XX省特種設備檢測研究院質(zhì)量體系文件編號：編號：起重機械型式試驗協(xié)議書約請單位名稱約請單位通訊地址聯(lián)系人聯(lián)系人手機電子郵箱制造單位名稱制造單位住所制造單位制造地址聯(lián)系人聯(lián)系人手機電子郵箱型式試驗機構(gòu)名稱XX省特種設備檢測研究院型式試驗機構(gòu)地址聯(lián)系電話電子郵箱型式試驗協(xié)議雙方責任和義務約請方責任和義務：1、遵守特種設備安全法律、法規(guī)和相應安全技術(shù)規(guī)范；2、按時提供試驗樣機或樣品,提供的技術(shù)資料與試驗樣機或樣品一致；3、整機試驗前，約請方應取得特種設備生產(chǎn)許可證,在用戶現(xiàn)場進行時應征得設備安裝地特種設備安全監(jiān)察機構(gòu)的同意；4、提供試驗條件及輔助條件，負責試驗現(xiàn)場的安全和試驗期間樣機的操作與維護管理；5、對送承檢方試驗的樣品，試驗后按規(guī)定及時從承檢方自提樣品；6、按時交納型式試驗費；7、對提供的資料真實性負責。承檢方責任和義務：1、1、遵守特種設備安全法律、法規(guī)和相應安全技術(shù)規(guī)范；2、2、按起重機械安全技術(shù)規(guī)程等要求進行型式試驗；3、3、按時出具客觀、公正、具有法定效力的型式試驗報告；4、4、對約請方的技術(shù)信息負有保密義務；5、5、對送承檢方試驗的樣品，試驗后按規(guī)定妥善處理。此協(xié)議書由約請方填寫，收費由承檢方根據(jù)上級有關(guān)規(guī)定填寫，雙方簽字蓋章后生效。協(xié)議書一式兩份，雙方各持一份，約請方可作為承檢方的收費依據(jù)，承檢方可作為安排任務的依據(jù)。約請產(chǎn)品情況（按設備型號填寫，每個型號的設備填寫一頁）設備種類起重機械設備類別設備品種設備型號規(guī)格生產(chǎn)許可證生產(chǎn)許可證編號發(fā)證機關(guān)試驗依據(jù)《起重機械安全技術(shù)規(guī)程》(TSG51-2023)可交檢時間（現(xiàn)場試驗可進行時間）試驗地點費用及支付方法（基本試驗費為預收，未包含特殊環(huán)境、復檢、英文資料等其他費用，試驗結(jié)束時可算出總試驗費）協(xié)議生效且申請方付費后承檢方開始工作；承檢方應在規(guī)定時間內(nèi)提供試驗報告。（城市間交通費住宿費由申請方承擔）付款信息：收款單位：XX地址：XX郵編：XX開戶行：XX帳號：XX（注：請注明“起重機型式試驗費”）納稅人識別號：XX開發(fā)票信息（開票信息由申請單位財務部門認真填寫）：發(fā)票類型：□增值稅專用發(fā)票□增值稅普通發(fā)票（增值稅專用發(fā)票可以抵扣進項稅額，開后不予退換）單位名稱：納稅人識別號：地址：電話：開戶銀行名稱：賬號：注：約請方應提供符合要求的生產(chǎn)許可證、安裝告知書等合法手續(xù)（型式試驗的整機性能試驗必須在使用現(xiàn)場安裝后進行，按規(guī)定需要告知的,約請單位應向設備使用所在地特種設備監(jiān)督管理部門辦理告知手續(xù)）。約請方代表：承檢方代表：（公章）（專用章）年月日年月日聯(lián)系人：聯(lián)系人：電話：電話：XX傳真：XX傳真：電子郵箱：

一、總體要求應當用黑色鋼筆或簽字筆填寫，字跡清晰，無錯別字。需要修改時，按體系文件要求進行修改。協(xié)議書應當填寫齊全，不得出現(xiàn)空欄，遇到無填寫內(nèi)容的欄目應打“/”。協(xié)議書中某一欄內(nèi)的內(nèi)容過多，填寫不下時，可采用注解形式填寫在合適的位置，或者另附頁填寫。其他填寫要求見填寫說明表。二、《起重機械型式試驗約請協(xié)議書》填寫說明表格號格名稱填寫內(nèi)容與規(guī)則填寫范例編號由試驗機構(gòu)統(tǒng)一編寫，在印刷時直接印制，不用試驗人員填寫。X約請單位名稱境內(nèi)填寫制造單位，境外填寫制造單位授權(quán)的中國境內(nèi)代理機構(gòu)。以公章為準，填寫全稱不得簡寫。廣東XX起重機械股份有限公司約請單位通訊地址約請單位詳細的通訊地址。XX省XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX路XX號約請單位法定代表人填寫約請單位營業(yè)執(zhí)照法定代表人。張三郵編約請單位通訊地址所屬區(qū)域的郵政編碼。X聯(lián)系人填寫約請單位聯(lián)系人姓名。李四電話填寫約請單位聯(lián)系人電話。X聯(lián)系人手機填寫約請單位聯(lián)系人手機號碼。X傳真填寫約請單位聯(lián)系傳真。X電子郵箱填寫約請單位電子郵箱地址。X制造單位名稱按制造單位的制造許可證或生產(chǎn)許可證單位名稱填寫。廣東XX起重機械股份有限公司制造單位住所按制造單位營業(yè)執(zhí)照住所填寫。XX省XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX路XX號制造單位制造地址按制造單位的制造許可證或生產(chǎn)許可證中制造/生產(chǎn)地址填寫。若有多個地址，填寫實際制造/生產(chǎn)地址。XX省XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX路XX號制造單位法定代表人填寫制造單位營業(yè)執(zhí)照法定代表人李四郵編制造單位地址所屬區(qū)域的郵政編碼。X聯(lián)系人填寫制造單位聯(lián)系人姓名。王五電話填寫制造單位聯(lián)系人電話。X聯(lián)系人手機填寫制造單位聯(lián)系人手機號碼。X傳真填寫制造單位聯(lián)系傳真。X電子郵箱填寫制造單位電子郵箱地址。X設備類別根據(jù)特種設備目錄填寫。橋式起重機設備品種根據(jù)特種設備目錄填寫。通用橋式起重機設備型號規(guī)格根據(jù)產(chǎn)品質(zhì)量合格證明填寫，用字母表示型號，數(shù)字（計量單位）表示規(guī)格。QD型160t生產(chǎn)許可證編號按生產(chǎn)許可證上編號填寫。X發(fā)證機關(guān)按生產(chǎn)許可證上發(fā)證機關(guān)填寫。廣東省市場監(jiān)督管理局可交檢時間填寫現(xiàn)場實驗可進行的日期。2020年01月15日試驗地點在型式試驗機構(gòu)實驗室進行試驗的填寫型式試驗機構(gòu)實驗室地址；在制造單位試驗場地進行試驗的填寫制造單位試驗場地地址；在使用現(xiàn)場進行試驗的填寫使用現(xiàn)場地址，地址要求具有唯一性，盡可能填寫詳細，并注明是試驗機構(gòu)實驗室或制造單位試驗場地或使用現(xiàn)場。XX省XX市XX區(qū)XX鎮(zhèn)XX村XX路XX號（使用現(xiàn)場）基本試驗填寫基本試驗預收款項費用的金額，小寫。50000其他填寫含特殊環(huán)境、復檢或提交資料含英文資料等項目涉及到的其他項目款項費用的金額，小寫。3000試驗費總計基本試驗及其他項目的金額合計，“￥”后填寫合計金額小寫，下方填寫合計金額大寫。53000；伍萬叁仟零佰零拾零元開發(fā)票信息由約請單位財務部門填寫完整的開發(fā)票信息，包含發(fā)票類型、單位名稱、納稅人識別號、地址、電話、開戶銀行名稱、賬號等信息申請方代表填寫約請方負責人簽字。張三承檢方代表填寫型式試驗機構(gòu)代表人簽字。趙六申請日期填寫實際申請日期。2020年01月10日承檢日期填寫實際承檢日期。2020年0