醫(yī)保監(jiān)督管理暫行辦法總則目的和依據(jù)為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制定本暫行辦法。適用范圍本辦法適用于本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員等涉及醫(yī)療保障基金使用和管理的活動?；驹瓌t醫(yī)保監(jiān)督管理應(yīng)當(dāng)遵循依法監(jiān)管、公正公開、協(xié)同配合、懲戒與教育相結(jié)合的原則，保障醫(yī)療保障基金安全、合理、有效使用。監(jiān)督管理職責(zé)醫(yī)療保障行政部門職責(zé)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督管理工作，具體職責(zé)包括：1.制定和完善醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理制度和政策；2.組織實(shí)施對醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員、參保人員等的監(jiān)督檢查；3.依法查處醫(yī)療保障基金使用中的違法行為；4.受理有關(guān)醫(yī)療保障基金使用的舉報(bào)、投訴，并依法進(jìn)行處理；5.與相關(guān)部門建立健全協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)信息共享和工作協(xié)作。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金的經(jīng)辦管理工作，同時(shí)承擔(dān)以下監(jiān)督管理職責(zé)：1.建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，加強(qiáng)內(nèi)部控制；2.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議履行情況進(jìn)行日常管理和考核；3.審核醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為及時(shí)處理并向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告；4.配合醫(yī)療保障行政部門開展監(jiān)督檢查工作。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職責(zé)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)和服務(wù)協(xié)議，履行以下義務(wù)：1.建立健全醫(yī)療保障內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員；2.規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；3.按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；4.及時(shí)上傳醫(yī)療保障相關(guān)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；5.配合醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查工作。參保人員義務(wù)參保人員應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療保障法律法規(guī)，不得有下列行為：1.利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；2.冒名就醫(yī)、購藥；3.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。監(jiān)督檢查方式日常巡查醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)藥服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算、信息系統(tǒng)運(yùn)行等情況。日常巡查可以采取現(xiàn)場檢查、調(diào)閱資料、詢問相關(guān)人員等方式進(jìn)行。專項(xiàng)檢查醫(yī)療保障行政部門可以根據(jù)工作需要，針對特定領(lǐng)域、特定問題開展專項(xiàng)檢查。專項(xiàng)檢查可以聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門共同進(jìn)行，提高檢查效果。飛行檢查醫(yī)療保障行政部門可以組織開展飛行檢查，不預(yù)先告知被檢查對象，直接對其醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行檢查。飛行檢查應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定的程序進(jìn)行，確保檢查的公正性和權(quán)威性。智能監(jiān)控醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，對醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并進(jìn)行預(yù)警。舉報(bào)投訴處理醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報(bào)投訴處理機(jī)制，暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)受理和處理有關(guān)醫(yī)療保障基金使用的舉報(bào)、投訴。對查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎勵。監(jiān)督檢查程序檢查準(zhǔn)備醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展監(jiān)督檢查前，應(yīng)當(dāng)制定檢查方案，明確檢查目的、范圍、內(nèi)容和方式等。檢查人員應(yīng)當(dāng)熟悉相關(guān)法律法規(guī)和政策，掌握檢查對象的基本情況。檢查實(shí)施檢查人員進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件，按照規(guī)定的程序和要求進(jìn)行檢查。檢查過程中，應(yīng)當(dāng)制作檢查筆錄，收集相關(guān)證據(jù)。檢查人員應(yīng)當(dāng)保守檢查對象的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私。檢查結(jié)果處理檢查結(jié)束后，檢查人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)檢查情況制作檢查報(bào)告，提出處理意見。對發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)依法作出處理決定；對涉嫌犯罪的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)處理。處理決定應(yīng)當(dāng)書面送達(dá)被檢查對象，并告知其享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。復(fù)查整改被檢查對象應(yīng)當(dāng)按照處理決定的要求進(jìn)行整改，并在規(guī)定的期限內(nèi)將整改情況書面報(bào)告醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對整改情況進(jìn)行復(fù)查，確保整改落實(shí)到位。法律責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法律責(zé)任定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，解除服務(wù)協(xié)議；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：1.分解住院、掛床住院；2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利；6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。參保人員法律責(zé)任參保人員有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法律責(zé)任醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：1.未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；2.未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；3.未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。工作人員法律責(zé)任醫(yī)療保障行政部門、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等