醫(yī)?；颊咦≡汗芾磙k法總則目的為加強(qiáng)醫(yī)保患者住院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，維護(hù)醫(yī)?；颊吆戏?quán)益，根據(jù)國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、政策規(guī)定以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本辦法。適用范圍本辦法適用于在本醫(yī)院接受住院治療的醫(yī)?；颊撸ǔ擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等各類醫(yī)保參保人員。管理原則1.堅(jiān)持合法合規(guī)原則，嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方醫(yī)保政策及相關(guān)法律法規(guī)。2.堅(jiān)持保障患者權(quán)益原則，為醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)、高效、合理的醫(yī)療服務(wù)。3.堅(jiān)持合理控費(fèi)原則，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?.堅(jiān)持信息化管理原則，利用信息化手段提高醫(yī)?；颊咦≡汗芾淼男屎蜏?zhǔn)確性。入院管理入院資格審核1.醫(yī)?；颊咿k理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)提供本人有效身份證件、醫(yī)?？ǖ认嚓P(guān)證件。住院處工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，確保人、證相符。2.臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和醫(yī)保政策規(guī)定，嚴(yán)格掌握住院指征。對(duì)不符合住院條件的患者，不得安排住院治療。3.對(duì)于急診入院的醫(yī)?；颊撸瑧?yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)辦醫(yī)保登記手續(xù)。醫(yī)保登記1.住院處工作人員在確認(rèn)患者身份和醫(yī)保資格后，應(yīng)及時(shí)為患者辦理醫(yī)保登記手續(xù)，將患者的基本信息、醫(yī)保類型、參保狀態(tài)等準(zhǔn)確錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。2.對(duì)于異地就醫(yī)的醫(yī)保患者，應(yīng)按照國(guó)家和地方有關(guān)異地就醫(yī)結(jié)算政策的規(guī)定，辦理相關(guān)備案手續(xù)。告知義務(wù)1.患者入院后，主管醫(yī)生應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)告知醫(yī)保政策、住院期間的注意事項(xiàng)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式等相關(guān)內(nèi)容，并簽訂《醫(yī)?；颊咦≡焊嬷獣?。2.告知書應(yīng)明確告知患者醫(yī)保報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、自費(fèi)項(xiàng)目等重要信息，確?；颊呋蚱浼覍賹?duì)醫(yī)保政策有充分的了解。診療管理合理檢查1.臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情需要，合理開具檢查項(xiàng)目，避免不必要的重復(fù)檢查。2.對(duì)于大型醫(yī)用設(shè)備檢查（如CT、MRI等），應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查指征，并按照規(guī)定進(jìn)行審批。3.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)檢查結(jié)果的分析和利用，提高檢查的針對(duì)性和準(zhǔn)確性。合理治療1.臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和醫(yī)保政策規(guī)定，制定合理的治療方案。治療方案應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和治療項(xiàng)目。2.對(duì)于使用醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，應(yīng)事先征得患者或其家屬的同意，并簽訂《醫(yī)保目錄外項(xiàng)目使用知情同意書》。3.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)控，及時(shí)調(diào)整治療方案，確保治療效果和醫(yī)療安全。合理用藥1.臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，合理開具處方。2.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，控制醫(yī)保目錄外藥品的使用比例。對(duì)于使用醫(yī)保目錄外藥品，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并在病歷中詳細(xì)記錄使用理由。3.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥品使用的管理，定期開展處方點(diǎn)評(píng)工作，對(duì)不合理用藥行為進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和糾正。病歷書寫1.臨床醫(yī)生應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真書寫病歷。病歷應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄患者的病情、診療過(guò)程和醫(yī)療費(fèi)用等信息。2.病歷中應(yīng)明確記錄醫(yī)?；颊叩纳矸菪畔ⅰ⑨t(yī)保類型、參保狀態(tài)等內(nèi)容，以及醫(yī)保目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料的使用情況。3.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷質(zhì)量的管理，定期開展病歷質(zhì)量檢查工作，確保病歷書寫符合規(guī)范要求。費(fèi)用管理費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)?；颊咦≡浩陂g的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“實(shí)時(shí)結(jié)算、多退少補(bǔ)”的原則?；颊叱鲈簳r(shí)，醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定，與患者或其家屬進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，以便醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核和結(jié)算。3.對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定進(jìn)行支付；對(duì)于醫(yī)保報(bào)銷范圍外的費(fèi)用，由患者或其家屬自行承擔(dān)。費(fèi)用控制1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保患者住院費(fèi)用的管理和監(jiān)控。2.臨床醫(yī)生應(yīng)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，避免過(guò)度檢查、過(guò)度治療和不合理用藥等行為。醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系。3.對(duì)于醫(yī)保患者住院費(fèi)用過(guò)高或增長(zhǎng)過(guò)快的情況，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行分析和評(píng)估，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行調(diào)整和控制。費(fèi)用公示1.醫(yī)院應(yīng)在顯著位置公示醫(yī)保政策、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例等信息，接受患者和社會(huì)的監(jiān)督。2.患者住院期間，醫(yī)院應(yīng)每天向患者或其家屬提供《住院費(fèi)用一日清單》，詳細(xì)列出當(dāng)天的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)。出院管理出院標(biāo)準(zhǔn)1.臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療效果，嚴(yán)格掌握出院標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于符合出院條件的患者，應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)。2.對(duì)于病情尚未完全治愈，但符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，主管醫(yī)生應(yīng)向患者或其家屬詳細(xì)交代出院后的注意事項(xiàng)和康復(fù)計(jì)劃。出院結(jié)算1.患者出院時(shí)，住院處工作人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)院信息管理系統(tǒng)記錄的費(fèi)用信息，為患者辦理出院結(jié)算手續(xù)。2.結(jié)算時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和患者自付金額，并向患者或其家屬提供《住院費(fèi)用結(jié)算單》。出院帶藥1.臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情需要，合理開具出院帶藥。出院帶藥應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則，一般不超過(guò)規(guī)定的劑量和天數(shù)。2.出院帶藥應(yīng)在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，對(duì)于醫(yī)保目錄外的藥品，應(yīng)事先征得患者或其家屬的同意。監(jiān)督與考核內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)?；颊咦≡汗芾肀O(jiān)督機(jī)制，成立醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，定期對(duì)醫(yī)保患者住院管理工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況的日常監(jiān)督和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題。3.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)電話和信箱，接受患者和社會(huì)的監(jiān)督和舉報(bào)。對(duì)于投訴舉報(bào)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查和處理。外部監(jiān)督1.醫(yī)院應(yīng)積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真整改，并按照要求及時(shí)反饋整改情況?？己伺c獎(jiǎng)懲1.醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)?；颊咦≡汗芾砉ぷ骷{入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系，制定具體的考核指標(biāo)和考核辦法。2.對(duì)于醫(yī)保管理工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人，應(yīng)給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于違反醫(yī)保政策規(guī)定的科室和個(gè)人，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，完善醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的醫(yī)保管理功能。信息系統(tǒng)應(yīng)能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)?；颊咝畔⒌臏?zhǔn)確錄入、費(fèi)用結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.醫(yī)院應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立信息接口，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享。信息安全1.醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)信息安全管理，采取有效的技術(shù)措施和管理措施，保障醫(yī)?；颊咝畔⒌陌踩捅Ｃ?。2.嚴(yán)禁泄露醫(yī)?；颊叩膫€(gè)人信息和醫(yī)療費(fèi)用信息，對(duì)于違反信息安全規(guī)定的行為，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。信息統(tǒng)計(jì)與分析1.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)醫(yī)?；颊咦≡汗芾砉ぷ鞯南嚓P(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，及時(shí)掌握醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)情況、醫(yī)療費(fèi)用支出情況等。2.通過(guò)信息統(tǒng)計(jì)和分析，為醫(yī)院的醫(yī)保管理決策提供科學(xué)依據(jù)，不斷優(yōu)化醫(yī)?；颊咦≡汗芾砉ぷ鳌Ｅ嘤?xùn)與宣傳培訓(xùn)1.醫(yī)院應(yīng)定期組織醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保管理流程、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等方面的知識(shí)。宣傳