醫(yī)院評(píng)審管理辦法試行《醫(yī)院評(píng)審管理辦法（試行）》實(shí)施細(xì)則文檔總則制定目的為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)、健康、可持續(xù)發(fā)展，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生健康行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際情況，特制定本《醫(yī)院評(píng)審管理辦法（試行）》實(shí)施細(xì)則。適用范圍本細(xì)則適用于中華人民共和國境內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)院的評(píng)審管理工作，包括公立、民營(yíng)等不同性質(zhì)的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等。評(píng)審原則1.堅(jiān)持公益性：以提高醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性和質(zhì)量為核心，促進(jìn)醫(yī)院履行社會(huì)責(zé)任，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。2.科學(xué)公正：建立科學(xué)合理的評(píng)審指標(biāo)體系和評(píng)審方法，確保評(píng)審過程公開、公平、公正，結(jié)果真實(shí)、可靠。3.持續(xù)改進(jìn)：將評(píng)審作為促進(jìn)醫(yī)院不斷改進(jìn)和提高的重要手段，引導(dǎo)醫(yī)院建立長(zhǎng)效的質(zhì)量管理機(jī)制。4.分級(jí)分類：根據(jù)醫(yī)院的功能定位、服務(wù)范圍和規(guī)模等，實(shí)行分級(jí)分類評(píng)審，體現(xiàn)不同級(jí)別、不同類型醫(yī)院的特點(diǎn)和要求。評(píng)審組織與管理評(píng)審組織架構(gòu)1.國家級(jí)評(píng)審組織：國家衛(wèi)生健康委員會(huì)負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評(píng)審的宏觀管理和政策制定，組織成立國家級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)，負(fù)責(zé)制定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)省級(jí)評(píng)審工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督。2.省級(jí)評(píng)審組織：各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生健康行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院評(píng)審的組織實(shí)施，成立省級(jí)醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)，具體負(fù)責(zé)二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審工作，并接受國家級(jí)評(píng)審組織的指導(dǎo)和監(jiān)督。3.市級(jí)及以下評(píng)審組織：設(shè)區(qū)的市級(jí)和縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門可根據(jù)實(shí)際情況，成立相應(yīng)的評(píng)審組織，負(fù)責(zé)一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的評(píng)審工作，并接受上級(jí)評(píng)審組織的指導(dǎo)和監(jiān)督。評(píng)審委員會(huì)職責(zé)1.制定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范：根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、政策要求和行業(yè)發(fā)展趨勢(shì)，制定和修訂醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范和評(píng)審工作流程。2.組織評(píng)審專家培訓(xùn)：負(fù)責(zé)對(duì)評(píng)審專家進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高評(píng)審專家的業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德素養(yǎng)，確保評(píng)審工作的質(zhì)量。3.組織實(shí)施評(píng)審工作：按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，組織評(píng)審專家對(duì)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，并形成評(píng)審意見和結(jié)論。4.監(jiān)督評(píng)審工作質(zhì)量：對(duì)評(píng)審專家的工作進(jìn)行監(jiān)督和管理，確保評(píng)審過程嚴(yán)格遵守評(píng)審紀(jì)律和工作要求，保證評(píng)審結(jié)果的客觀、公正。5.反饋評(píng)審結(jié)果和提出改進(jìn)建議：向被評(píng)審醫(yī)院反饋評(píng)審結(jié)果，提出改進(jìn)建議，并跟蹤醫(yī)院的整改情況。評(píng)審專家管理1.專家?guī)旖ㄔO(shè)：各級(jí)評(píng)審組織應(yīng)建立評(píng)審專家?guī)?，專家?guī)斐蓡T應(yīng)具備豐富的醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)、護(hù)理等方面的專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有良好的職業(yè)道德和敬業(yè)精神。2.專家選拔與聘任：評(píng)審專家應(yīng)從專家?guī)熘须S機(jī)抽取產(chǎn)生，每次評(píng)審前應(yīng)簽訂保密協(xié)議和廉潔承諾書。評(píng)審專家實(shí)行任期制，每屆任期一般為35年。3.專家培訓(xùn)與考核：定期組織評(píng)審專家參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，不斷提高專家的評(píng)審水平和業(yè)務(wù)能力。對(duì)考核不合格或違反評(píng)審紀(jì)律的專家，應(yīng)及時(shí)取消其評(píng)審專家資格。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定依據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以國家有關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院的功能定位、服務(wù)范圍和發(fā)展要求，突出醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)效率、管理水平和社會(huì)責(zé)任等方面的內(nèi)容。評(píng)審內(nèi)容1.醫(yī)院功能與任務(wù)：評(píng)估醫(yī)院是否符合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃的要求，是否明確自身的功能定位，是否能夠提供與其級(jí)別和類別相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。2.醫(yī)療質(zhì)量與安全：包括醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)、醫(yī)療技術(shù)管理、護(hù)理質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、藥事管理、輸血管理等方面，重點(diǎn)考核醫(yī)院是否建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，是否有效防范和控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。3.服務(wù)效率與管理：考察醫(yī)院的床位使用率、平均住院日、手術(shù)臺(tái)次、門診人次等服務(wù)效率指標(biāo)，以及醫(yī)院的人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、后勤保障管理等方面的情況。4.學(xué)科建設(shè)與人才培養(yǎng)：評(píng)估醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)情況、人才隊(duì)伍建設(shè)和培養(yǎng)機(jī)制，以及科研教學(xué)工作的開展情況。5.醫(yī)院文化與社會(huì)責(zé)任：關(guān)注醫(yī)院的文化建設(shè)、醫(yī)患溝通、社會(huì)公益活動(dòng)開展情況，以及醫(yī)院在突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、醫(yī)療扶貧等方面的社會(huì)責(zé)任履行情況。評(píng)審指標(biāo)體系評(píng)審指標(biāo)體系采用量化評(píng)分的方式，將評(píng)審內(nèi)容分解為具體的指標(biāo)和分值，滿分為1000分。根據(jù)評(píng)審得分情況，將醫(yī)院評(píng)審結(jié)果分為甲等、乙等、丙等三個(gè)等級(jí)，其中三級(jí)醫(yī)院評(píng)審得分達(dá)到900分及以上為甲等，750899分為乙等，600749分為丙等；二級(jí)醫(yī)院評(píng)審得分達(dá)到850分及以上為甲等，700849分為乙等，600699分為丙等；一級(jí)醫(yī)院評(píng)審得分達(dá)到800分及以上為甲等，650799分為乙等，600649分為丙等。評(píng)審程序醫(yī)院自評(píng)醫(yī)院應(yīng)按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和要求，定期開展自我評(píng)估，總結(jié)醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平、管理工作等方面的成績(jī)和不足，制定整改措施，并形成自評(píng)報(bào)告。申請(qǐng)?jiān)u審醫(yī)院完成自評(píng)后，認(rèn)為符合相應(yīng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的，可向相應(yīng)的評(píng)審組織提出評(píng)審申請(qǐng)，并提交自評(píng)報(bào)告、相關(guān)證明材料等。受理與審核評(píng)審組織收到醫(yī)院的評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行受理和審核。對(duì)符合申請(qǐng)條件的醫(yī)院，予以受理；對(duì)不符合申請(qǐng)條件的醫(yī)院，應(yīng)書面告知原因。現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審1.評(píng)審準(zhǔn)備：評(píng)審組織在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審前，應(yīng)組建評(píng)審專家組，制定評(píng)審計(jì)劃，并提前通知被評(píng)審醫(yī)院。2.首次會(huì)議：評(píng)審專家組到達(dá)被評(píng)審醫(yī)院后，召開首次會(huì)議，介紹評(píng)審目的、方法、程序和紀(jì)律要求，聽取醫(yī)院的工作匯報(bào)。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查：評(píng)審專家組按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，通過查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看、人員訪談、問卷調(diào)查等方式，對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)工作進(jìn)行全面檢查和評(píng)估。4.反饋會(huì)議：現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)束后，評(píng)審專家組召開反饋會(huì)議，向被評(píng)審醫(yī)院反饋檢查情況，提出存在的問題和改進(jìn)建議。評(píng)審結(jié)論確定評(píng)審專家組根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審情況，結(jié)合醫(yī)院的自評(píng)報(bào)告和相關(guān)資料，進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，形成評(píng)審結(jié)論。評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、丙等三個(gè)等級(jí)，以及暫緩確定等級(jí)和不通過評(píng)審兩種情況。公示與公布評(píng)審組織應(yīng)將評(píng)審結(jié)論在一定范圍內(nèi)進(jìn)行公示，接受社會(huì)監(jiān)督。公示無異議后，正式公布評(píng)審結(jié)果，并頒發(fā)相應(yīng)的等級(jí)證書和牌匾。評(píng)審結(jié)果應(yīng)用對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)與約束1.等級(jí)晉升與表彰：對(duì)評(píng)審達(dá)到甲等的醫(yī)院，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，并在醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、財(cái)政投入、人才培養(yǎng)等方面給予政策支持；對(duì)連續(xù)多次評(píng)審保持甲等的醫(yī)院，可給予更高層次的榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)。2.限期整改與降級(jí)處理：對(duì)評(píng)審結(jié)果為暫緩確定等級(jí)或不通過評(píng)審的醫(yī)院，應(yīng)責(zé)令其限期整改。整改期滿后，重新進(jìn)行評(píng)審。對(duì)整改后仍不符合要求的醫(yī)院，應(yīng)降低其等級(jí)或取消其等級(jí)資格。3.行業(yè)監(jiān)管與社會(huì)監(jiān)督：將醫(yī)院評(píng)審結(jié)果作為衛(wèi)生健康行政部門對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行業(yè)監(jiān)管的重要依據(jù)，同時(shí)向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。對(duì)衛(wèi)生健康行政部門的決策參考衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院評(píng)審結(jié)果，及時(shí)調(diào)整區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，制定和完善相關(guān)政策措施，促進(jìn)醫(yī)院之間的公平競(jìng)爭(zhēng)和協(xié)調(diào)發(fā)展。監(jiān)督管理對(duì)評(píng)審組織的監(jiān)督上級(jí)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)下級(jí)評(píng)審組織的監(jiān)督和管理，定期對(duì)評(píng)審工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保評(píng)審工作的規(guī)范、公正、有效。對(duì)評(píng)審專家的監(jiān)督評(píng)審組織應(yīng)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審專家的監(jiān)督和管理，建立評(píng)審專家誠信檔案，對(duì)違反評(píng)審紀(jì)律和職業(yè)道德的專家，依法依規(guī)進(jìn)行處理。對(duì)被評(píng)審醫(yī)院的監(jiān)督衛(wèi)生健康行政部