色素減少性皮膚病的診治常規(guī)

一、白瘢風(fēng)

白瘢風(fēng)為一種后天獲得性色素缺乏癥。

（一）病因與發(fā)病機(jī)制

白瘢風(fēng)的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為是具有遺傳素質(zhì)

的個(gè)體在多種內(nèi)外影響因子刺激下發(fā)生免疫功能、神經(jīng)精神、

內(nèi)分泌及代謝功能等各方面的紊亂，導(dǎo)致體內(nèi)色素相關(guān)酶系

統(tǒng)抑制，使黑素生成障礙或直接破壞黑素細(xì)胞，最終使皮膚

色素脫失。許多研究結(jié)果顯示表皮黑素單位的氧化還原狀態(tài)

受損是導(dǎo)致非節(jié)段性白瘢風(fēng)免疫反應(yīng)的原發(fā)性缺陷，而節(jié)段

性白瘢風(fēng)可能是由于鑲嵌式發(fā)育素質(zhì)導(dǎo)致黑素細(xì)胞脫失引

起。

1.遺傳因素白瘢風(fēng)具有家族聚集性，患者親屬患病率國(guó)

外報(bào)道為18.75%?40%,國(guó)內(nèi)為3%?12%,高于一般人群，

且差異有顯著性，提示遺傳因素在白瘢風(fēng)發(fā)病中發(fā)揮一定作

用。分離分析顯示它不符合常染色體遺傳和性聯(lián)遺傳模式，

而更接近多基因遺傳模式，即幾個(gè)基因同時(shí)改變而致病或增

加了疾病的易感性（如與黑素細(xì)胞早熟死亡相關(guān)的基因等），

但其易感基因至今尚未發(fā)現(xiàn)。

2.氧化還原功能受損白瘢風(fēng)患考的黑素細(xì)胞對(duì)氧化性

損傷敏感，導(dǎo)致黑素細(xì)胞早期死亡，可能與酪氨酸酶相關(guān)蛋

白-1(TRP-1)的合成和加工過(guò)程異常有關(guān)，后者不僅參與

黑素的生物合成，而且在防止早熟的黑素細(xì)胞死亡中有一定

的作用。

3.免疫機(jī)制其依據(jù)有以下幾種。

(1)組織學(xué)及免疫細(xì)胞化學(xué)研究顯示白瘢風(fēng)表皮黑素

細(xì)胞消失，活動(dòng)性白斑邊緣的真皮內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

(2)患者血清中存在抗黑素細(xì)胞自身抗體，其滴度與

病變程度成正比。

(3)將活動(dòng)性患者血液中提取的IgG加入培養(yǎng)基中，

能引起補(bǔ)體介導(dǎo)的黑素細(xì)胞破壞。

(4)將正常人皮膚移植到裸鼠，注射白瘢風(fēng)患者血清

IgG可使移植的反膚出現(xiàn)白斑。

(5)白瘢風(fēng)患者可合并其他自身免疫性疾病，部分患

者血清中可測(cè)到抗甲狀腺球蛋白、抗平滑肌、抗胃壁細(xì)胞等

器官特異性抗體。這些發(fā)現(xiàn)均表明白瘢風(fēng)是與自身免疫密切

相關(guān)的疾病。

4.褪黑激素學(xué)說(shuō)不同濃度褪黑激素具有不同作用，低濃

度可抑制細(xì)胞生長(zhǎng)，對(duì)黑素合成無(wú)作用，而高濃度時(shí)抑制黑

素合成，但對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)無(wú)作用，這一作用是特異性的，因?yàn)?/p>

相應(yīng)濃度的直接前體和褪黑激素降解產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞的增殖或

黑素合成均無(wú)作用。褪黑激素對(duì)細(xì)胞增殖和黑素合成的不平

行作用顯示其可以通過(guò)不同機(jī)制調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞增殖和黑素

合成這兩個(gè)過(guò)程，如調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)則可能致病。

5.表皮角質(zhì)形成細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子失平衡雖然黑素

細(xì)胞是疾病的受頂靶細(xì)胞，但角質(zhì)形成細(xì)胞作為黑素細(xì)胞抗

氧化分子的提供者在黑素合成中共同起作用，角質(zhì)形成細(xì)胞

ET-1,BFGF等表達(dá)的改變可影響控制黑素細(xì)胞生長(zhǎng)的細(xì)胞因

子發(fā)生改變，從而影響黑素細(xì)胞生長(zhǎng)。

(二)臨床表現(xiàn)

白瘢風(fēng)在任何年齡均可發(fā)病，多見(jiàn)于青壯年。任何部位

皮膚均可發(fā)生，但好發(fā)于暴露和皺褶部位。如顏面部、頸部、

軀干部和四肢等，口唇、陰唇、龜頭及包皮內(nèi)側(cè)黏膜亦可累

及；皮損對(duì)稱(chēng)分布，亦可沿神經(jīng)呈節(jié)段性分布。皮損為局限

性色素完全脫失斑，乳白色，大小及形態(tài)不一，指甲至錢(qián)幣

大小，可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，白斑處毛發(fā)也可變白，

進(jìn)展期脫色斑向正常皮膚移行，發(fā)展較快，并有同形反應(yīng),

即壓力、摩擦、外傷后可形成繼發(fā)白瘢風(fēng)；少數(shù)病例白斑相

互融合成大片，泛發(fā)全身如地圖狀，另有少數(shù)患者的皮損毛

孔周?chē)霈F(xiàn)島狀色素區(qū)，穩(wěn)定期白斑停止發(fā)展，境界清楚,

邊緣有色素沉著環(huán)。病程慢性遷延，可持續(xù)終身，亦有自行

緩解的病例；其病程一般可分為進(jìn)展期、靜止期和退行期。

根據(jù)皮損范圍和分布可將本病分為三型。

(1)局限型：一個(gè)或數(shù)個(gè)白斑局限于一個(gè)部位，又可

分為：①節(jié)段型。白斑按皮節(jié)分布；②黏膜型。白斑僅累及

多呈鋸齒狀，周?chē)鸁o(wú)色素增加暈，感覺(jué)正常，持續(xù)終身不變。

3.花斑癬多發(fā)于胸背的色素減退性白斑，其上可見(jiàn)細(xì)薄

鱗屑，真菌鏡檢可見(jiàn)短粗的菌絲和抱子。

4.外陰白色病變外陰局部皮膚、黏膜粗糙增厚或萎縮性

白斑，周?chē)鸁o(wú)著色深的邊緣。

5.單純糠疹通常發(fā)生在兒童或青少年面部的鱗屑性淺

色斑，任何季節(jié)均可發(fā)病，但皮損以冬、春季較為明顯。

6.硬化萎縮性苔葬病因未明的少見(jiàn)病，表現(xiàn)為多數(shù)境界

清楚的白色萎縮性丘疹，晚期真皮上層膠原硬化，皮損因之

發(fā)硬，可伴有女陰及肛周皮膚萎縮。

7.無(wú)色素性色素失禁癥從軀干到四肢潑水樣色素減退

斑，單側(cè)性分布，患處發(fā)汗功能減退，毛細(xì)血管張力減退,

往往繼發(fā)水皰性皮損，病變部可凹陷性萎縮或隆起。

(六)治療

1.本病尚無(wú)特異療法主要采用各種方法控制病情進(jìn)展

使之穩(wěn)定，然后使皮損區(qū)色素恢復(fù)，達(dá)到形態(tài)和功能上的修

復(fù)。傳統(tǒng)方法有飲食療法、心理治療、局部糖皮質(zhì)激素、PUVA

療法、中草藥、外科表皮移植。

2.常用30%補(bǔ)骨酯酊外用，lh后照射陽(yáng)光或狹波UVB

(311nm)療法每周3次，起始劑量為280J/CM,以后每次

治療可逐漸遞增劑量，一般每次增加15%；不良反應(yīng)為輕微

的紅斑和瘙癢，患者可以耐受。

3.UVA與局部糖皮質(zhì)激素霜聯(lián)合治療UVA或日光照射可

增加黑素細(xì)胞密度以及酪氨酸酶活性，使黑素合成增加；同

時(shí)局部外用糖皮質(zhì)激素每日1次，3個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)色素再生應(yīng)

停止用藥。

4.自體表皮移植適用于病情處于穩(wěn)定期的患者。

5.黑素細(xì)胞移植適用于病情處于穩(wěn)定期的患者可成功

治療節(jié)段性白瘢風(fēng)，而對(duì)非節(jié)段性白瘢風(fēng)來(lái)說(shuō)，移植的黑素

細(xì)胞可能會(huì)再脫失，特別是受壓部和易受外傷處。

二、離心性后天性白斑

離心性后天性白斑亦名Sutton痣，暈痣，可能是白瘢

風(fēng)的一種變型，約1/5的病例可與白瘢風(fēng)同時(shí)發(fā)生。

好發(fā)于青少年，皮損中心有斑點(diǎn)狀色痣，偶見(jiàn)毛痣、藍(lán)

痣、纖維瘤和惡性黑素瘤等，周?chē)h(huán)繞圓形或卵圓形色素減

退斑，邊界清楚，大小不等，色澤均勻，單發(fā)或多發(fā)；可累

及身體各部，但以軀干多見(jiàn)。暈輪可同時(shí)或間歇發(fā)生，圍繞

數(shù)個(gè)痣的周?chē)?，邊緣無(wú)色素沉著。50%病例的中心痣，在5

個(gè)月至8年內(nèi)自然消退，部分白暈隨后亦消退。

組織病理示中心色痣為混合痣或皮內(nèi)痣，周?chē)装咄獗?/p>

皮基層內(nèi)黑素減少或消失。一般不需治療。中央痣若冷凍、

激光或手術(shù)切除，則有白暈擴(kuò)大及繼發(fā)白瘢風(fēng)的傾向。

三、特發(fā)性點(diǎn)狀白斑

特發(fā)性點(diǎn)狀白斑可能與老年性白斑、對(duì)稱(chēng)性進(jìn)行性白斑

和特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥為同一疾病，只是在臨床表現(xiàn)略有

差異。

皮疹為針頭至黃豆大白斑，圓形或卵圓形，直徑不超過(guò)

1cm,邊界早期模糊，日久清楚，顏色早期淡白，日久瓷白，

表面光滑，無(wú)細(xì)屑，早期不凹陷，日久可稍凹陷，無(wú)自覺(jué)癥

狀。好發(fā)于軀干、四肢，對(duì)稱(chēng)或不對(duì)稱(chēng)，發(fā)病年齡從3歲開(kāi)

始，50歲以上者為最多。

本病需與白瘢風(fēng)鑒別，后者白斑大小形狀不一，周邊色

素加深。與花斑癬鑒別，后者有細(xì)薄鱗屑，真菌檢查陽(yáng)性。

本病無(wú)需治療。

四、無(wú)色素痣

無(wú)色素痣病因不明。一種先天色素減退斑。多數(shù)為局限

性，亦可呈系統(tǒng)性。

（一）發(fā)病現(xiàn)制

目前多認(rèn)為本病是一種發(fā)生學(xué)上的畸形或與黑素體聚

集和輸送障礙有關(guān)。

（二）臨床表現(xiàn)

通常出生時(shí)即有或出生后不久發(fā)生，92.5%患者在3歲

前發(fā)病，7.5%患者在兒童期發(fā)病，皮損持續(xù)終身不變。好發(fā)

于軀干上部或上肢。背部和臀部，其次可見(jiàn)于胸部、腹部、

面部、頸部和手臂。表現(xiàn)為大小不一、蒼白色、局限性色素

減退斑，而且為一致性不完全脫色，境界模糊而規(guī)則，有時(shí)

邊緣呈鋸齒狀，周?chē)鷰缀鯚o(wú)色素增殖暈。無(wú)色素痣可分為局

限型、節(jié)段型和系統(tǒng)型，前兩者約占98%以上，系統(tǒng)型少見(jiàn)；

節(jié)段型往往沿神經(jīng)節(jié)段分布，四肢多呈條狀或帶狀，軀干可

呈方形。10%患者可出現(xiàn)皮膚外異常如腦發(fā)育遲緩和癲癇。

(三)組織病理

表皮釘突多變平，黑素細(xì)胞數(shù)目正常，但其樹(shù)突發(fā)育不

良，外形粗而短，黑素細(xì)胞萎縮成類(lèi)圓形，多巴反應(yīng)減弱或

陰性。超微結(jié)構(gòu)顯示黑素化的黑素小體大小正常，但數(shù)目減

少，部分消失；黑素細(xì)胞內(nèi)黑素體自噬、聚集成簇或轉(zhuǎn)移異

常，角質(zhì)形成細(xì)胞中黑素體數(shù)目減少，真皮上部嗜色素細(xì)胞

未見(jiàn)增多。用抗c-kit蛋白的單克隆抗體(YB5.B8)和抗黑

素小體單克隆抗體(TA99)對(duì)患者的冷凍切片進(jìn)行免疫組化

染色，表皮黑素細(xì)胞c-kit蛋白表達(dá)強(qiáng)陽(yáng)性，TA99的免疫活

性很弱，與白瘢風(fēng)患者表皮黑素細(xì)胞的表面標(biāo)記均丟失有所

不同。

(四)診斷

L限局性色素減退斑。單側(cè)性或列序性分布。

2,皮損常位于軀干上部或上肢。

3.出生時(shí)即有，終身不退。

（五）鑒別診斷

1.貧血痣先天性淡色斑，多在出生時(shí)即有，由于淡色斑

處毛細(xì)血管較正常少，摩擦患部時(shí)周?chē)つw充血而白斑處不

能明顯發(fā)紅，由此可與無(wú)色素痣?yún)^(qū)別。

2.白瘢風(fēng)后天發(fā)病，限局性或廣泛性色素脫失性白斑，

周?chē)Ｓ兄畹倪吘墶?/p>

（六）治療

治療效果不佳，必要時(shí)可試用自體表皮移植。

五、貧血痣

貧血痣為一種先天性局限血管發(fā)育缺陷。

（一）臨床表現(xiàn)

1.單個(gè)或多個(gè)圓形、卵圓形或線(xiàn)狀邊界清楚的淡白色斑。

2.胸背部多見(jiàn)，亦可累及其他部位。

3.常在生后或兒童期發(fā)病，一般終身不退。

4.玻片壓皮損周?chē)Ｆつw時(shí)皮損消失。

5.摩擦皮損處或冷、熱刺激皮損處不發(fā)生紅斑反應(yīng)。

6.皮損內(nèi)注射乙酰膽堿、毛果蕓香堿、組胺、5-羥色胺

或前列腺素E,局部不產(chǎn)生紅斑反應(yīng)。

（二）組織病理

血管結(jié)構(gòu)正常。

（三）鑒別診斷

1.無(wú)色素痣出生時(shí)或出生后不久發(fā)病，損害往往沿神經(jīng)

階段分布，表現(xiàn)為局限性或泛發(fā)性淡色斑，境界模糊，邊緣

多呈鋸齒狀，周?chē)鸁o(wú)色素增加暈，感覺(jué)正常，持續(xù)終身不變。

2,白瘢風(fēng)后天發(fā)病，限局性或廣泛性色素脫失性白斑,

周?chē)Ｓ兄畹倪吘墶?/p>

（四）治療

一般不需要治療，如皮損影響美觀，可行美容手術(shù)。

六、斑駁病

斑駁病又稱(chēng)圖案狀白皮病，它是一種少見(jiàn)的以色素減少

為特征的常染色體顯性遺傳性皮膚病，過(guò)去曾稱(chēng)為部分白化

病，但此名稱(chēng)現(xiàn)已不用，因這兩種疾病的發(fā)病機(jī)制并不相同。

斑駁病的發(fā)生是由于各種原因累及黑素母細(xì)胞并使其在胚

胎期不能遷移至皮膚或不能分化為黑素細(xì)胞所致。

（一）臨床表現(xiàn)

本病出生即有，淺色人種可出生以后發(fā)病，是一種局限

性皮膚和毛發(fā)色素缺乏，任何部位均可發(fā)生?；继幊尸F(xiàn)白色

或粉紅色，毛發(fā)亦變白，其形狀、大小不一，分布亦不規(guī)律，

最具特征的是發(fā)生在額部中央或稍偏部位的三角形或菱形

白斑，并伴有橫跨發(fā)際的局限性白發(fā)，白發(fā)呈網(wǎng)眼狀。胸、

腹及上肢部位可見(jiàn)島嶼狀白斑，不對(duì)稱(chēng)。本病可伴發(fā)其他畸

形，如虹膜異常、聾啞、精神發(fā)育異常、兔唇和耳、齒畸形

等。

（-）診斷

L位于額部的不規(guī)則形白斑。

2.白斑處有橫跨發(fā)際的白發(fā)，稱(chēng)白色額發(fā)。

3.胸、腹及上肢部位可見(jiàn)島嶼狀白斑，不對(duì)稱(chēng)。

4.組織病理示白斑皮膚無(wú)色素，基底層以上有透明細(xì)胞,

數(shù)目減少。黑素細(xì)胞形態(tài)不正常。

（三）鑒別診斷

白瘢風(fēng)：后天發(fā)病，限局性或廣泛性色素脫失性白斑，

周?chē)Ｓ兄畹倪吘墶?/p>

（四）治療

目前無(wú)有效的治療方法。

七、白化病

白化病又稱(chēng)為眼-皮膚白化病?；颊哐邸⒚l(fā)及部分或

全部皮膚缺乏色素。系一隱性遺傳的先天性疾病，其遺傳系

由單個(gè)隱性基因所決定。常有家族史。

（一）病因及發(fā)病機(jī)制

白化病是最早引起注意的遺傳性疾病之一，但其分子機(jī)

制尚未完全清楚。白化病患者黑素細(xì)胞數(shù)目與形態(tài)正常，且

多巴反應(yīng)多為陽(yáng)性；由于先天性酶缺陷（酪氨酸生成不足或

酶活性降低或缺乏）致使黑素細(xì)胞內(nèi)前黑素體不能轉(zhuǎn)變成黑

素體或黑素體不能黑化而出現(xiàn)白化病。近期研究顯示，至少

存在7種不同的基因突變可引起色素合成減少，產(chǎn)生各種與

白化病相關(guān)的臨床癥狀，包括皮膚、毛發(fā)和眼睛的色素減退,

這些基因包括酪氨酸酶（TYR）基因、p基因、酪氨酸酶相關(guān)

蛋白1（TYRP-1）基因、TYRP-2基因、PmelT7基因等。

（二）臨床表現(xiàn)

患者由于全身皮膚色素缺乏，致使皮膚毛細(xì)血管顯露而

呈現(xiàn)紅色，對(duì)紫外線(xiàn)高度敏感，較正常人高6?12倍；毛發(fā)

呈純白色、銀白色、淡白色、黃白色等，有絲絹樣光澤，外

形纖細(xì)如絲；眼睛表現(xiàn)具有特征性，眉毛和睫毛呈白色或淡

黃色，由于缺乏色素，兒童期虹膜為透明淡灰色，瞳孔為紅

色，成人期呈青灰色、淡褐色，有晝盲狀態(tài)。臨床可分為三

型：

（1）OCAI型：泛發(fā)型白化病即眼、皮膚白化病，屬常

染色體隱性遺傳，由TYR基因突變導(dǎo)致，后者位于llq21,

有5個(gè)外顯子和4個(gè)內(nèi)顯子，其轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物為含銅的黑素合成

限速酶，結(jié)構(gòu)為含529個(gè)氨基酸的跨膜蛋白。該型的大多數(shù)

患者皮膚、頭發(fā)和眼睛完全無(wú)色素，皮膚呈白色