)。

一、I型和H型LN：對于尿液檢查正?；蚋淖儤O輕微的I型和II型LN,可

僅作一般性處理。對H型LN有血尿和蛋白尿者，可給予潑尼松（15-20mg/d）。

對II型LN病情有活動、有腎功能減退者,可加用硫嘎噂吟（2mg/kg-d）或增加

潑尼松劑量。待病情穩(wěn)定后，逐漸減少潑尼松用量并改為隔日晨頓服，維持3—

5年。如病情反復(fù)發(fā)作應(yīng)再次腎活檢，發(fā)現(xiàn)明顯活動性病變時參考III型和IV型LN

的誘導(dǎo)治療方案。

二、HI型和IV型LN：糖皮質(zhì)激素為基本治療藥物，常需要加用其它免疫抑

制劑治療?？煞譃檎T導(dǎo)期和維持治療期，前者主要處理由狼瘡活動引起的嚴(yán)重情

況，一般使用較大劑量的糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑；后者為一種長期治療，主要

是控制慢性病變、保護(hù)腎功能，此時可單用小劑量糖皮質(zhì)激素或加用免疫抑制劑,

以避免長期用藥的不良反應(yīng)。

（一）誘導(dǎo)期治療：

1.輕、中度病例；指in型（輕度）不伴大量蛋白尿、無高血壓、腎功能正常

的患者。給予潑尼松Img/kg-d,共8周。如反應(yīng)良好，可于6個月內(nèi)逐漸減

量至5—10mg/do如反應(yīng)不佳,則加用環(huán)磷酰胺0.75g/肝靜脈滴注，每月1次，

共6個月；也可加量1.Og/m2,有不良反應(yīng)如外周血白細(xì)胞V1500/u1者除外;

如出現(xiàn)腎功能明顯減退、GFR<30ml/min,則應(yīng)減量為0.5g/nf。

2.重癥病例：指山型(重度)和W型LN。對于這種患者首先是治療嚴(yán)重累及

多個系統(tǒng)的急性威脅生命的病變。潑尼松lmg/kg.d,常可緩解皮疹、發(fā)熱、

關(guān)節(jié)痛等腎外表現(xiàn)。一般常與環(huán)磷酰胺合用(方法同上)?；顒有訪N,腎功能進(jìn)

行性惡化或復(fù)發(fā)者可酌情給予甲基潑尼松龍0.5g-1.0g/d靜脈滴注沖擊治療,

連續(xù)3天為一療程，必要時重復(fù)應(yīng)用，沖擊以后口服潑尼松10mg—20mg/d維持。

經(jīng)上述處理病情不能明顯緩解、腎臟病理活動性病變特別嚴(yán)重或不能耐受

上述治療帶來的副作用時，可考慮應(yīng)用①環(huán)抱素A(3—5咽/kg.d),需特別注

意其肝、腎毒性。②驍悉MMF(L5g—2.0g/d)。③FK506。④血漿置換或血漿吸

附。

(二)維持期治療：如誘導(dǎo)治療反應(yīng)好，尿檢和血補體正常、活動性病變顯

著好轉(zhuǎn)，環(huán)磷酰胺應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用6個月后停止，單用潑尼松并逐漸減量至0.25mg

/kg.d隔日一次，口服。但對于大多數(shù)病人.經(jīng)6個月治療病情并不能得到較

好緩解，可將環(huán)磷酰胺改為每3個月一次.待病情穩(wěn)定后維持治療1年。劑量的

調(diào)整可參照誘導(dǎo)期治療方案。病情完全緩解3年以上，可停用小劑量潑尼松。

也可口服環(huán)磷酰胺、硫唾喋吟或雷公藤多貳片作為輔助治療的。

三、V型LN：約50%的病例可自行緩解，但對于伴有大量蛋白尿者,仍應(yīng)積

極治療。首選潑尼松ling/kg.d,共8周。有反應(yīng)者于3—4個月內(nèi)逐漸減量至

0.25mR/kg.d隔日一次口服。伴有增生性病變者參見IH型和IV型LN的治療。

四、應(yīng)積極控制高血壓，避免使用腎毒性藥物和可誘發(fā)病情活動的因素。ACEI

和ARB對腎功能的保護(hù)可能有益。治療期間應(yīng)注意觀察療效和不良反應(yīng)，尿液和

腎功能檢查、血補體和抗dsDNA抗體對判斷療效尤為重要。

五、對于慢性腎功能不全患者采用透析治療并可擇期行腎移植。

第二節(jié)原發(fā)性小血管炎腎損害

原發(fā)性小血管炎(SV)是一-組以小血管炎為共同病理變化，以多器官受累為

主要臨床表現(xiàn)的疾病。通常指顯微鏡下型多血管炎(MPA)、韋格納肉芽腫(WG)及

過敏性肉芽腫性血管炎(CSS)。其病因目前不十分清楚。

【臨床表現(xiàn)】

、好發(fā)于中、老年男性，男女之比為1.3:1。

二、發(fā)熱：熱型不定，可高熱，也可長期低熱。

三、多臟器受累

1.心血管系統(tǒng)：高血壓、心律失常、心臟擴(kuò)大甚至心力衰竭。

2.呼吸系統(tǒng)：肺部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)造成梗阻而肺不張，可出現(xiàn)哮喘，合并感染時

可聞及啰音。

3.腎臟：浮腫、高血壓、血尿、蛋白尿及腎功能衰竭。

4.關(guān)節(jié)肌肉疼痛，皮膚潰瘍，神經(jīng)系統(tǒng)、耳、鼻、喉、眼受累，消化道癥狀。

四、輔助檢查：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽性。

【診斷要點】

一、不規(guī)則發(fā)熱

二、多系統(tǒng)受累

三、腎臟受累表現(xiàn)：鏡下血尿、輕中度蛋白尿、緩慢或快速進(jìn)展的腎功能損

害。

四、有免疫學(xué)的異常如丫一球蛋白的升高、球蛋白升高、免疫球蛋白的異常。

五、約80%的病人ANCA陽性，并能排除繼發(fā)性血管炎和藥物引起ANCA的

陽性。

六、組織活檢具有相應(yīng)的病理變化。

【鑒別診斷】

因多系統(tǒng)受累首先要排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、紫瘢性腎炎等常見的結(jié)締組織病

及某些原發(fā)性腎小球疾病。

如肺臟表現(xiàn)明顯需與哮喘、肺癌等疾病鑒別

【治療原則】

積極治療原發(fā)病以及原發(fā)病引起的各系統(tǒng)受累的癥狀和體征同時治療并發(fā)

癥。

一、免疫抑制劑：

1.糖皮質(zhì)激素潑尼松Img/kg-dpo,必要時間斷應(yīng)用甲基潑尼松龍或地

塞米松沖擊治療（參考腎病綜合征沖擊療法）。

2.細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺或硫哇喋吟、霉酚酸脂、FK506、環(huán)抱素、來氟

米特等（參考狼瘡性腎炎）

3.其他藥物；喜絡(luò)明、帕扶林、雷公藤多忒等。

二、對癥處理：控制血壓（參照原發(fā)性高血壓腎損害的處理），利尿、止咳及

各系統(tǒng)臨床癥狀的控制。

三、控制感染。

四、調(diào)節(jié)免疫：大劑量免疫球蛋白靜脈輸注、抗淋巴細(xì)胞抗體。

五、血漿置換或免疫吸附。

第三節(jié)過敏性紫瘢性腎炎

過敏性紫瘢（HSP）是一組包括特征性皮疹、腹部癥狀、關(guān)節(jié)痛及腎臟損害的

綜合征?？捎筛腥尽⑦M(jìn)食異種蛋白過敏、藥物過敏或其他物質(zhì)過敏而致病。

【臨床表現(xiàn)】

一、皮膚紫瘢：四肢遠(yuǎn)端、臀部及下腹部對稱性分布出血性斑點.稍高于皮

膚表面.可有癢感，分批出現(xiàn)，可同時伴有皮膚水腫、尊麻疹。

二、關(guān)節(jié)炎：呈非游走性、多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛，同時可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、壓痛

及功能障礙。

三、腹部癥狀：表現(xiàn)為腹部絞痛.可并發(fā)惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉、黑便、

腸穿孔及腸套疊等?？捎心氈?、下腹或全腹壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。

四、腎臟表現(xiàn)：間斷肉眼血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等腎臟損害，嚴(yán)重者

出現(xiàn)腎功能衰竭表現(xiàn)。

【診斷要點】

典型的皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道及腎臟受累臨床表現(xiàn)和IgA沉著為主的系膜增殖

性腎炎的病理改變；11L小板計數(shù)、功能及凝血檢查均正常。

【鑒別診斷】

一、IgA腎?。簾o皮膚、關(guān)節(jié)、胃腸道受累的表現(xiàn)。

二、原發(fā)性及繼發(fā)性小血管炎：原發(fā)性小血管炎（顯微鏡下多動脈炎、韋格

氏肉芽腫等）常無免疫球蛋白沉著，繼發(fā)性小血管炎（SLE、冷球蛋白血癥等）則為

IgG及IgM為主的沉著。

三、鏈球菌感染后腎炎：無腎外表現(xiàn)，血ASO升高，補體C3水平下降，必要

時腎活檢可幫助診斷。

【治療原則】

一、一般治療

（一）消除致病因素，防治感染，消除局部病灶，驅(qū)除腸道寄生蟲，避免可能

致敏的食物及藥物。

（二）抗組胺藥如撲爾敏、異丙嗪及靜脈注射鈣劑。

二、腎炎治療：末大部分輕微.一過性尿檢異常者，無須特殊治療"

（一）控制高血壓。

（二）糖皮質(zhì)激素治療：口服潑尼松l-2mg/kg.d或30-60mg/d。

（三）中藥治療：雷公藤多貳l-1.5nig/kg.d,活血化淤、清熱解毒之中藥。

（四）其它免疫抑制劑：如硫嘎噂吟、環(huán)磷酸胺、霉酚酸酯、來氟米特等，可

與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合作用。

（五）抗凝劑與抗It小板藥物（參考腎病綜合征）。

（六）表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎患者應(yīng)給予強(qiáng)化治療:參見急進(jìn)性腎炎）。

（七）終末期腎功能衰竭患者：透析及腎移植治療。應(yīng)在活動性病變靜止一年

以后再做腎移植。

第四節(jié)糖尿病腎病

糖尿病腎病（DN）是糖尿病微血管并發(fā)癥之一。也是成人慢性腎功能衰竭的

主要原因之一。

【臨床表現(xiàn)】

一、糖尿病的臨床表現(xiàn)。

二、腎臟損害的表現(xiàn)

1.早期糖尿病腎病（又稱糖尿病腎病的微量白蛋白尿期）：本期病人多僅有

糖尿病癥狀，尚無腎損害的臨床表現(xiàn)。但定期尿檢尿白蛋白排泄率檢查有2次數(shù)

值在20—200ug/min（30—300mg/24h）之間。

2.臨床糖尿病腎?。号R床上常出現(xiàn)水腫、高血壓等表現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)腎

病綜合征。尿常規(guī)檢查蛋白陽性（尿蛋白定量在0.5g/24h以上，或尿白蛋白排

泄率＞200ug/min（30-300mg/24h），腎小球濾過率逐漸下降。

3.終末期糖尿病腎?。核[、高血壓明顯，并出現(xiàn)腎小球濾過率低、氮質(zhì)

血癥及其它糖尿病慢性并發(fā)癥，全身狀況差。

三、診斷要點：糖尿病史10年以上（2型糖尿病可不典型），出現(xiàn)腎臟損害

者，并能排除其他原發(fā)及繼發(fā)性腎小球疾病。不典型者可通過腎穿刺病理檢杳確

定。

（一）早期糖尿病腎?。嚎赏ㄟ^定期尿檢確定〔6個月內(nèi)測定3次尿白蛋白排

泄率，每次間隔不少于1個月。如果有2次數(shù)值在20—200ug/min（30—300mg

/24h）之間，排除其他引起尿白蛋白增多的原因即可診斷。

（二）臨床糖尿病腎?。耗I小球濾過率逐漸下降。尿常規(guī)檢查蛋白陽性（尿總

蛋白排出量在0.5g/24h以上，或尿白蛋白排泄量＞200ug/min）即可診斷。但

要除外其它慢性腎臟疾患、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等病因?qū)е碌牡鞍啄颉?/p>

（三）終末期糖尿病腎?。核[、高血壓明顯，并出現(xiàn)腎小球淀過率低、氮質(zhì)

血癥。

【鑒別診斷】

與原發(fā)性及其它維發(fā)性腎小球疾病鑒別，必要時進(jìn)行腎活檢。

【治療原則】

嚴(yán)格控制血糖，盡可能使血糖接近正常水平；積極控制血壓，以防止和延緩

糖尿病腎病的發(fā)生并延緩腎功能下降的速度；腎功能衰竭后可行透析和腎移植等

替代治療。

一、嚴(yán)格控制血糖：在糖尿病早期嚴(yán)格控制血糖，1型糖尿病用胰島素治

療,2型糖尿病用口服降糖藥或/和胰島素強(qiáng)化治療（具體方法參考糖尿病治療）。

使血糖接近正常水平，可延緩甚至防止糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展。

二、控制高血壓：有效的降壓治療可以減慢腎病的發(fā)展，減少尿白蛋白排

泄量。糖尿病患者的Ifr.壓應(yīng)控制在理想范圍內(nèi)。降血壓首選ACEI及ARB,效果

不佳時可加用CCB、a受體阻滯劑、B受體阻滯劑或血管擴(kuò)張劑（具體參考慢性

腎小球腎炎高血壓治療）。

三、降低尿蛋白：適當(dāng)減少飲食中的蛋白質(zhì)數(shù)量（0.8g/kg-d）,以減輕三

高狀態(tài)，減少蛋白尿、延緩腎功能惡化。已有腎功能衰竭的患者需控制蛋白質(zhì)攝

人為0.6g/kg-d以下。ACEI和ARB有明確的減輕蛋白尿效果。

四、透析治療和腎移植：一旦出現(xiàn)腎功能衰竭，透析治療或腎移植是唯一有

效的辦法。糖尿病腎病引起的慢性腎功能衰竭，應(yīng)早期透析，有移植條件的選擇

盡早進(jìn)行腎移植或胰一腎聯(lián)合移植。

第五節(jié)多發(fā)性骨髓瘤腎損害

多發(fā)性骨髓瘤(MM)腎臟病變，屬于單克隆免疫球蛋白病的腎損害。腎損害

的部位可為腎小球或/及腎小管間質(zhì)。病因為骨髓漿細(xì)胞異常增生。

【臨床表現(xiàn)】

一、腎外表現(xiàn)：

1.血液系統(tǒng)：貧血，出血傾向：常見鼻帆及牙齦出血，也可有皮下出血點,

紫斑、淤斑。高粘滯血癥：頭昏、眩暈、眼花、耳鳴、手指麻木，甚至意識障礙。

冷球蛋白血癥：雷諾現(xiàn)象、指端壞死

2.骨骼系統(tǒng)：骨痛及受損部位骨壓痛：出現(xiàn)較早，偶可發(fā)生病理性骨折，甚

至可出現(xiàn)因骨質(zhì)破壞弓起的祗癱和神經(jīng)根損傷癥狀?？捎|及串珠樣結(jié)節(jié)。

3.其他：肝、脾、淋巴結(jié)腫大及相應(yīng)的組織浸潤表現(xiàn)

二、腎臟表現(xiàn)：約半數(shù)病人早期表現(xiàn)為蛋白尿或腎功能不全，而后出現(xiàn)骨髓

損害及貧血等表現(xiàn)。腎臟表現(xiàn)可分為如下幾型：

1.蛋白尿型：常為早期表現(xiàn).易誤診為慢性腎小球腎炎或隱匿性腎炎。尿中

蛋白可多可少。

2.腎小管功能不全型：又稱骨髓瘤管型腎病，表現(xiàn)為氨基酸尿、葡萄糖尿、

磷酸鹽尿、碳酸鹽尿及小分子蛋白尿，同時伴腎小管酸中毒和抗利尿激素對抗性

多尿。甚至可發(fā)生腎性佝僂病、骨質(zhì)疏松及低血鉀。

3.腎病綜合征型：較少見，若出現(xiàn)典型的腎病綜合征樣表現(xiàn)，常伴有腎淀粉

樣變。

4.急性腎功能衰竭型：約有半數(shù)病人突然發(fā)生急性腎功能衰竭。

5.慢性腎功能衰竭型：后期都會出現(xiàn)CRF,表現(xiàn)為腎性水腫、嚴(yán)重貧血、惡

心、嘔吐、食欲不振、多尿、夜尿增多等慢性尿毒癥綜合征。常無高血壓或血壓

增高不明顯。

.三、輔助檢查：少數(shù)病人的血液中出現(xiàn)大量的骨髓瘤細(xì)胞，后期可出現(xiàn)貧血。

尿蛋白(+—++++),少數(shù)RBC(+),可出現(xiàn)管型。約半數(shù)患者尿中出現(xiàn)本周氏蛋白。

X線骨片示鑿孔樣、蟲蝕狀或小囊狀破壞性病灶，常見于骨盆、肋骨、顱骨及胸

腰椎；常發(fā)生骨質(zhì)疏松，以脊柱及骨盆多見；病理性骨折常發(fā)生于肋骨、脊柱和

胸骨。

【診斷要點】

凡遇骨骼疼痛或貧血的中、老年病人，伴有血沉明顯加快或高球蛋白血癥時

應(yīng)高度疑診。尤其是低分子蛋白尿、腎功能損害與貧血程度不一致、伴高鈣血癥

或高尿酸血癥者應(yīng)高度懷疑MMo對?可疑MM的患者進(jìn)一步檢查：

（一）蛋白電泳見到異常M帶或尿中輕鏈蛋白持續(xù)陽性，同時伴有下列情況時

則可確診：

1.骨髓漿細(xì)胞異常增多＞5%,且可排除慢性感染及結(jié)締組織病引起的反應(yīng)

性漿細(xì)胞增多癥。

2.骨髓活檢陽性。

3.有溶骨性損害灶并能排除其他惡性腫瘤及甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

（二）骨髓涂片漿細(xì)胞數(shù)＞10%,并能見到原、幼漿細(xì)胞或漿細(xì)胞數(shù)＞30%。

（三）血清蛋白電泳無M帶，尿中亦未查出輕鏈蛋白，但有溶骨病變或觸及包

塊者，伴下列表現(xiàn)之一：

1.骨髓漿細(xì)胞數(shù)〉20%,能排除可引起漿細(xì)胞增多的其他疾病。

2.腫塊活檢有漿細(xì)胞浸潤。

【鑒別診斷】

一、孤立性骨髓瘤：骨髓或軟組織病理證實為漿細(xì)胞瘤，局限在1-2處；

骨髓無漿細(xì)胞增生；血及尿中無M蛋白；血清免疫球蛋白濃度正常；無貧血、無

高鈣血癥、腎功能正常。

二、漿細(xì)胞白血?。▍⒁姖{細(xì)胞白血病）。

三、原發(fā)性淀粉樣變性（參見淀粉樣變性）。

【治療原則】

積極治療原發(fā)病，控制并發(fā)癥，保護(hù)腎功能。

一、化療：MPBCFMZVMCPVACP常用MP方案（具體參見血液科骨髓痛章節(jié)）

二、腎損害的防治

1.充分水化：大量飲水或補液.保持足夠的尿量，已發(fā)生腎功能衰竭者補

液需慎重。

2.防治尿酸性腎?。簤A化尿液并給別喋吟醇口服。

3.防治高鈣血癥：充分補水.促進(jìn)鈣從尿中排出；也可給予潑尼松60-lOOmg

/d口服.或磷酸鹽口服或靜脈注射；必要時可透析治療。

第三章腎小管、間質(zhì)疾病

第一節(jié)腎小管酸中毒

腎小管性酸中毒(RTA)是由于腎小管功能障礙，導(dǎo)致代謝性酸中毒。一般認(rèn)

為RTA分為4型：I型，遠(yuǎn)端型RTA(dATA)；II型進(jìn)端型RTA(pRTA)；III型，混

合型RTA；IV型.全遠(yuǎn)端型RTA。

【臨床表現(xiàn)】

一、遠(yuǎn)端型RTA：可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見。

1.為高氯性酸中毒，尿PH值常＞6.0,血PE值降低，CL升高，但AG正常,

尿液可滴定酸及鏤鹽明顯減少。

2.電解質(zhì)紊亂；低鉀血癥、低鈣血癥、高鈣尿癥，多有多尿、煩渴、多飲,

常伴有尿路結(jié)石和腎鈣化以及骨質(zhì)疏松、骨軟化，甚至病理性骨折。

二、近端型RTA：男性兒童多見，主要為高氯性酸中毒，尿PH值可V5.5,

尿量增多，尿液碳酸氫鹽排出量明顯增多，尿液碳酸氫鹽排出量明顯增多，低鉀

血癥，骨病。

三、混合型RTA：具有I型及II型腎小管酸中毒的臨床表現(xiàn)，但更為嚴(yán)重；

尿中碳酸氫鹽排出量明顯增多尿液可滴定酸及錢鹽排出明顯減少。

四、全遠(yuǎn)端RTA：主要為高血氯性酸中毒；掙續(xù)性高鉀血癥尿中碳酸氫鹽的

排出量明顯增加、尿錢與尿鉀明顯減少。

【診斷要點】

一、dRTA：高血氯性代謝性酸中毒伴有低鉀血癥，尿中可滴定酸減少，尿

PH＞6.0即可診斷。輕型者可作氯化鏤負(fù)荷試驗(肝功能損害者可用氯化鈣替代)，

實驗后血PH或CO2CP下降，尿PH不能降到5.5以下有助診斷。

二、pRTA：繼發(fā)性pRTA首先進(jìn)行病因診斷。該病患者也可表現(xiàn)為高血氯性

代謝性酸中毒伴有低鉀血癥，尿PH?？蛇_(dá)5.5或以下。輕型者可作碳酸氫鹽重

吸收試驗，尿碳酸氫根排泄率＞15%,則可診斷。

三、混合型RTA：dRTA和pRTA的臨床表現(xiàn)共存。

四、高血氯性代謝性酸中毒，伴有持續(xù)性高鉀血癥可考慮全遠(yuǎn)端RTA。尿碳

酸氫根排泄量增加，尿鏤下降，血腎素和醛固酮含量下降有助于診斷。

【治療原則】

積極治療原發(fā)病，并給予相應(yīng)的對癥處理。

一、遠(yuǎn)端型RTA治療原則是早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，減少并發(fā)癥，從而改善預(yù)

后0

（一）糾正代謝性酸中毒：口服碳酸氫鈉或枸椽酸鈉合劑，重者可靜點碳駿氫

鈉。

（二）補鉀：根據(jù)情況可口服或靜脈補充鉀制劑，但不宜使用氯化鉀，可用枸

椽酸鉀。

（三）治療骨病：可應(yīng)用鈣劑及維生素D制劑治療腎性骨病，但應(yīng)警惕高血鈣

及維生素D中毒的可能。

二、近端型RTA

（一）糾正代謝性酸中毒：輕癥時可隨訪觀察，重癥時可應(yīng)用碳酸氫鈉或枸椽

酸鈉治療，此時所需劑量較大,5—lOmmol/kg.do

（二）糾正低鉀血癥：口服或靜脈滴注枸椽酸鉀。

（三）低鈉飲食：限制鈉鹽的攝入，并可合用氫氯嘎嗪，以減少細(xì)胞外液容量。

（四）治療骨病：可適當(dāng)補充維生索D3和磷酸鹽。

三、全遠(yuǎn)端RTA

1.以治療代謝性酸中毒及糾正鉀紊亂為主。

①應(yīng)用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。

②限制食物中鉀的攝入。

③高糖加胰島素。

④重者透析治療，口服離子交換樹脂。

2.利尿劑，以利鉀的排出，降低高血鉀。

3.對低腎素、低醛固酮患者必要時可應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素治療，常用a筑氫可

的松0.lmg/d,最大劑量為0.3—0.5mg/心伴有高血心功能不全者慎用。

第二節(jié)間質(zhì)性腎炎

間質(zhì)性腎炎（IN）又稱小管一間質(zhì)性腎?。═IN）主要病變是腎小管和間質(zhì)組織

學(xué)和功能損害?？煞譃榧毙裕ˋTIN）和慢性（CTIN）。

【臨床表現(xiàn)】

一、AT1N的特點：以間質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤為主要病理改變.起病急，

多由藥物過敏（最常見）、感染、原發(fā)性腎臟病或繼發(fā)性腎臟病、免疫性疾病、腎

移植急性排異引起，少數(shù)為特發(fā)性。共同特點是出現(xiàn)不同程度的急性腎功能衰竭,

另外不同的病因還可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)：

1.感染引起的TIN多有寒戰(zhàn)高熱、全身酸痛、食欲減退等中毒癥狀。

2.藥物過敏引起者有用藥史，在用藥過程中或停藥后不久出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、

關(guān)節(jié)痛及淋巴結(jié)腫大等過敏癥狀。

3.藥物腎毒性作用引起的ATIN大多患者有明確的用藥史，尿中可出現(xiàn)腎小

管上皮細(xì)胞。

二、CTIN的臨床特點：腎間質(zhì)纖維化、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤、腎小管萎縮、腎

小球硬化，臨床表現(xiàn)不如ATIN明顯，患者可無自覺癥狀，仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)各種

各樣的腎小管功能異常，血壓可正?；蛏?，常有輕度蛋白尿，當(dāng)出現(xiàn)大量蛋白

尿時提示并發(fā)腎小球疾病。

【診斷要點】

一、了解TIN的病因。

二、及時發(fā)現(xiàn)TIN的診斷線索：

1.患者出現(xiàn)不明原因的腎性貧血、腎性高血壓、夜尿增多或煩渴、多飲、多

尿等腎性尿崩癥表現(xiàn)。

2.無休克、急性血容量不足等情況突然發(fā)生少尿或非少尿性急性腎功能衰

竭。

3.在慢性腎功能衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)生急性腎功能衰竭，基礎(chǔ)血清肌酢濃度V

250umol/L,血清肌醉每日濃度上升45umol/L以上；基礎(chǔ)血清肌Bf>250umol

/L,血清肌醉濃度每日上升90umol/L以上或亞急性腎功能衰竭。

4.以腎小管間質(zhì)功能減損為主的慢性腎功能衰竭。

5.尿液中發(fā)現(xiàn)壞死組織。

三、腎組織活檢：可以起到確診的作用。

【治療原則】

一、病因治療：去除TIN的病因后，病變一般可停止發(fā)展，早期病例可完全

康復(fù)。

（一）與感染相關(guān)者應(yīng)積極抗感染。

（二）尿路梗阻者應(yīng)去除梗阻因素。

（三）藥物、腎毒性物質(zhì)所致者應(yīng)及時停用藥物及毒物，并做相應(yīng)的治療。

（四）代謝障礙所致者，應(yīng)盡量糾正代謝紊亂。

（五）急性TIN與過敏有關(guān)或間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤明顯則需給予糖皮質(zhì)激素。

（很少需要用細(xì)胞毒性藥物）。

二、處理腎功能衰竭：如果出現(xiàn)急性或慢性腎功能衰竭，則應(yīng)按腎功能衰竭

治療。

第四章尿路感染

尿路感染是指病原體在尿路及尿液中生長繁殖，并侵犯尿路粘膜和組織。

依據(jù)病變的不同部位常分為：①下尿路感染：尿道炎、膀胱炎等；②上尿路感染:

腎孟腎炎、腎膿腫、腎周圍炎。

【臨床表現(xiàn)】

一、尿路感染在臨床上分下尿路感染和上尿路感染。

（一）膀胱炎

1.急性膀胱炎：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢、下腹部不適及尿液混濁。

一般無明顯的全身感染癥狀。

2.慢性膀胱炎：長期存在尿頻及尿急癥狀，但不如急性膀胱炎那樣嚴(yán)重。

（二）急性腎盂腎炎，典型急性腎盂腎炎常有三組臨床表現(xiàn)；

1.一般癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃—40℃。疲乏無力，食欲減退等。

2.泌尿系統(tǒng)癥狀和體征；尿急、尿頻、尿痛；一側(cè)或兩側(cè)腎區(qū)疼痛，脊肋

角壓痛及叩痛。

（三）慢性腎盂腎炎

1.一般癥狀：半數(shù)以上患者可有急性腎盂腎炎病史，其后出現(xiàn)乏力、低熱、

食欲不振和體重減輕。部分病人可無任何臨床癥狀。急性發(fā)作時可有寒戰(zhàn)、高熱、

食欲不振、惡心和嘔吐等感染中毒癥狀。本病若得不到有效控制，病情持續(xù)發(fā)展,

最終可發(fā)展為尿毒癥期，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。

2.泌尿系統(tǒng)癥狀和體征：常有腰部酸痛不適、間歇性尿頻、排尿不適等。

急性發(fā)作時尿路刺激癥狀明顯。腎小管功能受損則出現(xiàn)夜尿增多、低滲和低比重

尿。

二、輔助檢查：尿液細(xì)菌學(xué)檢查：清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)在10,/ml以上為

有意義菌尿或真性菌尿。尿中白細(xì)胞數(shù)大于5個/HP,白細(xì)胞管型尿可見于腎盂

腎炎病人。部分病人可出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。

【診斷要點】

（一）有尿急、尿頻、尿痛的尿路刺激癥狀。

（二）急性腎盂腎炎有全身癥狀：寒戰(zhàn)、高熱，脊肋角及輸尿管點壓痛等。

（三）清潔中段尿中自細(xì)胞數(shù)大于5個/HP。

（四）清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)在105/ml以上。

【鑒別診斷】

一、急性腎盂腎炎與慢性腎盂腎炎鑒別：后者病史多較長，且有反復(fù)發(fā)作的

尿路感染。腎臟影像學(xué)改變有雙腎大小不等，表面不平，有時可見腎盂、腎盞變

形。有腎小管和（或）腎小球功能持續(xù)性損害。

二、尿道綜合征：有膀胱刺激癥狀，但多次尿培養(yǎng)均陰性，排除尿路結(jié)核、

真菌和厭氧菌感染，可確診為尿道綜合征。可進(jìn)一步分為：

1.感染性尿道綜合征：由細(xì)菌以外的其它病原微生物引起.尿檢可見白細(xì)

胞增多。

2.非感染性尿道綜合征：多見于中年婦女，病因不明，可能與焦慮性抑郁

癥有關(guān).無白細(xì)胞尿。

三、腎結(jié)核：以It尿為主要表現(xiàn)，伴有嚴(yán)重的膀胱刺激癥狀。同時還有：

1.結(jié)核中毒癥狀。

2.存在腎外結(jié)核病灶。

3.反復(fù)尿細(xì)菌檢查可發(fā)現(xiàn)分枝桿菌。

4.一般抗生素治療無效。

5.靜脈腎盂造影?？砂l(fā)現(xiàn)實質(zhì)蟲蝕樣改變。

四、慢性腎炎：少有膀胱刺激癥狀，病原學(xué)檢查陰性，腎小球損害較明顯，

腎形態(tài)學(xué)檢查示雙腎本稱性縮小。

五、前列腺炎：臨床同樣可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，和尿液檢查異常。通過詳細(xì)

詢問病史、前列腺檢查、前列腺液化驗和B超檢查可以鑒別。

【治療原則】

控制癥狀、消滅病原體、去除誘因及防止再發(fā)。治療藥物選擇應(yīng)具備以下條

件：①抗菌效果好，不易使細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性；②藥物在腎組織、尿液或血液有較

高的濃高；③副作用小，無腎毒性；④口服易吸收；⑤價格便宜。

一、一般性治療：急性期臥床休息，多飲水，勤排尿，促進(jìn)炎性滲出物從尿

中排出。有發(fā)熱等全身感染癥狀者應(yīng)給予高熱量、富含維生素、易消化的飲食。

二、藥物治療

1.碳酸氫鈉片1.0g,每日3次，以堿化尿液，減輕膀胱刺激癥狀。

2.阿托品0.3mg口服。以減輕尿痛癥狀。

3.抗生素治療

①急性膀胱炎：可選用單劑量法或3日療法。單劑量法為：復(fù)方新諾明(SMZ

—TMP)2片、碳酸氫鈉片1.0g一次頓服。也可選用阿莫西林3.0或氧氟沙星D.明

一次頓服。7日后復(fù)查。3日療法為：吠喃妥因0.1,tid；SMZ—TMP2片，阿莫

西林0.5qid或氧氟沙星0.2tid或其它喳喏酮類、頭抱菌素類抗生素。

②急性腎盂腎炎：抗生素治療的療程為10-14日，正規(guī)給藥。全身癥狀較

輕者應(yīng)用SMZ-TMP2片,bid；氧氟沙星0.2tid阿莫西林0.5qid或環(huán)丙沙星等

常能取得良好效果。對全身癥狀較重者，可給予靜脈用藥，如阿莫西林2.0q8h;

美西林O5tid—qid；頭抱睡眄2—4bid。

③慢性腎盂腎炎：治療的關(guān)鍵是積極尋找并及時有效的去除易感因素。對慢

性腎盂腎炎急性發(fā)作期的治療原則為：常需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用；適當(dāng)延長療程，

通常為2—4周，如無效可將細(xì)菌敏感的抗生素分為2—4組，交替使用，每組抗

生素使用一個療程，療程完畢后停藥3—5天使用另外一組藥物，共2—4個月；

仍無效或再發(fā)則使用長期抑菌方案，以保持泌尿系統(tǒng)的無菌狀態(tài)。對無癥狀性菌

尿可選用SMZ—TMP2片，bid；氧氟沙星0.2tid；環(huán)丙沙星0.25bid；阿奠西

林0.5qid或映喃妥因0.1tid等口服，療程1C—14天。仍無效或再發(fā)則使用

長期抑菌方窠，每晚臨睡前排尿后，選用下列藥物日服，SMZ—TMP1片、吠喃妥

因50mg、氧氟沙星0.1—0.2或烏洛托品2片，連服6個月。如停藥后仍復(fù)發(fā)頻

繁，則可繼續(xù)連續(xù)用藥1—2年或更長時間。

第五章高血壓性腎損害

高血壓性小動脈性腎硬化包括良性小動脈性腎硬化和惡性小動脈性腎硬

化。高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點的臨床綜合征，動脈壓的持續(xù)

升高要導(dǎo)致靶器官如心臟、腎臟、腦和血管的損害，并伴全身代謝性改變。腎臟

損害是其靶器官損害之一。

【臨床表現(xiàn)】

一、血壓變化及由高血壓引起的癥狀：（見原發(fā)性高血壓）。

二、高血壓引起的相關(guān)靶器官（心臟、腦和血管）損害的表現(xiàn)：（見原發(fā)性高

血壓）

三、高血壓引起腎臟損害的臨床表現(xiàn)：

1.夜尿增多、多尿。

2.晚期出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)（見慢性腎功能不全）。

【診斷要點】

一、原發(fā)性高血壓病史（良性高血壓5—10年以上或惡性高血壓半年以上）。

二、腎臟受損的表現(xiàn)如蛋白尿（多小于1.5g/d）、浮腫、夜尿增多或腎功能

受損。

【鑒別診斷】

（一）腎性高血壓：慢性腎小球腎炎、慢性腎盅腎炎、腎血管病變、多囊腎、

糖尿病腎病等多種腎臟疾病均可引起高血壓，應(yīng)注意各疾病的特點加以鑒別。

（二）內(nèi)分泌疾病弓起的高血壓：嗜銘細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、柯興氏

綜合征等內(nèi)分泌疾病可以引起高血壓，但有各自的特點，鑒別不難。

（三）其他原因引起的高血壓；如某些藥物、妊娠等。

【治療原則】

積極治療原發(fā)病，保護(hù)腎臟功能并同時治療高血壓引起腎臟以外的其他并發(fā)

癥。

一、控制血壓：盡可能達(dá)標(biāo)（一般目標(biāo)140/90nlmHg以下，糖尿病血壓目標(biāo)

130/80mmHgo首選ACEI或ARB可同時聯(lián)合用CCB（目前多用控釋劑或長效劑或

緩釋劑），如血壓控制不好加用利尿劑、B受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等。對單用

一種降壓藥效果不佳者，主張聯(lián)合藥物治療。以提高降壓藥效果和患者的耐受性、

依從性。

二、控制蛋白尿：ACEI和ARB都可減少尿蛋白的排出量。

三、治療并發(fā)癥。

四、如有腎功能的損害應(yīng)治療腎功不全引起的相應(yīng)的癥狀和體征。

五、腎功如有異常參照腎功不全的治療。

第六章梗阻性腎病

尿路梗阻引起尿液引流不暢或排出障礙.造成尿液逆流而致的腎臟結(jié)構(gòu)和

功能的損害，稱為梗阻性腎病。

【臨床表現(xiàn)】

根據(jù)病史及輔助檢查即可診斷。

一、梗阻表現(xiàn)

1.上尿路梗阻：絞痛或腰部脹滿、酸痛不適。

2.下尿路梗阻：①完全梗阻，病人無尿，下腹脹痛（充盈的膀胱）；②不完

全梗阻，尿流變細(xì)或中斷，殘余尿量增多。

二、腎臟病表現(xiàn)：酸中毒、腎功異常、等滲尿、高血壓等。

三、合并感染者出現(xiàn)感染的表現(xiàn)：梗阻易招致感染，而發(fā)生感染的相應(yīng)表現(xiàn),

如膀胱刺激征及發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高等。

【診斷要點】

一、上尿路或下尿路梗阻的臨床表現(xiàn)：如絞痛或腰部脹滿、酸痛不適下腹脹

痛、尿流變細(xì)或中斷、膀胱刺激征及發(fā)熱，少尿、無尿及腎功能不全等。

二、腎臟形態(tài)學(xué)檢查提示有尿路梗阻存在。

【治療原則】

一、解除梗阻。

1.手術(shù)：機(jī)械性梗阻必須手術(shù)矯正。

2.臨時造瘦：病情不允許者可先造瘦（膀胱造疹或腎盂造疹），使尿液引流

通暢。

3.擇期手術(shù)去除病因。

4.透析：因BUN、Scr升高，暫不宜手術(shù)者可行血液透析，待全身情況穩(wěn)定

后再行手術(shù)。

二、防治繼發(fā)尿路感染。（見尿路感染）

三、保存和恢復(fù)腎功能。

四、維持水、電解質(zhì)平衡病因解除后可因大量排尿而引起失水和電解質(zhì)紊亂,

應(yīng)予糾正。

五、血液凈化治療：若腎功能明顯減退暫不宜手術(shù)者可先行血液透析，待全

身情況穩(wěn)定再行手術(shù)。若梗阻時間過長，腎功能無法恢復(fù)，則需終生透析治療二

第七章腎功能衰竭

第一節(jié)急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭（ARF）是各種原因引起的腎功能在短時間（數(shù)小時至數(shù)天）

內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。其病因包括腎前性（血容量不足、心排血量減

少）；腎后性（腎內(nèi)梗阻、腎外梗阻如尿路結(jié)石、前列腺疾病、血凝塊、壞死腎乳

頭、后腹膜淋巴瘤、腹膜后纖維化）；腎實質(zhì)性（急性腎間質(zhì)病變、各種腎小球和

腎小血管疾患、各種原因?qū)е碌募毙阅I小管壞死）等。

【臨床表現(xiàn)】

包括原發(fā)疾病、ARF引起的代謝紊亂和并發(fā)癥三方面，以少尿型急性腎小管

壞死為例。

一、少尿或無尿期

1.尿量減少；少尿V400n】l/d,無尿V100nl/d,持續(xù)2周一3月。非少

尿型急型腎小管壞死，尿量＞500ml/d,甚至可達(dá)1000ml—2000ml,但瓦N、

Scr升高。

2.進(jìn)行性氮質(zhì)血癥：BUN、Scr進(jìn)行性升高，尤以高分解代謝時為著。伴食

欲減退，惡心、嘔吐等。

3.水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失常：①水過多：稀釋性低鈉血癥、軟組織

水腫、體重增加、高血壓、急性心力衰竭和腦水腫；②高鉀血癥；惡心、嘔吐、

手麻、心率減慢、房室傳導(dǎo)或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室顫；③代謝性酸中毒；④低鈉血

癥：主要是由于水過多引起，表現(xiàn)為腦水腫、腹脹、呼吸表淺、抽搐：⑤低鈣血

癥，高磷血癥：血中游離鈣不低，遠(yuǎn)不如慢性腎衰竭時明顯。

4.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：①高血壓，高血壓腦?。虎谛牧λソ?；③心律失常：

竇房結(jié)暫停、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、室性心

動過速、室早、室顫；④心包炎：心包摩擦音和胸痛，罕見大量心包積液。

（二）多尿期；尿量增加。易發(fā)生低鉀血癥和感染、心血管并發(fā)癥和上消化道

出血等。

（三）恢復(fù)期：腎小球濾過率逐漸恢復(fù)到發(fā)病前的基礎(chǔ)狀態(tài)，尿量逐漸恢復(fù)正

常。

【診斷要點】

根據(jù)原發(fā)病因，急劇進(jìn)行性氮質(zhì)血癥伴少尿，如血肌肝絕對值每日平均增加

44.2umol/L或88.4unol/L,結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，可做出診斷。

【鑒別診斷】

應(yīng)首先因確定ARF。是腎前性少尿還是腎后性尿路梗阻。若排除了前兩者可

考慮為腎實質(zhì)性ARF,進(jìn)一步應(yīng)鑒別是腎小球、腎血管或腎間質(zhì)病變引起或急性

腎小管壞死。

一、與腎前性少尿鑒別：后者有容量不足或心血管衰竭病史，補充血容量后

尿量增多，氮質(zhì)血癥程度多不嚴(yán)重，尿常規(guī)改變不明顯，尿比重在1.020以上，

尿滲透濃度大于550mosm/kg,尿鈉濃度在15mmol/L.以下，尿、血肌酎和尿

素氮之比分別在40：1和20：1以上。

二、與腎后性尿路梗阻鑒別：有泌尿系結(jié)石，盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史，突然

完全性無尿或間歇性無尿（一側(cè)輸尿管梗阻而對側(cè)腎功能不全