醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶管理辦法總則制定目的為加強醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的管理，保障醫(yī)?；鸬陌踩?、合理使用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，根據國家相關法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結合本地區(qū)實際情況，特制定本辦法。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的管理，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶等。管理原則醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶管理遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，堅持公平、公正、公開，確保醫(yī)?；鸬陌踩€(wěn)定運行，保障參保人員的基本醫(yī)療需求。管理職責醫(yī)保行政部門負責制定醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶管理的政策、規(guī)劃和標準，對醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的管理工作進行監(jiān)督和指導，協調解決醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶管理中的重大問題。醫(yī)保經辦機構具體負責醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的收支管理、基金核算、待遇支付等工作，建立健全醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶管理的各項規(guī)章制度，加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的管理和監(jiān)督。財政部門負責醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶基金的財政專戶管理，按照規(guī)定及時足額撥付醫(yī)?；穑瑢︶t(yī)?；鸬氖罩闆r進行監(jiān)督檢查。審計部門定期對醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的收支管理情況進行審計，加強對醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督，確保醫(yī)保基金的安全。基金籌集繳費標準城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用人單位和職工按照規(guī)定的繳費基數和繳費比例繳納基本醫(yī)療保險費，其中用人單位繳納的部分劃入統(tǒng)籌賬戶。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合的方式，個人繳費和政府補貼全部計入統(tǒng)籌賬戶。繳費方式用人單位應當按月向醫(yī)保經辦機構申報應繳納的基本醫(yī)療保險費數額，經醫(yī)保經辦機構核定后，在規(guī)定的期限內繳納。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費可以按年繳納，由稅務部門負責征收?；鸬劫~與核算醫(yī)保經辦機構收到用人單位和個人繳納的醫(yī)保費后，應當及時進行核對和記賬，將基金存入財政專戶。財政部門應當按照規(guī)定對醫(yī)?；疬M行核算，確?；鸬陌踩蜏蚀_。基金支付支付范圍醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶主要用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用、門診慢性病醫(yī)療費用、大病保險費用等。具體支付范圍和標準按照國家和本地區(qū)的醫(yī)保政策執(zhí)行。支付方式參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶支付的部分，由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算；屬于個人負擔的部分，由參保人員與定點醫(yī)療機構直接結算。支付限額醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶設置年度最高支付限額，超過最高支付限額的醫(yī)療費用，由參保人員自行承擔或通過其他途徑解決。具體支付限額根據本地區(qū)經濟社會發(fā)展水平和醫(yī)?；鹗罩闆r確定。費用審核醫(yī)保經辦機構應當對參保人員的醫(yī)療費用進行審核，嚴格按照醫(yī)保政策和相關規(guī)定進行支付。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，不予支付。定點管理定點機構的確定醫(yī)保經辦機構按照公開、公平、公正的原則，根據本地區(qū)醫(yī)療資源配置情況和參保人員的就醫(yī)需求，確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并與其簽訂服務協議。服務協議管理醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂的服務協議應當明確雙方的權利和義務，包括醫(yī)療服務范圍、服務質量、費用結算、違約責任等內容。監(jiān)督檢查醫(yī)保經辦機構應當加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的監(jiān)督檢查，定期對其服務質量、費用控制等情況進行考核評價。對違反服務協議的定點機構，按照協議約定進行處理?；鸨O(jiān)督內部監(jiān)督醫(yī)保經辦機構應當建立健全內部監(jiān)督制度，加強對醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶管理工作的監(jiān)督檢查，定期對基金收支情況進行審計和分析，及時發(fā)現和解決問題。社會監(jiān)督建立健全社會監(jiān)督機制，暢通投訴舉報渠道，接受社會各界對醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶管理工作的監(jiān)督。對群眾反映的問題，及時進行調查處理，并向社會公開處理結果。法律責任對違反醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶管理規(guī)定的單位和個人，依法追究其法律責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。信息管理信息系統(tǒng)建設醫(yī)保經辦機構應當建立健全醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實現醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶管理的信息化、智能化。加強與定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、稅務部門、財政部門等相關部門的信息共享和業(yè)務協同。信息安全加強醫(yī)保信息安全管理，建立健全信息安全保障制度，采取有效的技術措施，確保醫(yī)保信息的安全可靠。對醫(yī)保信息的使用和管理，應當嚴格遵守國家有關法律法規(guī)和保密規(guī)定。信息公開醫(yī)保經辦機構應當定期向社會公開醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶的收支情況、待遇支付情況等信息，接受社會監(jiān)督。風險預警與調節(jié)風險預警指標體系建立醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶風險預警指標體系，對醫(yī)保基金的收支情況、基金結余率、醫(yī)療費用增長率等指標進行實時監(jiān)測和分析。當指標出現異常波動時，及時發(fā)出預警信號。風險調節(jié)機制根據風險預警情況，采取相應的風險調節(jié)措施。如調整繳費標準、待遇支付政策、