醫(yī)保日間病床管理辦法總則目的與依據(jù)為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩奖慊颊呔歪t(yī)，根據(jù)國家和地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，特制定本醫(yī)保日間病床管理辦法。定義本辦法所稱醫(yī)保日間病床，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)將診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、不需要長期住院治療，但需要在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化治療的患者，在當(dāng)日（一般指一個(gè)工作日）內(nèi)安排住院、出院，按照住院方式進(jìn)行管理和醫(yī)保結(jié)算的一種醫(yī)療服務(wù)模式。適用范圍本辦法適用于本統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有開展醫(yī)保日間病床服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入與管理準(zhǔn)入條件1.具備合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，且為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.具有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)保管理等制度和相應(yīng)的組織架構(gòu)。3.具備開展日間病床服務(wù)所需的場(chǎng)地、設(shè)備、人員等條件。有獨(dú)立的日間病床區(qū)域，具備必要的診療、護(hù)理、搶救等設(shè)施設(shè)備；配備足夠數(shù)量的具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人員。4.建立了與醫(yī)保部門相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，能夠準(zhǔn)確上傳和接收醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)信息。申請(qǐng)與審批1.符合準(zhǔn)入條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出開展醫(yī)保日間病床服務(wù)的申請(qǐng)，并提交以下材料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保日間病床服務(wù)申請(qǐng)表。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件。開展日間病床服務(wù)的管理制度、流程等相關(guān)資料。日間病床區(qū)域布局圖、設(shè)備清單等。醫(yī)保部門要求提供的其他材料。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)后，組織相關(guān)人員對(duì)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估審核。評(píng)估內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、管理水平、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等。經(jīng)審核符合條件的，予以批準(zhǔn)，并簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。日常管理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照本辦法及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的規(guī)定開展醫(yī)保日間病床服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2.建立健全日間病床患者的病歷管理制度，確保病歷書寫規(guī)范、完整、準(zhǔn)確。病歷應(yīng)包括患者基本信息、診斷、治療方案、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、出院小結(jié)等內(nèi)容。3.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，制定并執(zhí)行日間病床服務(wù)的診療規(guī)范和操作流程，確保醫(yī)療安全。定期對(duì)日間病床服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估和分析，不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，合理收費(fèi)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。在為患者提供服務(wù)前，應(yīng)向患者充分告知醫(yī)保報(bào)銷政策、收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)等信息，尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。5.做好醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)上傳。定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，及時(shí)處理醫(yī)保結(jié)算中的問題。服務(wù)項(xiàng)目與適用病種服務(wù)項(xiàng)目范圍醫(yī)保日間病床服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國家和地方規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄范圍，主要包括診斷、治療、檢查、檢驗(yàn)等必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。具體服務(wù)項(xiàng)目由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)實(shí)際情況確定并公布。適用病種范圍1.統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會(huì)同衛(wèi)生健康部門根據(jù)臨床診療規(guī)范和醫(yī)保基金承受能力，確定醫(yī)保日間病床適用病種范圍，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。2.適用病種應(yīng)具備以下特點(diǎn)：診斷明確，病情相對(duì)穩(wěn)定。不需要長期住院治療，但需要在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化治療。治療方案相對(duì)固定，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可控。診療規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保日間病床服務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格按照國家和地方制定的相關(guān)診療規(guī)范和臨床路徑進(jìn)行診療。對(duì)于每個(gè)適用病種，應(yīng)制定具體的診療方案，明確治療流程、治療周期、用藥范圍等內(nèi)容，確保醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化?；颊呔歪t(yī)管理就醫(yī)流程1.參?；颊呓?jīng)門診醫(yī)師診斷符合醫(yī)保日間病床適用病種范圍，且有日間病床治療需求的，由門診醫(yī)師開具日間病床住院通知單。2.患者持住院通知單到醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院處辦理入院手續(xù)，繳納住院押金。3.患者到日間病床區(qū)域接受治療。治療結(jié)束后，經(jīng)醫(yī)師評(píng)估符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，辦理出院手續(xù)。4.患者出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保政策進(jìn)行結(jié)算，患者只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保日間病床費(fèi)用結(jié)算按照本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算辦法執(zhí)行。醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，患者個(gè)人自付部分由患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者出院后及時(shí)上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到結(jié)算數(shù)據(jù)后，按照規(guī)定的審核程序進(jìn)行審核結(jié)算。對(duì)于符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，及時(shí)撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；對(duì)于不符合規(guī)定的費(fèi)用，不予支付。3.患者在醫(yī)保日間病床治療期間發(fā)生的費(fèi)用，按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷。具體報(bào)銷比例和起付標(biāo)準(zhǔn)等按照本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。權(quán)益保障1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向患者充分告知醫(yī)保日間病床服務(wù)的相關(guān)政策、流程、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等信息，保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。2.患者在醫(yī)保日間病床治療期間，享有與住院患者同等的醫(yī)療服務(wù)權(quán)益和醫(yī)保待遇。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。3.患者對(duì)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用有異議的，可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出查詢和申訴。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)受理并進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，給予患者明確答復(fù)。監(jiān)督與考核醫(yī)保部門監(jiān)督1.醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)開展醫(yī)保日間病床服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，建立健全監(jiān)督管理制度。定期或不定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算等情況進(jìn)行檢查。2.醫(yī)保部門可以通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、病歷審核、信息系統(tǒng)監(jiān)控等方式進(jìn)行監(jiān)督。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。3.對(duì)于違反醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的約定進(jìn)行處理，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停或取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格，并依法追究相關(guān)人員的責(zé)任?？己嗽u(píng)價(jià)1.醫(yī)保部門建立醫(yī)保日間病床服務(wù)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保日間病床服務(wù)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)?？己藘?nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保政策執(zhí)行情況、費(fèi)用控制情況、患者滿意度等方面。2.考核評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核等掛鉤。對(duì)于考核評(píng)價(jià)優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)；對(duì)于考核評(píng)價(jià)不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)保日間病床信息管理系統(tǒng)，與醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。2.信息管理系統(tǒng)應(yīng)具備患者信息管理、病歷管理、費(fèi)用結(jié)算管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)控醫(yī)保日間病床服務(wù)的運(yùn)行情況。數(shù)據(jù)安全與保密1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保日間病床信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取必要的