醫(yī)保醫(yī)師藥師管理辦法一、前言親愛的各位同事，醫(yī)保工作關(guān)乎廣大民眾的切身利益，也和我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)的穩(wěn)健運營緊密相連。醫(yī)師和藥師作為醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵力量，對醫(yī)保政策的執(zhí)行效果起著決定性作用。為了進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合我們長期的工作實踐以及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，我們制定了這份《醫(yī)保醫(yī)師藥師管理辦法》。希望大家認(rèn)真學(xué)習(xí)并積極踐行，共同為醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展貢獻(xiàn)力量。二、適用范圍本辦法適用于在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并經(jīng)注冊在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，以及取得執(zhí)業(yè)藥師資格并經(jīng)注冊在本機(jī)構(gòu)從事藥學(xué)專業(yè)工作，且參與醫(yī)保服務(wù)的全體醫(yī)師和藥師。三、管理職責(zé)分工（一）醫(yī)院醫(yī)保管理部門1.負(fù)責(zé)本辦法的具體組織實施和日常管理工作。2.建立醫(yī)保醫(yī)師、藥師信息庫，對醫(yī)保醫(yī)師、藥師進(jìn)行登記、注冊、變更等管理。3.組織醫(yī)保醫(yī)師、藥師參加醫(yī)保政策及相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好培訓(xùn)記錄及考核工作。4.定期對醫(yī)保醫(yī)師、藥師的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查，對違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查核實，并提出處理意見。5.及時向醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告醫(yī)保醫(yī)師、藥師管理工作情況。（二）臨床科室及藥學(xué)部門1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保醫(yī)師、藥師的日常管理，督促其遵守醫(yī)保政策及本辦法相關(guān)規(guī)定。2.協(xié)助醫(yī)院醫(yī)保管理部門做好醫(yī)保醫(yī)師、藥師的培訓(xùn)、考核等工作。3.發(fā)現(xiàn)本科室醫(yī)保醫(yī)師、藥師存在違規(guī)行為時，應(yīng)及時制止并向醫(yī)院醫(yī)保管理部門報告。四、醫(yī)保醫(yī)師藥師的準(zhǔn)入管理（一）準(zhǔn)入條件1.取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)藥師資格，并按規(guī)定注冊在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.熟悉醫(yī)保政策和相關(guān)管理規(guī)定，自愿遵守醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和本辦法各項要求。3.具有良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，近一年內(nèi)無醫(yī)療事故、無違規(guī)違紀(jì)行為。（二）申請流程1.醫(yī)師、藥師本人填寫《醫(yī)保醫(yī)師/藥師申請表》，提交至所在科室。2.科室對申請人的資格和條件進(jìn)行初審，簽署意見后報醫(yī)院醫(yī)保管理部門。3.醫(yī)院醫(yī)保管理部門進(jìn)行復(fù)審，審核通過后統(tǒng)一報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。五、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.培訓(xùn)內(nèi)容：國家、省、市醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議及相關(guān)配套文件。醫(yī)保信息系統(tǒng)操作規(guī)范。合理診療、合理用藥、合理收費等業(yè)務(wù)知識。醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)要求及典型案例分析。2.培訓(xùn)方式：定期組織集中培訓(xùn)，邀請醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專家或醫(yī)院內(nèi)部資深人員授課。利用線上學(xué)習(xí)平臺，提供醫(yī)保政策解讀、培訓(xùn)視頻等學(xué)習(xí)資料，供醫(yī)師、藥師自主學(xué)習(xí)。開展案例分析討論會，選取典型醫(yī)保違規(guī)案例及優(yōu)秀醫(yī)保服務(wù)案例進(jìn)行分析探討，分享經(jīng)驗教訓(xùn)。3.培訓(xùn)頻率：每年至少組織[X]次集中培訓(xùn)，線上學(xué)習(xí)平臺資料定期更新，確保醫(yī)保醫(yī)師、藥師及時了解醫(yī)保政策動態(tài)和業(yè)務(wù)要求。（二）考核1.考核形式：分為理論考核和實際操作考核。理論考核采用閉卷考試、線上答題等方式，主要考查醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識等內(nèi)容；實際操作考核結(jié)合日常醫(yī)保服務(wù)行為，考查醫(yī)保信息系統(tǒng)操作、合理診療用藥等實際應(yīng)用能力。2.考核周期：每[X]年進(jìn)行一次全面考核。在考核周期內(nèi)，醫(yī)院醫(yī)保管理部門不定期進(jìn)行抽查考核。3.考核結(jié)果處理：考核合格者，繼續(xù)保留醫(yī)保醫(yī)師、藥師資格。考核不合格者，給予一次補(bǔ)考機(jī)會。補(bǔ)考仍不合格的，暫停其醫(yī)保服務(wù)資格[X]個月，并進(jìn)行針對性培訓(xùn)。暫停期滿經(jīng)考核合格后，恢復(fù)其醫(yī)保服務(wù)資格；若仍不合格，取消其醫(yī)保醫(yī)師、藥師資格。六、醫(yī)保服務(wù)行為規(guī)范（一）醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為規(guī)范1.嚴(yán)格掌握醫(yī)?；颊叩娜朐?、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛床住院、分解住院、推諉病人，不得將不符合住院指征的參保人員收入院，不得拒收符合出院指征的參保患者出院。2.因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療文書真實、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，不得虛記、多記費用，不得串換藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施。3.認(rèn)真核對參保患者身份，做到人證相符，防止冒名就醫(yī)。按照醫(yī)保規(guī)定進(jìn)行診療，不得擅自擴(kuò)大醫(yī)保報銷范圍，不得誘導(dǎo)參?；颊叱抠徦?、重復(fù)就診等。4.積極配合醫(yī)保管理部門的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻撓或隱瞞事實。（二）醫(yī)保藥師服務(wù)行為規(guī)范1.嚴(yán)格按照《藥品管理法》及相關(guān)法規(guī)、規(guī)范從事藥學(xué)服務(wù)工作，確保藥品質(zhì)量安全。2.認(rèn)真審核醫(yī)師處方，對不合理處方應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，提出合理用藥建議，不得調(diào)配不規(guī)范處方或用藥不適宜處方。3.嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄和相關(guān)規(guī)定提供藥品，不得串換藥品，不得超醫(yī)保限定支付范圍供藥。4.指導(dǎo)參?；颊吆侠碛盟帲蚧颊哒f明藥品的用法用量、注意事項等，保障患者用藥安全有效。5.協(xié)助醫(yī)保管理部門做好藥品費用控制工作，對醫(yī)保藥品的使用情況進(jìn)行監(jiān)測和分析，為臨床合理用藥提供參考。七、監(jiān)督管理與違規(guī)處理（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院醫(yī)保管理部門采取定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對醫(yī)保醫(yī)師、藥師的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。檢查內(nèi)容包括醫(yī)療文書書寫、診療用藥合理性、醫(yī)保報銷合規(guī)性、患者滿意度等方面。2.建立投訴舉報機(jī)制，鼓勵廣大參?；颊?、醫(yī)院職工對醫(yī)保醫(yī)師、藥師的違規(guī)行為進(jìn)行投訴舉報。對投訴舉報內(nèi)容及時進(jìn)行調(diào)查核實。3.積極配合醫(yī)保行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實提供相關(guān)資料和信息。（二）違規(guī)處理1.一般違規(guī)行為處理：對于首次發(fā)現(xiàn)的情節(jié)較輕的一般違規(guī)行為，如醫(yī)療文書書寫不規(guī)范、醫(yī)保信息錄入錯誤等，由醫(yī)院醫(yī)保管理部門對違規(guī)醫(yī)師、藥師進(jìn)行批評教育，并下達(dá)《整改通知書》，要求其限期整改。一個考核周期內(nèi)，累計出現(xiàn)[X]次一般違規(guī)行為的，給予警告，并扣除該醫(yī)師、藥師當(dāng)年度醫(yī)保服務(wù)績效考核分[X]分。2.嚴(yán)重違規(guī)行為處理：對于嚴(yán)重違規(guī)行為，如掛床住院、分解住院、誘導(dǎo)住院、虛記費用、串換藥品或診療項目、冒名就醫(yī)等，一經(jīng)查實，立即暫停違規(guī)醫(yī)師、藥師醫(yī)保服務(wù)資格[X]個月至[X]年，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，扣除當(dāng)年度醫(yī)保服務(wù)績效考核分[X]分以上；同時，取消該醫(yī)師、藥師當(dāng)年度評優(yōu)評先資格。情節(jié)特別嚴(yán)重，造成惡劣影響或嚴(yán)重后果，涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理，并取消其醫(yī)保醫(yī)師、藥師資格，永不錄用。八、獎勵與激勵1.建立醫(yī)保服務(wù)獎勵機(jī)制，對在醫(yī)保服務(wù)工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)保醫(yī)師、藥師進(jìn)行表彰和獎勵。優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師、藥師的評選標(biāo)準(zhǔn)包括：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，無違規(guī)行為；服務(wù)質(zhì)量高，患者滿意度高；積極參與醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，發(fā)揮良好示范帶頭作用等。2.每年評選出一定比例的優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師、藥師，給予精神獎勵和物質(zhì)獎勵，如頒發(fā)榮譽(yù)證書、獎金、優(yōu)先晉升職稱、