不同血液凈化方式

臨床應用的探討一、尿毒癥相關(guān)毒素二、局部血液凈化方式對尿毒癥毒素的去除及存在的問題三、血漿置換療法的臨床應用四、連續(xù)性血液凈化療法的臨床應用五、不同血液凈化方式對Leptin的清除作用六、結(jié)語尿毒癥毒素的新認識隨著腎功能的減退，腎臟對溶質(zhì)去除率下降，造成多種物質(zhì)在血液和組織中蓄積，稱為尿毒癥潴留物質(zhì)〔uremicretentionsolute〕。尿毒癥毒素的新認識當該物質(zhì)符合以下幾個條件時，即為尿毒癥毒素：1.化學結(jié)構(gòu)明確，能進行定量分析；2.該物質(zhì)在尿毒癥個體的水平高于非尿毒癥個體；3.該物質(zhì)濃度增高時伴隨著相應的尿毒癥病癥和/或功能異常；4.生物活性、相應的臨床表現(xiàn)應被體內(nèi)和體外研究證實5.研究中所采用的該物質(zhì)濃度水平應和尿毒癥情況下一致。尿毒癥毒素的新認識歐洲尿毒癥毒素工作組將尿毒癥毒素分為三大類：1.水溶性小分子物質(zhì)〔MW<500Da〕，如尿素；2.中分子物質(zhì)〔MW>500Da〕，如B2-MG；3.蛋白結(jié)合物質(zhì)，分子量不等，如甲酚一、尿毒癥相關(guān)毒素

進行定量分析的25種蛋白結(jié)合毒素毒素名稱分子量性質(zhì)二甲基氧間苯二酚140酚類對苯二酚110酚類對甲酚108酚類苯酚94酚類果糖賴氨酸308糖基化終末產(chǎn)物乙二醛58糖基化終末產(chǎn)物甲基乙二醛72糖基化終末產(chǎn)物羥甲賴氨酸204糖基化終末產(chǎn)物戊糖素342糖基化終末產(chǎn)物尿毒癥相關(guān)毒素進行定量分析的25種蛋白結(jié)合毒素毒素名稱分子量性質(zhì)3-脫氧葡萄糖醛162糖基化終末產(chǎn)物3-醋酸吲哚175吲哚類硫酸吲哚酚251吲哚類犬尿素208吲哚類犬尿喹啉酸189吲哚類褪黑激素126吲哚類喹啉酸167吲哚類四甲烯二胺88多胺類精脒145多胺類尿毒癥相關(guān)毒素進行定量分析的25種蛋白結(jié)合毒素毒素名稱分子量性質(zhì)精氨202多胺類瘦素16000肽類視黃醇結(jié)合蛋白21200肽類馬尿酸179馬尿酸鹽類對羥基馬尿酸195馬尿酸鹽類同型半胱氨酸135馬尿酸鹽類3-羧4-甲-5-丙-基呋喃戊酮酸240馬尿酸鹽類尿毒癥中分子毒素一般認為中分子物質(zhì)的分子量500D-5000D之間。毒性作用：促進尿毒癥性心血管病變的發(fā)生開展；抑制免疫；營養(yǎng)不良及透析相關(guān)性淀粉樣變；甲狀旁腺激素性腎性骨病；皮膚搔癢；神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等。發(fā)生尿毒癥相關(guān)毒素瘦素〔Leptin〕肥胖基因編碼的蛋白產(chǎn)物腎臟是Leptin去除的主要器官尿毒癥患者食欲減退、營養(yǎng)不良的原因之一尿毒癥相關(guān)毒素糖基化代謝產(chǎn)物〔AGES〕ESRDAGES升高分子量2000-6000DAGES參與了透析相關(guān)性淀粉樣變和動脈粥樣硬化HD難以去除，高通量透析膜能有效的去除尿毒癥相關(guān)毒素同型半胱氨酸〔HCH〕ESRDHCH高于正常人2-4倍HCH是心血管疾病的獨立危險因素二、局部血液凈化方式

對尿毒癥毒素的去除及存在的問題血液透析〔HD〕血液濾過〔HF〕血液透析濾過〔HDF〕高通量透析〔HPD〕血液灌流〔HP)血液透析等充分性的評價局部血液凈化方式

對尿毒癥毒素的去除及存在的問題血液透析〔HD〕彌散作用去除尿素、肌酐、尿酸等小分子毒素分子量〉300D那么去除效果差。局部血液凈化方式

對尿毒癥毒素的去除及存在的問題血液濾過〔HF〕對流方式去除水、有毒物質(zhì)，對中分子毒物有去除效果，對小分子去除效果差缺點：大量濾過引起氨基酸、蛋白質(zhì)、生長激素及低分子量激素的流失局部血液凈化方式

對尿毒癥毒素的去除及存在的問題血液透析濾過〔HDF〕彌散對流方式主要對中分子毒物的去除如磷、B2-微球蛋白、肌球蛋白、AGES，同時對肌酐、尿素均有去除局部血液凈化方式

對尿毒癥毒素的去除及存在的問題高通量透析〔HPD〕加強對流、容控機器采用高通透性血液濾過器，對大中分子毒素如Leptin、P、Ipth,可復用降低了費用，與低通量透析一樣并不增加內(nèi)毒素污染的可能，B2-MG、PTH、TG等脂蛋白，有效保護殘存腎單位。局部血液凈化方式

對尿毒癥毒素的去除及存在的問題血液灌流〔HP)或HD+HP采用灌流器，通過吸附劑作用，去除內(nèi)外源性毒物，對大、中、小分子均有效。

局部血液凈化方式

對尿毒癥毒素的去除及存在的問題血液透析等充分性的評價透析劑量體內(nèi)毒素、水分有效去除，長期并發(fā)癥減少綜合有效的評價營養(yǎng)狀況一般情況人體測量血生化PCR免疫指標Kt/V、B2-MG、PTH、VitB12去除三、血漿置換療法的臨床應用

膜式血漿別離〔單純、雙重〕吸附式血漿置換法將患者血液的有形成分與血漿別離開，然后將血液的有形成分，需補充的血漿或凈化血漿及替代品輸回體內(nèi)，從而去除患者血漿內(nèi)致病物質(zhì)到達治療的目的。血漿置換療法的臨床應用腎臟?。杭边M性腎小球腎炎FSGS、Good-pasturesyndrom免疫系統(tǒng)疾?。篠LE、RA、PS、PM等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。好庖呱窠?jīng)疾病重癥肌無力、格林-巴利綜合征、多發(fā)性鈣化血液病：血栓性微血管病，高r-球蛋白血癥血漿置換療法的臨床應用2.生物型：同種或異種肝細胞與合成材料相結(jié)合組成特定裝置，患者血液或血漿通過此裝置進行物質(zhì)交換和解毒轉(zhuǎn)化，以到達真正意義的肝臟解毒效果。3.混合型：將前兩種混合應用。四、連續(xù)性血液凈化療法的臨床應用

連續(xù)性血液凈化療法的臨床應用連續(xù)性血液凈化療法的臨床應用IHD與CBP通常采用的治療參數(shù)IHD(ml/min)CBP(ml/min)血流量250-350150-200透析液流量500-80015-35(CVVHD)治療時間3-4h24h/d膜的通透性低高抗凝短時持續(xù)總超濾量10-3015-35（CVVH)凈超濾量10-301-2尿素清除率200-25015-35CBP的優(yōu)點緩慢、連續(xù)性療法溶質(zhì)去除多以對流為主等滲性去除水分可去除中大分子的炎癥介質(zhì)臨床耐受性好、血流動力學穩(wěn)定可以選用不同離子濃度的置換液可使患者體溫下降溶質(zhì)濃度沒有反跳可以滿足高營養(yǎng)膜的生物相容性好膜的篩選系數(shù)高膜的吸附能力高連續(xù)性血液凈化療法的臨床應用CRRT腎臟替代治療血液透析方式治療腎性高血壓及大中分子毒素去除ICU重癥搶救非生物人工肝搶救肝功能衰竭其它：抗原抗體去除炎癥因子去除毒性物質(zhì)去除不同血液凈化方式對Leptin的去除作用

慢性腎衰竭患者營養(yǎng)不良是普遍存在的問題，既往認為與尿毒癥毒素蓄積有關(guān)，但充分透析并不能明顯改善患者食欲，營養(yǎng)不良仍得不到理想糾正，使人們考慮到尿毒癥患者體內(nèi)還存在不能被常規(guī)透析去除的物質(zhì)，即中分子毒素。近來發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者血清瘦素水平明顯升高，且常規(guī)透析不能去除，因此認為瘦素可能作為一種尿毒癥中分子毒素存在，影響機體代謝，導致營養(yǎng)不良。不同血液凈化方式對Leptin的去除作用

Leptin：即瘦素，是Frideman等于1944年克隆出來的蛋白質(zhì)，由肥胖基因編碼,167個氨基酸組成，相對分子量14-16KD。Leptin的生理機能：抑制食欲、增加消耗加重胰島素拮抗升高血壓Leptin的排泄：腎臟是Leptin的主要排泄器官，Leptin先以原型從腎小球濾過，然后由腎小管攝取降解，降解產(chǎn)物隨尿排出不同血液凈化方式對Leptin的去除作用

為探討不同血液凈化方式對慢性腎衰患者Leptin的影響，我科選擇本院維持性血液透析患者60例，分為血液透析〔HD〕組，血液濾過〔HF〕組，血液灌流〔HP〕組，選擇正常對照組20例，采用放免法檢測治療前后及對照組血清Leptin水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性腎衰患者血清Leptin水平明顯高于對照組，HD對尿毒癥患者Leptin水平無明顯影響，HF和HP可顯著降低尿毒癥患者Leptin水平，且HP優(yōu)于HF。

不同血液凈化方式對Leptin的去除作用分析其原因：Leptin分子量為14-16KD，超過普通透析器最大截流量，單純分子彌散作用不能使Leptin通過透析膜，故HD不能對其有效去除。HF通過模仿正常腎小球的濾過原理，應用高效透析器，最大分子截流量可達50KD，以對流方式去除水分及毒物，對中分子毒素可較好去除。HP應用血液灌流器，其中的吸附劑屬中性大孔樹脂，特點是吸附容量大，吸附