《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)原則，下列哪項(xiàng)描述錯(cuò)誤？（）A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整B.使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，電子病歷需符合系統(tǒng)規(guī)范C.上級(jí)護(hù)士可修改下級(jí)護(hù)士的記錄，但需保留原記錄痕跡D.記錄時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘2.體溫單中，口溫的符號(hào)為（）A.藍(lán)“●”B.藍(lán)“○”C.紅“●”D.紅“○”3.護(hù)理記錄單中，“PIO”模式的“O”指（）A.護(hù)理問(wèn)題（Problem）B.護(hù)理措施（Intervention）C.護(hù)理結(jié)果（Outcome）D.護(hù)理評(píng)估（Observation）4.患者轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入后（）內(nèi)完成A.30分鐘B.1小時(shí)C.2小時(shí)D.6小時(shí)5.下列關(guān)于手術(shù)患者護(hù)理記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.需記錄患者入手術(shù)室時(shí)間、接回病房時(shí)間B.麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)中出血量無(wú)需記錄C.需記錄患者返回病房時(shí)的生命體征、意識(shí)狀態(tài)D.需記錄傷口敷料情況、引流管類型及引流量6.電子護(hù)理文書(shū)的修改規(guī)則是（）A.直接覆蓋原內(nèi)容，無(wú)需保留痕跡B.經(jīng)上級(jí)護(hù)士授權(quán)后，可刪除原記錄C.需保留修改痕跡，記錄修改時(shí)間、修改人及修改原因D.實(shí)習(xí)護(hù)士可直接修改帶教老師的記錄7.新生兒體溫單中，體重記錄的單位是（）A.g（克）B.kg（千克）C.斤D.無(wú)需記錄8.搶救患者時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記A.30分鐘B.1小時(shí)C.6小時(shí)D.24小時(shí)9.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文書(shū)的法律意義？（）A.反映護(hù)理質(zhì)量和患者病情變化B.作為醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)C.僅用于醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)量控制D.體現(xiàn)護(hù)士的專業(yè)責(zé)任10.護(hù)理記錄中，“患者訴切口疼痛明顯”屬于（）A.客觀記錄B.主觀記錄C.評(píng)估記錄D.措施記錄11.長(zhǎng)期醫(yī)囑單中，“低蛋白飲食”的停止時(shí)間應(yīng)由（）填寫(xiě)A.醫(yī)生B.護(hù)士C.患者家屬D.實(shí)習(xí)護(hù)士12.體溫單中，大便次數(shù)記錄為“/3”表示（）A.3天未解大便B.3次大便C.未解大便D.無(wú)法評(píng)估13.關(guān)于護(hù)理文書(shū)簽名的要求，錯(cuò)誤的是（）A.實(shí)習(xí)護(hù)士需在帶教護(hù)士指導(dǎo)下簽名，雙簽名B.注冊(cè)護(hù)士需簽全名，不可用縮寫(xiě)C.進(jìn)修護(hù)士無(wú)需醫(yī)院授權(quán)即可獨(dú)立簽名D.電子簽名需符合《電子簽名法》要求14.下列哪項(xiàng)不符合護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)要求？（）A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免主觀臆斷B.記錄“患者情緒穩(wěn)定”，未描述具體表現(xiàn)C.記錄“靜滴頭孢曲松鈉2g，患者無(wú)不適反應(yīng)”D.記錄“協(xié)助患者翻身Q2h，皮膚無(wú)壓紅”15.患者死亡后，護(hù)理文書(shū)應(yīng)保存（）年A.5B.10C.15D.30二、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文書(shū)包括________、________、________、手術(shù)護(hù)理記錄單、危重癥患者護(hù)理記錄單等。2.體溫單中，腋溫的符號(hào)為_(kāi)_______，肛溫的符號(hào)為_(kāi)_______。3.護(hù)理記錄的“五及時(shí)”是指________、________、________、________、________。4.長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間在________以上，臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間在________以內(nèi)。5.手術(shù)護(hù)理記錄單需記錄患者_(dá)_______、________、________、________等信息。6.電子護(hù)理文書(shū)的保存時(shí)間應(yīng)不少于________年，門(mén)診病歷保存時(shí)間不少于________年。7.護(hù)理記錄中，“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)”需記錄________、________及________。三、判斷題（每題1分，共10分）1.護(hù)理文書(shū)可以使用鉛筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)。（）2.體溫單中，脈搏與體溫重疊時(shí)，應(yīng)先畫(huà)體溫符號(hào)，再用紅筆在其外畫(huà)“○”。（）3.護(hù)理記錄中，“患者好轉(zhuǎn)”屬于規(guī)范描述。（）4.搶救患者時(shí)，可先執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）5.實(shí)習(xí)護(hù)士可獨(dú)立完成入院評(píng)估記錄并簽名。（）6.電子護(hù)理文書(shū)修改時(shí)，需刪除原記錄并保存新記錄。（）7.患者拒絕護(hù)理操作時(shí)，只需記錄“患者拒絕”即可。（）8.手術(shù)患者的皮膚情況需在手術(shù)護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄。（）9.體溫單中，血壓應(yīng)記錄為“收縮壓/舒張壓mmHg”。（）10.護(hù)理文書(shū)是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量、考核護(hù)士專業(yè)能力的重要依據(jù)。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的“六不”原則。2.舉例說(shuō)明體溫單中“大便次數(shù)”的記錄方法（至少3種情況）。3.簡(jiǎn)述危重癥患者護(hù)理記錄的內(nèi)容要點(diǎn)。4.對(duì)比“護(hù)理記錄單（一般患者）”與“危重癥患者護(hù)理記錄單”的書(shū)寫(xiě)區(qū)別。5.分析護(hù)理文書(shū)中“客觀記錄”與“主觀記錄”的區(qū)別，并各舉1例。五、案例分析題（10分）患者張某，男，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU。2023年10月10日10:00入院時(shí)，體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg，意識(shí)清楚，訴“心前區(qū)持續(xù)性疼痛，評(píng)分7分（NRS）”。10:15遵醫(yī)囑予硝酸甘油0.5mg舌下含服，10:20患者訴疼痛緩解至3分。10:30醫(yī)生開(kāi)具“低分子肝素鈣5000IU皮下注射st”，責(zé)任護(hù)士小王執(zhí)行后未記錄具體時(shí)間；11:00患者突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即予電除顫1次（360J），胸外按壓，11:05恢復(fù)竇性心律，意識(shí)恢復(fù)。小王于11:30補(bǔ)記搶救記錄，但未注明補(bǔ)記時(shí)間。請(qǐng)指出案例中護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的不規(guī)范之處，并說(shuō)明正確做法。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.A3.C4.C5.B6.C7.A8.C9.C10.B11.A12.A13.C14.B15.D二、填空題1.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（順序可調(diào)整）2.藍(lán)“×”、藍(lán)“●”（注：部分教材腋溫為藍(lán)“×”，肛溫為藍(lán)“●”，需根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)范調(diào)整）3.及時(shí)評(píng)估、及時(shí)記錄、及時(shí)反饋、及時(shí)簽名、及時(shí)歸檔（或“及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、清晰”，需結(jié)合具體規(guī)范）4.24小時(shí)、24小時(shí)5.手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、術(shù)中用藥、輸血情況（或皮膚情況、器械清點(diǎn)等）6.30、157.評(píng)估分值、預(yù)防措施、效果評(píng)價(jià)三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×6.×7.×8.√9.√10.√四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的“六不”原則：①不主觀臆斷（需客觀記錄患者主訴及觀察結(jié)果）；②不隨意修改（修改需劃雙線并簽名，保留原記錄）；③不遺漏內(nèi)容（需完整記錄病情變化、護(hù)理措施及效果）；④不使用模糊術(shù)語(yǔ)（如“好轉(zhuǎn)”“一般”需具體描述）；⑤不代簽他人姓名（需本人簽名，電子簽名需授權(quán)）；⑥不丟失損壞（需妥善保管，按規(guī)定歸檔）。2.體溫單中“大便次數(shù)”的記錄方法舉例：①未解大便記“0”；②3天未解大便記“/3”；③灌腸后解大便1次記“1/E”；④自行解大便2次，灌腸后解大便1次記“2/1E”；⑤無(wú)法排便（如人工肛門(mén)）記“”或注明“人工肛門(mén)”。3.危重癥患者護(hù)理記錄的內(nèi)容要點(diǎn)：①生命體征（T、P、R、BP、SpO?）及監(jiān)測(cè)頻率；②意識(shí)狀態(tài)（如嗜睡、昏迷）、瞳孔大小及對(duì)光反射；③?？魄闆r（如心肌梗死患者的胸痛變化、心衰患者的尿量）；④護(hù)理措施（如吸痰、氣道管理、用藥執(zhí)行時(shí)間及劑量）；⑤出入量（包括輸液、飲食、尿量、引流液等）；⑥并發(fā)癥觀察（如壓瘡、深靜脈血栓）；⑦患者及家屬溝通情況；⑧醫(yī)生、家屬簽字確認(rèn)內(nèi)容（如拒絕搶救）。4.一般患者與危重癥患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)區(qū)別：①記錄頻率：一般患者可每日1-2次，危重癥患者需隨時(shí)記錄（如每小時(shí)或病情變化時(shí)）；②內(nèi)容詳細(xì)度：危重癥患者需記錄生命體征連續(xù)變化、?？票O(jiān)測(cè)指標(biāo)（如CVP、血?dú)夥治觯?、特殊護(hù)理措施（如機(jī)械通氣參數(shù)）；③重點(diǎn)內(nèi)容：危重癥患者需突出“動(dòng)態(tài)觀察”（如意識(shí)從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷的過(guò)程），一般患者側(cè)重“整體護(hù)理”（如健康教育、康復(fù)指導(dǎo)）；④簽名要求：危重癥患者記錄需雙人核對(duì)（如搶救時(shí)執(zhí)行與核對(duì)護(hù)士雙簽名）。5.客觀記錄與主觀記錄的區(qū)別：客觀記錄是護(hù)士通過(guò)觀察、檢查獲得的客觀數(shù)據(jù)或體征（如“體溫38.5℃，脈搏110次/分，切口可見(jiàn)滲血約5ml”）；主觀記錄是患者或家屬的主訴（如“患者訴‘切口疼痛，無(wú)法入睡’”“家屬代述‘患者昨晚嘔吐2次’”）。兩者需明確區(qū)分，避免混淆。五、案例分析題不規(guī)范之處及正確做法：（1）低分子肝素鈣注射后未記錄具體時(shí)間：護(hù)理記錄需準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間（如“10:35遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣5000IU皮下注射”），確保時(shí)間與醫(yī)囑、執(zhí)行單一致。（2）搶救記錄補(bǔ)記未注明補(bǔ)記時(shí)間：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記時(shí)，需在記錄末尾注明“補(bǔ)記于XX時(shí)XX分”，并簽名。（3）室顫及電除顫過(guò)程記錄不完整：應(yīng)詳細(xì)記錄“11:00患者突然意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示室顫，立即呼叫醫(yī)生，予非同步電除顫1次