腎內(nèi)科診療經(jīng)驗交流1.慢性腎小球腎炎蛋白尿的治療在慢性腎小球腎炎治療中，蛋白尿是關(guān)鍵指標。對于輕度蛋白尿（尿蛋白定量1-3g/d）患者，首先采用ACEI或ARB類藥物，如貝那普利10mg每日一次，纈沙坦80mg每日一次。這類藥物不僅能降低血壓，還可減少蛋白尿，延緩腎功能惡化。在使用過程中，需密切監(jiān)測血鉀和血肌酐，若血肌酐升高超過基礎(chǔ)值30%，應考慮減量或停藥。部分患者單純使用ACEI或ARB效果不佳，可聯(lián)合使用雷公藤多苷片，一般20mg每日三次。但雷公藤多苷有性腺抑制、肝功能損害等副作用，需定期復查肝功能和血常規(guī)，用藥時間不宜過長。對于蛋白尿定量超過3g/d的患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松1mg/（kg·d）晨起頓服。使用激素過程中，要注意預防感染、骨質(zhì)疏松、血糖升高等并發(fā)癥。同時，可聯(lián)合使用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺，一般每月0.6-1.0g靜脈滴注，累積劑量不超過6-8g。2.急性腎盂腎炎的治療體會急性腎盂腎炎是常見的泌尿系統(tǒng)感染性疾病。在診斷方面，除了典型的發(fā)熱、腰痛、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，尿常規(guī)可見大量白細胞、膿細胞，中段尿培養(yǎng)可明確致病菌。治療上，首先經(jīng)驗性使用抗生素，對于病情較輕者，可選用喹諾酮類藥物，如左氧氟沙星0.5g每日一次口服；病情較重者，可選用三代頭孢菌素，如頭孢曲松2g每日一次靜脈滴注。待尿培養(yǎng)結(jié)果回報后，根據(jù)藥敏試驗調(diào)整抗生素。治療療程一般為14天，治療期間要囑患者多飲水，勤排尿，以沖洗尿道，促進細菌排出。治療結(jié)束后，需復查尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，以確保治愈，防止復發(fā)。3.糖尿病腎病的早期診斷與治療糖尿病腎病是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥之一。早期診斷尤為重要，微量白蛋白尿是糖尿病腎病早期的重要標志。對于糖尿病患者，應定期檢測尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），每年至少檢測一次。一旦診斷為早期糖尿病腎病，首先要嚴格控制血糖，可根據(jù)患者情況選擇口服降糖藥或胰島素治療。同時，嚴格控制血壓，目標血壓應控制在130/80mmHg以下，首選ACEI或ARB類藥物。飲食上，要限制蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主，如瘦肉、雞蛋、牛奶等。一般蛋白質(zhì)攝入量為0.8g/（kg·d），隨著腎功能進展，可進一步降低至0.6g/（kg·d）。4.腎性高血壓的藥物選擇腎性高血壓是腎臟疾病常見的并發(fā)癥之一。對于腎實質(zhì)性高血壓，ACEI或ARB類藥物是首選，如依那普利10mg每日兩次，氯沙坦50mg每日一次。這類藥物可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），降低血壓，減少蛋白尿，保護腎功能。如果單用ACEI或ARB血壓控制不佳，可聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑（CCB），如硝苯地平控釋片30mg每日一次。CCB可擴張血管，降低外周阻力，與ACEI或ARB有協(xié)同降壓作用。對于腎血管性高血壓，可根據(jù)病情選擇血管介入治療或外科手術(shù)治療，藥物治療可選用CCB、β受體阻滯劑等。5.高尿酸血癥腎病的防治高尿酸血癥腎病是由于血尿酸升高導致的腎臟損害。在防治方面，首先要控制血尿酸水平。飲食上，要避免高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等。藥物治療方面，對于血尿酸輕度升高的患者，可選用促進尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆50mg每日一次。使用過程中要囑患者多飲水，堿化尿液，防止尿酸結(jié)石形成。對于血尿酸明顯升高或有痛風發(fā)作的患者，可選用抑制尿酸生成的藥物，如別嘌醇0.1g每日三次或非布司他40mg每日一次。同時，要積極治療原發(fā)病，保護腎功能。6.膜性腎病的治療策略膜性腎病是成人腎病綜合征常見的病理類型之一。對于低危患者（尿蛋白定量小于4g/d，血清白蛋白正常），可先采取保守治療，包括控制血壓、減少蛋白尿、抗凝等。對于中高危患者（尿蛋白定量大于4g/d或血清白蛋白小于30g/L），可采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。常用方案為潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺或他克莫司。在治療過程中，要密切觀察病情變化，監(jiān)測尿蛋白、血清白蛋白、腎功能等指標。同時，要注意預防感染、血栓形成等并發(fā)癥。7.IgA腎病的分級治療IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病之一。根據(jù)腎臟病理分級進行治療。對于Lee分級I-II級的患者，若尿蛋白定量小于1g/d，可給予ACEI或ARB類藥物治療，控制血壓，減少蛋白尿。對于Lee分級III-IV級的患者，若尿蛋白定量大于1g/d，可在ACEI或ARB基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松0.5mg/（kg·d），療程6-8周后逐漸減量。對于Lee分級V級的患者，若腎功能急劇惡化，可采用甲潑尼龍沖擊治療，隨后給予潑尼松口服，同時聯(lián)合使用免疫抑制劑。8.急性腎衰竭的早期識別與處理急性腎衰竭是一種嚴重的腎臟疾病，早期識別至關(guān)重要。當患者出現(xiàn)少尿或無尿、血肌酐迅速升高、水腫等癥狀時，要考慮急性腎衰竭的可能。首先要明確病因，分為腎前性、腎性和腎后性。腎前性因素主要是有效循環(huán)血容量不足，如大量失血、脫水等，應及時補充血容量。腎性因素常見于急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等，可根據(jù)病因進行相應治療，如使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。腎后性因素主要是尿路梗阻，如結(jié)石、腫瘤等，應及時解除梗阻。在治療過程中，要密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、腎功能等指標，必要時進行血液透析治療。9.狼瘡性腎炎的綜合治療狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟所致。治療上要綜合考慮患者的病情活動度、腎臟病理類型等因素。對于輕度活動的狼瘡性腎炎患者，可采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合羥氯喹治療，如潑尼松0.5mg/（kg·d），羥氯喹0.2g每日兩次。對于中度活動的患者，可在上述基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯等。環(huán)磷酰胺一般每月0.6-1.0g靜脈滴注，嗎替麥考酚酯1.0-1.5g/d分兩次口服。對于重度活動的患者，可采用甲潑尼龍沖擊治療，隨后給予潑尼松口服，同時聯(lián)合使用免疫抑制劑。治療過程中要密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝腎功能、自身抗體等指標，及時調(diào)整治療方案。10.多囊腎的治療與隨訪多囊腎是一種常見的遺傳性腎臟疾病。對于早期患者，主要是控制血壓，可選用ACEI或ARB類藥物，延緩囊腫生長和腎功能惡化。當囊腫較大，出現(xiàn)壓迫癥狀時，可考慮囊腫去頂減壓術(shù)。但手術(shù)治療有一定的風險，可能會導致囊腫復發(fā)?；颊咭ㄆ陔S訪，每半年至一年復查腎臟超聲、腎功能等指標，觀察囊腫大小和腎功能變化。同時，要避免劇烈運動，防止囊腫破裂出血。11.腎移植術(shù)后的免疫抑制方案調(diào)整腎移植術(shù)后需要長期使用免疫抑制劑預防排斥反應。常用的免疫抑制方案包括鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI）、抗代謝藥物和糖皮質(zhì)激素。術(shù)后早期，免疫抑制強度較高，一般采用三聯(lián)方案，如他克莫司、嗎替麥考酚酯和潑尼松。隨著時間推移，可根據(jù)患者的情況逐漸調(diào)整免疫抑制劑的劑量。在調(diào)整免疫抑制方案時，要密切監(jiān)測患者的血藥濃度、腎功能、血常規(guī)等指標，同時要注意預防感染、藥物不良反應等并發(fā)癥。12.腎病綜合征患者的抗凝治療腎病綜合征患者由于大量蛋白尿?qū)е赂闻K合成凝血因子增加，同時抗凝血因子丟失，容易發(fā)生血栓形成。對于血漿白蛋白低于20g/L的患者，應給予預防性抗凝治療，可選用低分子肝素皮下注射，如依諾肝素4000U每日一次。若患者已經(jīng)發(fā)生血栓形成，應給予溶栓和抗凝治療。溶栓藥物可選用尿激酶、鏈激酶等，抗凝藥物可選用華法林，將國際標準化比值（INR）控制在2-3之間。13.兒童腎病綜合征的治療特點兒童腎病綜合征以微小病變型多見，對糖皮質(zhì)激素敏感。治療首選潑尼松，劑量為2mg/（kg·d），最大劑量不超過60mg/d，晨起頓服，療程4-8周。緩解后逐漸減量，減量過程要緩慢，以防復發(fā)。部分患兒可能會出現(xiàn)激素依賴或頻繁復發(fā)，可加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。在治療過程中，要注意預防感染，加強營養(yǎng)支持，關(guān)注患兒的生長發(fā)育情況。14.腎性貧血的治療腎性貧血是慢性腎衰竭常見的并發(fā)癥之一。治療主要是補充促紅細胞生成素（EPO），一般起始劑量為80-120U/（kg·周），分2-3次皮下注射。同時要補充鐵劑，如硫酸亞鐵0.3g每日三次，以保證EPO的療效。治療過程中要密切監(jiān)測血紅蛋白、鐵代謝指標等，根據(jù)血紅蛋白水平調(diào)整EPO和鐵劑的劑量。目標血紅蛋白水平一般維持在110-120g/L。15.慢性腎衰竭的飲食管理慢性腎衰竭患者的飲食管理至關(guān)重要。要限制蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為主，同時要保證足夠的熱量攝入，可選用麥淀粉、藕粉等作為主食。要控制水和鈉的攝入，根據(jù)患者的尿量和水腫情況調(diào)整。一般每日水分攝入量為前一日尿量加500ml。要限制鉀和磷的攝入，避免食用高鉀高磷食物，如香蕉、橙子、堅果等。同時，可適當補充鈣和維生素D。16.血液透析患者的血管通路維護血液透析患者需要建立良好的血管通路，常見的血管通路包括自體動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導管等。對于自體動靜脈內(nèi)瘺，要定期進行評估，避免受壓、避免在瘺側(cè)肢體測量血壓、抽血等。要保持內(nèi)瘺局部清潔干燥，防止感染。對于中心靜脈導管，要嚴格遵守無菌操作原則，定期更換敷料，防止血栓形成和感染。若出現(xiàn)導管堵塞，可采用尿激酶溶栓治療。17.腹膜透析患者的腹膜炎防治腹膜透析患者容易發(fā)生腹膜炎。預防方面，要嚴格遵守腹膜透析操作規(guī)程，保持透析環(huán)境清潔，定期更換透析管路和透析液。一旦發(fā)生腹膜炎，要及時留取腹透液進行檢查，明確致病菌。根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素，一般采用頭孢菌素類和氨基糖苷類聯(lián)合應用。待藥敏試驗結(jié)果回報后，調(diào)整抗生素。治療療程一般為2-3周，治療期間要密切觀察患者的癥狀、體征和腹透液情況。18.腎活檢的適應證與禁忌證腎活檢的適應證包括不明原因的蛋白尿、血尿、腎功能損害等，以及懷疑腎小球疾病需要明確病理類型指導治療的患者。禁忌證包括明顯出血傾向、重度高血壓、孤立腎、小腎等。在進行腎活檢前，要充分評估患者的病情和身體狀況，嚴格掌握適應證和禁忌證。19.腎淀粉樣變性的診斷與治療腎淀粉樣變性是一種少見的腎臟疾病。診斷主要依靠腎活檢病理檢查，剛果紅染色陽性是診斷的重要依據(jù)。治療上，目前尚無特效治療方法。對于原發(fā)性淀粉樣變性，可采用美法侖聯(lián)合潑尼松治療。同時，要積極治療原發(fā)病，對癥處理并發(fā)癥。20.梗阻性腎病的診斷與處理梗阻性腎病是由于尿路梗阻導致的腎臟損害。診斷主要依靠影像學檢查，如腎臟超聲、CT等，可明確梗阻的部位和原因。處理上，要及時解除梗阻。對于結(jié)石引起的梗阻，可根據(jù)結(jié)石大小和部位選擇體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石取石術(shù)等。對于腫瘤引起的梗阻，可根據(jù)病情選擇手術(shù)治療、化療、放療等。21.老年慢性腎臟病的治療特點老年慢性腎臟病患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等。在治療時，要綜合考慮患者的整體情況，避免使用腎毒性藥物。藥物劑量要根據(jù)患者的腎功能調(diào)整，避免藥物不良反應。同時，要加強營養(yǎng)支持，提高患者的生活質(zhì)量。22.腎小管間質(zhì)疾病的診斷與治療腎小管間質(zhì)疾病的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和腎活檢病理檢查?；颊叱３霈F(xiàn)腎小管功能障礙，如尿比重降低、尿滲透壓降低等。治療上，要去除病因，如停用腎毒性藥物、控制感染等。同時，給予對癥支持治療，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。23.腎血管疾病的介入治療腎血管疾病包括腎動脈狹窄、腎靜脈血栓形成等。對于腎動脈狹窄，介入治療是重要的治療方法，包括經(jīng)皮腎動脈球囊擴張術(shù)和腎動脈支架置入術(shù)。介入治療可有效改善腎動脈血流，降低血壓，保護腎功能。但介入治療也有一定的風險，如血管破裂、血栓形成等，需要嚴格掌握適應證。24.血液透析患者的營養(yǎng)支持血液透析患者由于透析過程中營養(yǎng)物質(zhì)丟失，以及食欲減退等原因，容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。要給予患者充足的蛋白質(zhì)和熱量攝入，蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/（kg·d），熱量攝入為30-35kcal/（kg·d）?？裳a充維生素和微量元素，如維生素B族、維生素C、鐵、鋅等。對于食欲差的患者，可給予胃腸動力藥物或鼻飼營養(yǎng)支持。25.腹膜透析患者的容量管理腹膜透析患者的容量管理至關(guān)重要。要準確記錄患者的出入量，包括透析液出入量、飲水量、尿量等。根據(jù)患者的水腫情況和血壓，調(diào)整透析液的滲透壓和留腹時間。若患者出現(xiàn)容量超負荷，可增加高滲透析液的使用次數(shù)或延長留腹時間。26.妊娠期腎病的處理妊娠期腎病的處理需要兼顧孕婦和胎兒的安全。對于妊娠期高血壓疾病合并腎病的患者，要控制血壓，可選用拉貝洛爾、硝苯地平等對胎兒影響較小的藥物。要密切監(jiān)測孕婦的腎功能、尿蛋白、血壓等指標，以及胎兒的生長發(fā)育情況。若病情嚴重，危及孕婦和胎兒生命，可考慮終止妊娠。27.藥物性腎損害的防治藥物性腎損害是常見的腎臟疾病之一。在使用可能導致腎損害的藥物時，要嚴格掌握適應證和禁忌證，避免大劑量、長時間使用。用藥過程中要密切監(jiān)測腎功能，一旦出現(xiàn)腎損害，要及時停藥，并給予對癥支持治療。對于已經(jīng)發(fā)生急性腎衰竭的患者，必要時進行血液透析治療。28.腎病綜合征患者的降脂治療腎病綜合征患者常伴有高脂血癥，可增加心血管疾病的發(fā)生風險。對于血脂升高的患者，可選用他汀類藥物，如阿托伐他汀20mg每晚一次。在使用他汀類藥物時，要注意監(jiān)測肝功能和肌酸激酶，防止藥物不良反應。同時，要控制飲食，減少脂肪攝入。29.慢性腎衰竭患者的心血管并發(fā)癥防治慢性腎衰竭患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如冠心病、心力衰竭、心律失常等。要積極控制血壓、血糖、血脂，糾正貧血和鈣磷代謝紊亂等危險因素?？墒褂肁CEI或ARB類藥物、β受體阻滯劑等藥物改善心血管預后。對于心力衰竭患者，要給予強心、利尿、擴血管等治療。30.腎活檢后的并發(fā)癥處理腎活檢后常見的并發(fā)癥包括出血、感染、動靜脈瘺等。對于少量出血，可給予臥床休息、止血藥物等保守治療。若出血量大，保守治療無效，可考慮介入栓塞治療或手術(shù)治療。對于感染，要給予抗生素治療。動靜脈瘺一般可自行愈合，若出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，可考慮手術(shù)治療。31.兒童急性腎小球腎炎的治療兒童急性腎小球腎炎多由鏈球菌感染后引起，治療主要是休息和對癥治療。急性期要臥床休息2-3周，待肉眼血尿消失、水腫消退、血壓正常后可逐漸增加活動量。要給予低鹽飲食，水腫嚴重者要限制水的攝入。對于高血壓患者，可選用硝苯地平、卡托普利等藥物降壓。若存在感染灶，要給予青霉素等抗生素治療。32.狼瘡性腎炎的妊娠管理狼瘡性腎炎患者妊娠需要謹慎。在病情穩(wěn)定至少6個月，且停用免疫抑制劑3-6個月后，可考慮妊娠。妊娠期間要密切監(jiān)測病情變化，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、自身抗體等指標?？衫^續(xù)使用小劑量糖皮質(zhì)激素和羥氯喹治療，但要避免使用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等對胎兒有影響的藥物。33.腎移植術(shù)后的感染預防腎移植術(shù)后患者由于長期使用免疫抑制劑，免疫力低下，容易發(fā)生感染。要加強感染預防，保持居住環(huán)境清潔，避免接觸感染源?？山臃N流感疫苗、肺炎疫苗等預防感染。同時，要定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、C反應蛋白等指標，及時發(fā)現(xiàn)感染跡象并給予治療。34.血液透析患者的心理干預血液透析患者由于疾病的長期折磨和生活方式的改變，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題。要給予患者心理支持，向患者講解疾病的相關(guān)知識，提高患者的治療依從性?？山M織患者參加病友會，讓患者之間互相交流和支持。對于心理問題嚴重的患者，可請心理醫(yī)生進行干預。35.腹膜透析患者的出口處護理腹膜透析患者的出口處護理至關(guān)重要，可防止出口處感染和隧道感染。要保持出口處清潔干燥，定期更換敷料。換藥時要嚴格遵守無菌操作原則，觀察出口處有無紅腫、滲液、疼痛等情況。若出現(xiàn)感染跡象，要及時給予抗生素治療。36.急性間質(zhì)性腎炎的診斷與治療急性間質(zhì)性腎炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和腎活檢病理檢查。患者常出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，以及腎小管功能障礙。治療上，要去除病因，如停用可疑藥物、控制感染等。可使用糖皮質(zhì)激素治療，如潑尼松1mg/（kg·d），療程4-6周。37.腎性骨病的診斷與治療腎性骨病是慢性腎衰竭常見的并發(fā)癥之一。診斷主要依靠血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）等指標，以及骨密度檢查。治療上，要糾正鈣磷代謝紊亂，可補充鈣劑和活性維生素D，如碳酸鈣、骨化三醇等。對于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者，可使用擬鈣劑或甲狀旁腺切除術(shù)。38.糖尿病腎病患者的血糖管理糖尿病腎病患者的血糖管理要個體化。對于早期患者，可選用對腎臟影響較小的口服降糖藥，如阿卡波糖、格列喹酮等。隨著腎功能進展，可選用胰島素治療。在使用胰島素時，要根據(jù)患者的腎功能調(diào)整劑量，避免低血糖發(fā)生。39.腎病綜合征患者的水腫處理腎病綜合征患者的水腫主要是由于低蛋白血癥和水鈉潴留引起。要給予患者低鹽飲食，鹽攝入量控制在2-3g/d?？墒褂美騽┫[，如呋塞米、氫氯噻嗪等。但使用利尿劑時要注意防止電解質(zhì)紊亂，定期復查血鉀、血鈉等指標。40.腎移植術(shù)后的藥物相互作用腎移植術(shù)后患者需要使用多種藥物，藥物之間容易發(fā)生相互作用。如他克莫司與紅霉素、氟康唑等藥物合用時，可增加他克莫司的血藥濃度，增加藥物不良反應的發(fā)生風險。在使用藥物時，要詳細了解藥物的相互作用，避免聯(lián)合使用有相互作用的藥物。若必須聯(lián)合使用，要密切監(jiān)測血藥濃度，調(diào)整藥物劑量。41.兒童狼瘡性腎炎的治療兒童狼瘡性腎炎的治療與成人相似，但要更加關(guān)注藥物對兒童生長發(fā)育的影響。治療方案一般采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑，如潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯。在治療過程中，要定期監(jiān)測患兒的身高、體重、骨密度等指標，及時調(diào)整治療方案。42.血液透析患者的血管通路選擇血液透析患者的血管通路首選自體動靜脈內(nèi)瘺，適用于大多數(shù)患者。對于血管條件差、無法建立內(nèi)瘺的患者，可選擇中心靜脈導管。對于預計透析時間較短的患者，可選用臨時性中心靜脈導管；對于長期透析患者，可選用帶滌綸套的長期中心靜脈導管。43.腹膜透析患者的透析充分性評估腹膜透析患者的透析充分性評估主要包括尿素清除指數(shù)（Kt/V）和肌酐清除率（Ccr）。Kt/V應達到1.7以上，Ccr應達到50L/（周·1.73m2）以上。根據(jù)評估結(jié)果，調(diào)整透析方案，如增加透析次數(shù)、更換透析液等，以保證透析充分性。44.腎性高血壓患者的生活方式干預腎性高血壓患者除了藥物治療外，生活方式干預也非常重要。要低鹽飲食，鹽攝入量控制