住院總額預(yù)付管理辦法總則目的與依據(jù)為進一步加強醫(yī)療費用管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費用增長，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國家和地方有關(guān)醫(yī)療保險法律法規(guī)、政策規(guī)定以及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本住院總額預(yù)付管理辦法。適用范圍本辦法適用于與本地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的各類定點醫(yī)療機構(gòu)，包括公立醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)療機構(gòu)等，開展的參保人員住院醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)算管理。基本原則1.以收定支，收支平衡：根據(jù)醫(yī)保基金的實際收入情況，合理確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院總額預(yù)付指標(biāo)，確保醫(yī)保基金的收支平衡和可持續(xù)運行。2.保障基本，合理控制：保障參保人員的基本醫(yī)療需求，同時通過總額預(yù)付管理，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理控制醫(yī)療費用，避免過度醫(yī)療和浪費。3.協(xié)商談判，公平公正：醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)通過協(xié)商談判的方式，確定總額預(yù)付指標(biāo)和相關(guān)管理要求，確保雙方的合法權(quán)益，體現(xiàn)公平公正原則。4.激勵約束，質(zhì)量優(yōu)先：建立健全激勵約束機制，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用控制等指標(biāo)與總額預(yù)付資金的支付掛鉤，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量和管理水平?？傤~預(yù)付指標(biāo)的確定指標(biāo)測算方法醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)上年度定點醫(yī)療機構(gòu)的住院服務(wù)量、醫(yī)療費用水平、醫(yī)?；鹬Ц肚闆r等數(shù)據(jù)，結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)需求變化等因素，采用科學(xué)合理的方法測算各定點醫(yī)療機構(gòu)的住院總額預(yù)付指標(biāo)。具體測算方法可包括歷史數(shù)據(jù)法、因素分析法、標(biāo)桿法等。協(xié)商談判機制醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在測算總額預(yù)付指標(biāo)后，應(yīng)與定點醫(yī)療機構(gòu)進行充分的協(xié)商談判。協(xié)商談判的內(nèi)容包括總額預(yù)付指標(biāo)的具體數(shù)值、調(diào)整機制、考核標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式等。雙方應(yīng)在平等、自愿、公平的基礎(chǔ)上達(dá)成一致意見，并簽訂總額預(yù)付服務(wù)協(xié)議。指標(biāo)調(diào)整在協(xié)議執(zhí)行過程中，如遇國家和地方醫(yī)保政策重大調(diào)整、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力重大變化等特殊情況，導(dǎo)致原總額預(yù)付指標(biāo)明顯不合理的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況，按照規(guī)定的程序和方法對總額預(yù)付指標(biāo)進行調(diào)整。醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)權(quán)利1.按照總額預(yù)付服務(wù)協(xié)議的約定，獲得相應(yīng)的醫(yī)保基金支付。2.對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理和考核工作提出意見和建議。3.在符合醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議的前提下，自主開展醫(yī)療服務(wù)活動。義務(wù)1.嚴(yán)格遵守國家和地方有關(guān)醫(yī)療保險法律法規(guī)、政策規(guī)定以及服務(wù)協(xié)議的要求，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理診療、合理用藥、合理檢查。2.加強內(nèi)部管理，建立健全醫(yī)療費用控制制度和考核機制，確保醫(yī)療費用合理增長。3.按照規(guī)定及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報送住院醫(yī)療服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)和信息，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)開展監(jiān)督檢查和考核工作。4.積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)保政策宣傳和解釋工作，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。費用結(jié)算與管理結(jié)算方式醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照總額預(yù)付服務(wù)協(xié)議的約定，定期與定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算。結(jié)算方式可采用按月預(yù)撥、年終清算的方式。每月按照一定比例預(yù)撥總額預(yù)付資金，年終根據(jù)考核結(jié)果進行清算。費用審核醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)報送的住院醫(yī)療費用進行審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)項目的合理性、收費標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)性、醫(yī)保報銷范圍的準(zhǔn)確性等。對于不符合醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。超支與結(jié)余處理1.超支處理：定點醫(yī)療機構(gòu)年度實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用超過總額預(yù)付指標(biāo)的，超出部分原則上由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。但對于因合理原因?qū)е碌某В缰卮蠹膊【戎?、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認(rèn)后，可根據(jù)實際情況給予適當(dāng)補償。2.結(jié)余處理：定點醫(yī)療機構(gòu)年度實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用低于總額預(yù)付指標(biāo)的，結(jié)余部分可按照一定比例留用，作為醫(yī)療機構(gòu)的獎勵資金，用于改善醫(yī)療服務(wù)條件、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等。具體留用比例由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)實際情況確定。監(jiān)督與考核監(jiān)督檢查醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全監(jiān)督檢查機制，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療服務(wù)行為和費用使用情況的監(jiān)督檢查。監(jiān)督檢查方式包括日常巡查、專項檢查、智能審核等。對于發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)及時責(zé)令定點醫(yī)療機構(gòu)整改，并按照相關(guān)規(guī)定進行處理?？己酥笜?biāo)與方法醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制定科學(xué)合理的考核指標(biāo)體系，對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行等情況進行考核?？己酥笜?biāo)可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（如治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率等）、費用控制指標(biāo)（如次均住院費用、藥占比、自費率等）、醫(yī)保政策執(zhí)行指標(biāo)（如醫(yī)保報銷比例、醫(yī)保目錄執(zhí)行率等）。考核方法可采用綜合評分法、目標(biāo)管理法等?？己私Y(jié)果應(yīng)用考核結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)的總額預(yù)付資金結(jié)算、服務(wù)協(xié)議續(xù)簽、定點資格評定等掛鉤。對于考核優(yōu)秀的定點醫(yī)療機構(gòu)，給予適當(dāng)?shù)莫剟?；對于考核不合格的定點醫(yī)療機構(gòu)，按照規(guī)定進行相應(yīng)的處罰，直至解除服務(wù)協(xié)議。信息管理信息系統(tǒng)建設(shè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。通過信息化手段，及時、準(zhǔn)確地采集、傳輸、存儲和分析住院醫(yī)療服務(wù)相關(guān)數(shù)據(jù)，為總額預(yù)付管理提供有力的技術(shù)支持。數(shù)據(jù)安全與保密醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強數(shù)據(jù)安全管理，建立健全數(shù)據(jù)安全保密制度，采取有效的技術(shù)措施，保障醫(yī)保信息系統(tǒng)和住院醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)的安全。嚴(yán)禁泄露參保人員的個人信息和醫(yī)療數(shù)據(jù)。爭議處理協(xié)商解決在總額預(yù)付管理過程中，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商的方式解決。協(xié)商過程中，雙方應(yīng)充分溝通，尊重事實，尋求合理的解決方案。第三方評估如協(xié)商無法解決爭議，雙方可共同委托具有資質(zhì)的第三方評估機構(gòu)進行評估。第三方評估機構(gòu)應(yīng)按照客觀、公正、科學(xué)的原則，對爭議事項進行評估，并出具評估報告。雙方應(yīng)根據(jù)評估報告的結(jié)果進行處理。法律途徑