多重耐藥菌

醫(yī)院感染預(yù)防與控制醫(yī)院院感科fff重點內(nèi)容多重耐藥菌的概念1共同學習多重耐藥菌控制評審條款23持續(xù)質(zhì)量改進4多重耐藥菌防控工作要點一、什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]或產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等重點泛耐藥菌

衛(wèi)生部要求加強監(jiān)測的多重耐藥菌株

重點

二、評審條款有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的標準與程序，實施監(jiān)管與改進活動〔全員知曉〕(★)有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理標準與程序，實施監(jiān)管與改進。(★)有多部門共同參與的多重耐藥管理合作機制。(★)有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。重點4.20.5有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動（全員知曉）4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）【C】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施?！綛】符合“C”，并1.有對多重耐藥菌感染患者或定值高危患者監(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施?！続】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的要求。重點4.20.5有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動（全員知曉）4.20.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）【C】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施?！綛】符合“C”，并（手衛(wèi)生？？？？？？？）1.有對多重耐藥菌感染患者或定值高危患者監(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施。【A】符合“B”，并1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的要求。重點例如：條款重點控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟的方法

洗手不達標那么“D〞重點資料查閱(僅參考)C①多重耐藥菌醫(yī)院感染控制規(guī)章制度;②針對監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，涉及手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒，③抗菌藥物管理，預(yù)警制度及落實；④落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)或耐萬古霉素腸球菌(VRE)的控制措施重點B醫(yī)院感染門管理監(jiān)測計劃中有多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監(jiān)測；3、主管部門對多重耐藥菌病例的監(jiān)督檢查記錄及反饋表；A1、數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效,抗菌藥物使用合理2、臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求資料查閱(僅參考)重點評審依據(jù)(參考)重點一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理〔一〕重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理〔二〕加強重點環(huán)節(jié)管理〔三〕加大人員培訓(xùn)力度重點重點2、?衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知?要點重點結(jié)合實際，制訂并落實

多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施

重點多重耐藥菌

監(jiān)測信息傳遞及防控落實重點多重耐藥菌

監(jiān)測信息傳遞及防控落實重點多重耐藥菌

監(jiān)測信息傳遞及防控落實多重耐藥菌

監(jiān)測信息傳遞及防控落實重點多重耐藥菌

監(jiān)測信息傳遞及防控落實重點掛于床尾掛于床尾貼于病歷夾掛于床尾

貼于病歷夾掛于床尾

貼于病歷夾重點重點重點泰安市中心醫(yī)院

多重耐藥菌醫(yī)院感染控制流程圖重點4.20.5有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動（全員知曉）4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐藥管理合作機制。（★）【C】1.有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告。【B】符合“C”，并1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門、分工明確，職責清楚。2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施?！続】符合“B”，并1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。重點2、規(guī)定期限內(nèi)，微生物室耐藥趨勢和敏感性報告資料，以及發(fā)布形式與范圍的記錄1、醫(yī)院感染管理制度中有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制及記錄資料查閱(僅參考)C重點資料查閱(僅參考)B醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室(檢驗部門)、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，以及問題分析與制定改進措施會議紀要。A

醫(yī)院感染管理信息發(fā)布包括臨床常見別離細菌菌株及藥敏情況，多重耐藥菌檢出情況與感染趨勢重點條款：4.20.5.2

①泰安市中心醫(yī)院

多重耐藥菌多部門協(xié)作機制

②泰安市中心醫(yī)院

多重耐藥菌防控聯(lián)合防控機制

各部門具體落實方案流程圖

③泰安市中心醫(yī)院

多重耐藥菌防控聯(lián)席會議制度耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告2021年第一季度：共別離出1925株細菌，前五位的是：鮑曼不動桿菌420株、占21.8%；肺炎克雷伯菌268株、占13.9%；大腸埃希菌222株、占11.5%；銅綠假單胞菌213株、占11.1%；屎腸球菌70株，占別離菌的3.6%；耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告

①2021第一季度鮑曼不動桿菌耐藥率②耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告

②2021第一季度肺炎克雷伯菌的耐藥率

耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告

耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告

③2021第一季度大腸埃希菌的耐藥率④2021第一季度銅綠假單胞菌的耐藥率⑤2021第一季度屎腸球菌的耐藥率4.20.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)（★）【C】對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施?！綛】符合“C”，并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并除達到“B”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。

有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的標準與程序，實施監(jiān)管與改進活動〔全員知曉〕重點醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度、方案與記錄，包括多重耐藥菌防控措施，且針對各級各類人員

數(shù)據(jù)與實例顯示，多重耐藥菌預(yù)防和控制有效資料查閱(僅參考)重點細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施重點多耐藥菌監(jiān)測與預(yù)警管理制度根據(jù)耐藥率處理(文件規(guī)定)>30%:預(yù)警至醫(yī)院和臨床>40%:慎重經(jīng)驗用藥>50%:按藥敏用藥>75%:停用,何時復(fù)用按藥敏監(jiān)測結(jié)果三、多耐藥菌感染防控要點布局流程合理手衛(wèi)生的執(zhí)行標準侵入性操作相關(guān)感染問題多重耐藥菌感染問題合理使用抗菌藥物細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警感染防控要點布局流程合理手衛(wèi)生的執(zhí)行侵入性操作相關(guān)感染問題多重耐藥菌感染問題合理使用抗菌藥物細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警科室建筑布局標準配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域包括單人房間，必須設(shè)置洗手池。醫(yī)院感染重點科室和重點部位必須采用非手接觸式水龍頭開關(guān)，并配備擦手紙。每張病床旁須放置手消毒裝置〔洗手液和快速手消毒劑〕1套。耐藥菌傳播途徑接觸傳播：最主要的傳播途徑直接、間接、物體外表、手!空氣傳播(研究較少)飛沫傳播(傳播距離1m)蟲媒傳播？通過交通工具包括旅游遠距離傳播綜合途徑手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施：重癥監(jiān)護病房等重點部門應(yīng)配備非手動式洗手設(shè)備醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%手衛(wèi)生依從性：A≥95%手衛(wèi)生方法正確率：A≥95%重點嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定的檢查方法采用暗訪的形式，抽查科室醫(yī)生、護士等醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性；手衛(wèi)生正確率實地查看醫(yī)療區(qū)的手衛(wèi)生設(shè)施：水龍頭、洗手液、擦手紙，檢查速干手消毒劑的領(lǐng)用量詢問，了解醫(yī)護人員對手衛(wèi)生知識是否知曉可能會現(xiàn)場考核保潔員或工勤人員洗手六步法，以及開關(guān)水龍頭、擦手的方法需要執(zhí)行手衛(wèi)生的指征WHO推薦的手衛(wèi)生5個關(guān)鍵時刻“二前三后〞

接觸患者前清潔或無菌操作前接觸患者體液后接觸患者后接觸患者物品后這些場景也別忘了做手衛(wèi)生！出入病房查房應(yīng)急演練考核醫(yī)療操作還有哪些操作。。。。。。。臨床科室手衛(wèi)生依從性每周自查表序號是否按5個重要的手衛(wèi)生指征，進行手衛(wèi)生（是√否×）六步洗手法（正確√，不正確×）醫(yī)務(wù)人員接觸患者前進行清潔（無菌）操作前接觸體液后接觸患者后接觸患者周圍環(huán)境后1

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合計

合格率%

如何提高洗手的依從性？

提高洗手的便利性增強洗手的舒適性增加酒精類手消毒液

教育----教育----再教育觀念的轉(zhuǎn)變和習慣的形成

監(jiān)測醫(yī)院內(nèi)細菌耐藥性

標本送檢資料別離細菌資料細菌耐藥性環(huán)境菌與臨床別離菌耐藥性與抗菌藥物消耗量特殊耐藥菌的檢測與目標性監(jiān)測感染防控要點布局流程合理手衛(wèi)生的執(zhí)行侵入性操作相關(guān)感染問題多重耐藥菌感染問題合理使用抗菌藥物細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警重點58侵入性操作相關(guān)感染預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染……重點侵入性操作相關(guān)感染檢查方式現(xiàn)場查看病人①人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45度體位，且盡可能采用無創(chuàng)通氣②吸痰時嚴格無菌操作③呼吸機管道、霧化器每周更換1~2次，如有明顯分泌物污染那么及時更換④對危重病人實施正確的口腔護理〔現(xiàn)場查看病人置管情況，詢問醫(yī)生及護士，了解其知識掌握情況〕59盡量使用鎖骨下靜脈最大無菌屏障覆蓋透氣透明無菌貼膜62填寫更換時間、操作人姓名保持三通鎖閉的清潔

63污染清潔統(tǒng)一的靜脈液體配送減少配制靜脈液體污染的危險因素配制環(huán)境操作的時間缺少標準的無菌操作步驟VAP預(yù)防措施的證據(jù)據(jù)統(tǒng)計：仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥23％半臥5％65預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度某院床頭抬高調(diào)查分析

平臥位床頭抬高15度床頭抬高30-35度半臥位錯誤執(zhí)行數(shù)十