江蘇醫(yī)院感染管理辦法一、引言醫(yī)院感染管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要環(huán)節(jié)。在江蘇地區(qū)，隨著醫(yī)療事業(yè)的蓬勃發(fā)展，各類醫(yī)院面臨著日益復(fù)雜的感染防控挑戰(zhàn)。為了更好地規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)以及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合江蘇本地實(shí)際情況，特制定本《江蘇醫(yī)院感染管理辦法》。作為一名在醫(yī)院感染管理領(lǐng)域工作了二十年的管理專家，深知這份辦法對(duì)于醫(yī)院日常運(yùn)營和醫(yī)療安全的重要性。希望大家能夠認(rèn)真研讀并積極落實(shí)，共同為患者創(chuàng)造一個(gè)安全、可靠的就醫(yī)環(huán)境。二、適用范圍本辦法適用于江蘇省內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。無論醫(yī)院規(guī)模大小、級(jí)別高低，都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的要求，開展醫(yī)院感染管理工作。三、管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任主任委員，成員包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)。研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備：醫(yī)院應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定，配備一定數(shù)量的醫(yī)院感染管理專職人員。專職人員應(yīng)當(dāng)具備扎實(shí)的醫(yī)院感染管理專業(yè)知識(shí)，熟悉醫(yī)院臨床工作流程，具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力。2.職責(zé)：對(duì)有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施。對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告。對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。對(duì)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)。對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。（三）臨床科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，科室兼職醫(yī)院感染管理醫(yī)師和護(hù)士為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按要求及時(shí)報(bào)告，并協(xié)助調(diào)查、分析感染原因，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物使用情況，做到合理使用抗菌藥物。組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)。督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的收集、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)工作。做好本科室醫(yī)療廢物的分類收集、登記、交接等管理工作。對(duì)本科室發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件及時(shí)報(bào)告，并配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行調(diào)查和處理。四、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）一般要求1.醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，開展醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染病原體監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等。2.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)和危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的控制措施，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告監(jiān)測(cè)結(jié)果。（二）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)1.病例報(bào)告：臨床醫(yī)務(wù)人員在診療過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，應(yīng)當(dāng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、感染診斷、感染部位、發(fā)病時(shí)間、病原體檢測(cè)結(jié)果等。2.病例調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查，核實(shí)診斷，分析感染原因，確定感染源和傳播途徑。對(duì)于疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者特殊病原體感染病例，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查，并采取相應(yīng)的控制措施。3.監(jiān)測(cè)指標(biāo)：醫(yī)院應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率、醫(yī)院感染例次發(fā)病率、醫(yī)院感染部位構(gòu)成比、醫(yī)院感染漏報(bào)率等監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并與本地區(qū)及全國同類醫(yī)院進(jìn)行比較分析，評(píng)價(jià)醫(yī)院感染管理工作效果。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)對(duì)象：對(duì)醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具、壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器、紫外線消毒燈等消毒滅菌設(shè)備和物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)方法：按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，采用化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)、物理監(jiān)測(cè)等方法，對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)記錄完整，并存檔備查。3.監(jiān)測(cè)頻率：壓力蒸汽滅菌器應(yīng)每天進(jìn)行一次物理監(jiān)測(cè)，每包進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)；環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每鍋進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測(cè)；紫外線消毒燈應(yīng)每半年進(jìn)行一次強(qiáng)度監(jiān)測(cè)等。（四）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)1.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：對(duì)醫(yī)院環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌器械保存液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)方法：按照國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，采用空氣采樣、物體表面采樣、手采樣等方法，對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果應(yīng)符合相應(yīng)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。3.監(jiān)測(cè)頻率：重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房、新生兒室等）應(yīng)每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，其他部門應(yīng)每季度進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。五、預(yù)防與控制措施（一）清潔、消毒與滅菌1.醫(yī)院應(yīng)根據(jù)不同的物品和環(huán)境，選擇合適的清潔、消毒與滅菌方法。清潔是消毒、滅菌的基礎(chǔ)，應(yīng)先進(jìn)行清潔，去除物品表面的污垢、有機(jī)物等，再進(jìn)行消毒或滅菌處理。2.消毒藥械的使用應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書的要求進(jìn)行配制、使用和管理。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)消毒藥械的使用效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒藥械的有效性。3.壓力蒸汽滅菌是醫(yī)院常用的滅菌方法，應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，確保滅菌效果。滅菌后的物品應(yīng)妥善保存，防止再次污染。4.紫外線消毒燈應(yīng)保持表面清潔，定期進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，確保消毒效果。使用紫外線消毒時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)眼睛和皮膚，避免直接照射。（二）隔離與防護(hù)1.隔離原則：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者的診斷、病情、傳染病傳播途徑等，采取相應(yīng)的隔離措施。隔離措施包括接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離等。2.防護(hù)用品使用：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者、進(jìn)行診療操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)需要正確佩戴防護(hù)用品，如口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)服等。防護(hù)用品的使用應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，確保防護(hù)效果。3.患者安置：對(duì)感染患者應(yīng)進(jìn)行合理安置，盡量將同類感染患者安置在同一病室，避免交叉感染。對(duì)于特殊感染患者（如傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感等），應(yīng)按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行隔離治療。（三）抗菌藥物合理應(yīng)用1.醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理?？咕幬锏氖褂脩?yīng)遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”的原則，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，避免濫用抗菌藥物。2.醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的水平。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者及其家屬的宣傳教育，提高患者對(duì)合理使用抗菌藥物的認(rèn)識(shí)。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)會(huì)同藥劑科、檢驗(yàn)科等部門，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗菌藥物使用中存在的問題，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療廢物分類目錄》的要求，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集。醫(yī)療廢物應(yīng)放置在專用的包裝袋、容器內(nèi)，包裝袋、容器應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范要求，并張貼明顯的警示標(biāo)識(shí)。2.登記與交接：醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室應(yīng)做好醫(yī)療廢物的登記工作，登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間、處置方法、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目。醫(yī)療廢物應(yīng)定期由專人收集、轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處，并與暫存處工作人員進(jìn)行交接，填寫交接記錄。3.暫存與處置：醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，配備防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜以及預(yù)防兒童接觸等安全措施。醫(yī)療廢物應(yīng)定期交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行處置，嚴(yán)禁自行處理醫(yī)療廢物。六、人員培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃：醫(yī)院應(yīng)制定年度醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理法律法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)療廢物管理等知識(shí)。培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)不同層次、不同崗位的人員需求進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)內(nèi)容具有針對(duì)性和實(shí)用性。2.培訓(xùn)方式：醫(yī)院應(yīng)采用多種培訓(xùn)方式，如集中授課、專題講座、操作演示、網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)等，提高培訓(xùn)效果。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)，積極參加國內(nèi)外醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平。3.培訓(xùn)考核：醫(yī)院應(yīng)對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核結(jié)果應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員的績效考核、職稱晉升等掛鉤。通過考核，確保醫(yī)務(wù)人員掌握醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能，提高醫(yī)院感染防控能力。七、監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)院各部門、各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)情況、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作開展情況、預(yù)防與控制措施執(zhí)行情況、醫(yī)