一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025多學(xué)科協(xié)作糖尿病足醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我摸著手中的病例資料，紙張邊緣已被反復(fù)翻看起了毛邊——這是我們科近半年來(lái)第12例糖尿病足患者。窗外的銀杏葉正黃，可我心里卻沉甸甸的?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2023版）》的數(shù)據(jù)還在眼前晃：我國(guó)糖尿病足年發(fā)病率約8.1%，截肢率高達(dá)19.03%，每10秒就有1例糖尿病患者因足病截肢。更讓我揪心的是，這些數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)被病痛折磨的患者：有凌晨疼得在樓道里轉(zhuǎn)圈的退休教師，有怕拖累子女偷偷藏起壞腳的老父親，還有剛確診糖尿病就因泡腳燙傷引發(fā)潰瘍的年輕媽媽……過(guò)去，我們總習(xí)慣“單科作戰(zhàn)”：內(nèi)分泌科調(diào)血糖，外科管清創(chuàng)，護(hù)理部換敷料，可往往顧此失彼——血糖控制好了，創(chuàng)面卻因血供差遲遲不愈；清創(chuàng)徹底了，患者又因營(yíng)養(yǎng)跟不上出現(xiàn)新的潰瘍。前言直到去年參與全國(guó)糖尿病足防治培訓(xùn)，聽(tīng)到北京同仁醫(yī)院足病中心主任說(shuō)“糖尿病足是‘系統(tǒng)病’，需要內(nèi)科、外科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)甚至心理科‘打配合’”，我才真正明白：多學(xué)科協(xié)作（MDT）不是口號(hào)，是讓患者少遭罪、少截肢的“救命網(wǎng)”。今天要討論的這個(gè)病例，就是我們科嘗試MDT模式后的典型案例。從入院時(shí)的“爛腳”到現(xiàn)在創(chuàng)面基本愈合，從患者最初的“治不好就算了”到主動(dòng)學(xué)測(cè)血糖，其中的每一步，都浸著多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的心血。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，68歲，退休工人，糖尿病病史15年，平時(shí)口服二甲雙胍0.5gtid，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖波動(dòng)在8-12mmol/L，餐后2小時(shí)12-16mmol/L。3個(gè)月前修剪左足拇趾指甲時(shí)不慎劃傷，當(dāng)時(shí)僅用創(chuàng)可貼包扎，1周后傷口發(fā)紅、滲液，自行用“紫藥水”涂抹，2周前出現(xiàn)左足腫脹、皮溫升高，夜間靜息痛明顯，家人發(fā)現(xiàn)其足背皮膚發(fā)黑，這才緊急送醫(yī)。入院時(shí)查體：體溫37.8℃，血壓145/85mmHg，BMI23.5kg/m2；左足拇趾至足背可見(jiàn)3cm×4cm潰瘍面，基底呈暗黃色，可見(jiàn)膿性滲出，邊緣皮膚紫紺，觸痛（++），局部皮溫高于對(duì)側(cè)；左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（右側(cè)可及明顯搏動(dòng)），10g尼龍絲檢查示左足跖底觸覺(jué)消失；實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，白細(xì)胞13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞78%，C反應(yīng)蛋白56mg/L；下肢血管超聲提示左脛前動(dòng)脈狹窄（狹窄率約60%），足部X線未見(jiàn)明顯骨破壞（TEXAS分級(jí)2B級(jí)）。病例介紹記得患者剛?cè)朐簳r(shí)，攥著老伴的手直掉眼淚：“大夫，我這腳是不是保不住了？我兒子在外地，可別讓他請(qǐng)假回來(lái)……”那一刻，我突然懂了MDT的意義——我們不僅要治“腳”，更要治“心”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“既見(jiàn)樹(shù)木，又見(jiàn)森林”。我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)聯(lián)合內(nèi)分泌科、血管外科、營(yíng)養(yǎng)科開(kāi)了3次評(píng)估會(huì)，最終形成了“全身-局部-心理”三維評(píng)估體系。全身評(píng)估：首先是代謝控制，患者長(zhǎng)期高血糖（糖化血紅蛋白8.9%提示近3個(gè)月血糖控制差），合并高血壓（145/85mmHg），存在動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)；其次是營(yíng)養(yǎng)狀況，血清白蛋白38g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示輕度營(yíng)養(yǎng)不良，這會(huì)影響創(chuàng)面愈合；再是合并癥，患者有10年吸煙史（已戒3年），長(zhǎng)期久坐，這些都是下肢血管病變的高危因素。護(hù)理評(píng)估局部評(píng)估：創(chuàng)面評(píng)估是關(guān)鍵。我們用標(biāo)尺測(cè)量潰瘍大小（3cm×4cm），觀察基底顏色（暗黃，提示壞死組織）、滲出量（中量膿性滲出）、氣味（輕微臭味）；觸診周?chē)つw溫度（皮溫升高提示感染）、硬度（潰瘍邊緣稍硬，無(wú)波動(dòng)感，暫未形成膿腫）；用多普勒超聲檢測(cè)足背動(dòng)脈血流（收縮期峰值流速降低，提示血供不足）；10g尼龍絲檢查顯示左足跖底5個(gè)點(diǎn)觸覺(jué)消失（正常應(yīng)全部感知），提示周?chē)窠?jīng)病變。心理社會(huì)評(píng)估：患者因疼痛夜間睡眠差（日均睡眠4小時(shí)），擔(dān)心截肢影響生活自理，對(duì)治療信心不足（入院時(shí)依從性評(píng)分僅6分，滿(mǎn)分10分）；家屬（老伴）65歲，有高血壓，護(hù)理能力有限，需要指導(dǎo)家庭照護(hù)技巧。評(píng)估會(huì)上，血管外科張主任指著超聲圖說(shuō)：“這個(gè)患者的血管狹窄不是一天形成的，高血糖就像‘慢刀子’，慢慢腐蝕血管內(nèi)皮。”這句話讓我記了很久——護(hù)理評(píng)估不能只看“現(xiàn)在”，更要追“根源”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都標(biāo)有“依據(jù)”，就像給問(wèn)題“上戶(hù)口”：21.皮膚完整性受損：與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、血管病變及局部感染有關(guān)（依據(jù)：左足3cm×4cm潰瘍，基底壞死組織，膿性滲出）；32.急性疼痛：與局部感染、組織缺血有關(guān)（依據(jù)：靜息痛評(píng)分6分，夜間因疼痛驚醒）；43.感染風(fēng)險(xiǎn)：與高血糖狀態(tài)、創(chuàng)面暴露、免疫力下降有關(guān)（依據(jù)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白升高）；54.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與代謝紊亂、創(chuàng)面消耗增加有關(guān)（依據(jù)：前白蛋白降低，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白2.0g/L（正常2.2-4.0g/L））；護(hù)理診斷5.知識(shí)缺乏（糖尿病足預(yù)防及護(hù)理）：與未接受系統(tǒng)教育、認(rèn)知偏差有關(guān)（依據(jù)：自行用紫藥水處理創(chuàng)面，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖）。護(hù)理組長(zhǎng)老陳翻著評(píng)估單說(shuō)：“這些診斷不是孤立的——高血糖加重感染，感染又反過(guò)來(lái)影響血糖控制；疼痛導(dǎo)致睡眠差，睡眠差又讓食欲下降，營(yíng)養(yǎng)跟不上創(chuàng)面就難長(zhǎng)?！边@讓我意識(shí)到，護(hù)理診斷要像“織網(wǎng)”，把問(wèn)題間的關(guān)聯(lián)理清楚，才能“打蛇打七寸”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施明確了問(wèn)題，我們和MDT團(tuán)隊(duì)一起制定了“1周控感染、2周促愈合、1月防復(fù)發(fā)”的階段性目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：控制感染、緩解疼痛、穩(wěn)定血糖血糖管理：內(nèi)分泌科調(diào)整方案為“門(mén)冬胰島素30早16u、晚14u皮下注射”，護(hù)理團(tuán)隊(duì)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)≤10.0mmol/L），記錄飲食量（患者平時(shí)愛(ài)吃面條，我們聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定“粗細(xì)搭配”食譜，比如早餐1個(gè)雞蛋+1兩雜糧饅頭+200ml牛奶）。記得第一天測(cè)餐后血糖13.2mmol/L，患者急得直搓手，我握著他的手說(shuō)：“大爺，咱們慢慢來(lái)，您昨天吃了2兩饅頭，今天試著吃1兩半，餐后血糖肯定能降。”創(chuàng)面處理：外科每日清創(chuàng)（用無(wú)菌剪刀剪除壞死組織，生理鹽水+3%過(guò)氧化氫沖洗），我們選擇銀離子敷料（抑制細(xì)菌）+泡沫敷料（吸收滲液），每次換藥都和患者說(shuō)：“您看，今天滲出少了，創(chuàng)面邊緣有點(diǎn)粉了，這是好現(xiàn)象！”疼痛明顯時(shí)，遵醫(yī)囑用布洛芬緩釋膠囊（餐后服用，保護(hù)胃黏膜），同時(shí)教他“分散注意力法”——聽(tīng)京劇、和老伴聊孫子，他說(shuō)：“沒(méi)想到聽(tīng)《空城計(jì)》還能止疼！”短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：控制感染、緩解疼痛、穩(wěn)定血糖感染控制：根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（金黃色葡萄球菌，對(duì)頭孢呋辛敏感），靜滴頭孢呋辛2gbid，監(jiān)測(cè)體溫（每4小時(shí)1次）、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白（3天后復(fù)查白細(xì)胞10.1×10?/L，CRP32mg/L，提示感染好轉(zhuǎn)）。（二）中期目標(biāo)（2-4周）：促進(jìn)創(chuàng)面愈合、改善血供、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)改善血供：血管外科評(píng)估后認(rèn)為患者狹窄率60%暫不需介入，建議“運(yùn)動(dòng)+藥物”：我們教他“踝泵運(yùn)動(dòng)”（平躺時(shí)勾腳、伸腳，每天3組，每組10次），同時(shí)口服貝前列腺素鈉（擴(kuò)血管），并叮囑“避免長(zhǎng)時(shí)間垂足，坐位時(shí)抬高下肢15”。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）：控制感染、緩解疼痛、穩(wěn)定血糖營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)科計(jì)算患者每日需要1800kcal（25kcal/kg×72kg），其中蛋白質(zhì)1.2g/kg（86g），我們把食譜做成“可視化表格”：早餐雞蛋+牛奶+雜糧包，午餐1兩米飯+2兩瘦肉+1斤蔬菜，加餐1個(gè)蘋(píng)果，患者老伴說(shuō)：“以前總覺(jué)得‘能吃就是補(bǔ)’，現(xiàn)在才知道得‘吃對(duì)’。”創(chuàng)面進(jìn)階處理：2周后創(chuàng)面壞死組織基本清除，基底轉(zhuǎn)為淡紅色（肉芽組織生長(zhǎng)），我們改用藻酸鹽敷料（促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)），并開(kāi)始“負(fù)壓吸引治療”（VSD），每天觀察引流液顏色（從渾濁變澄清）、量（從50ml/日減至10ml/日）。長(zhǎng)期目標(biāo)（1個(gè)月后）：預(yù)防復(fù)發(fā)、提高自我管理能力No.3建立“家庭護(hù)理檔案”：包括血糖監(jiān)測(cè)表（每天7點(diǎn)、12點(diǎn)、18點(diǎn)）、足部檢查記錄（每天睡前看顏色、摸溫度、查有無(wú)破損）、用藥清單（胰島素注射時(shí)間、劑量）。聯(lián)合康復(fù)科制定“足部保護(hù)計(jì)劃”：教患者穿“寬頭、軟底”運(yùn)動(dòng)鞋（現(xiàn)場(chǎng)試穿，避免擠壓），修剪指甲“平剪不剪角”（用磨甲棒修邊緣），洗腳水溫“手摸不燙”（≤37℃），并強(qiáng)調(diào)“有泡不挑、有痂不撕”。查房時(shí)，患者握著我的手說(shuō)：“小張護(hù)士，我現(xiàn)在每天早上第一件事就是看腳，比看天氣預(yù)報(bào)還認(rèn)真！”那一刻，我知道這些措施真正“扎根”了。No.2No.106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理糖尿病足的并發(fā)癥就像“暗礁”，稍不留意就可能“翻船”。我們總結(jié)了3類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，制定了“預(yù)警-處理”流程：深部感染（如骨髓炎）預(yù)警信號(hào)：持續(xù)高熱（＞38.5℃）、創(chuàng)面滲液增多且有惡臭、局部紅腫范圍擴(kuò)大、X線顯示骨密度降低（“蟲(chóng)蝕樣”改變）。護(hù)理措施：立即匯報(bào)醫(yī)生，配合行MRI檢查（早期診斷骨髓炎），加強(qiáng)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)（每3天1次），必要時(shí)行骨組織活檢；高熱時(shí)物理降溫（冰袋敷大血管處），避免酒精擦?。ù碳てつw）。下肢動(dòng)脈閉塞加重預(yù)警信號(hào)：靜息痛加?。ㄌ弁丛u(píng)分＞7分）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚顏色由紫紺轉(zhuǎn)為蒼白、皮溫明顯降低（患足比健足低3℃以上）。護(hù)理措施：絕對(duì)臥床，抬高下肢15（避免高于心臟水平，以免加重缺血）；立即聯(lián)系血管外科評(píng)估介入治療（球囊擴(kuò)張或支架置入）；保暖（用毛毯覆蓋，禁用熱水袋，防止?fàn)C傷）。敗血癥預(yù)警信號(hào)：寒戰(zhàn)、高熱（＞39℃）、意識(shí)模糊、血壓下降（＜90/60mmHg）、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）。護(hù)理措施：快速建立兩條靜脈通路（一條輸抗生素，一條補(bǔ)液）；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）指導(dǎo)補(bǔ)液；記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)尿量＞0.5ml/kg/h）；保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，防止誤吸）。記得有次夜班，患者突然寒戰(zhàn)、體溫39.2℃，我立即觸診足背動(dòng)脈（還能摸到），檢查創(chuàng)面（滲出量沒(méi)增加），但白細(xì)胞升到15.6×10?/L，CRP89mg/L——這是深部感染的信號(hào)！我一邊通知醫(yī)生，一邊準(zhǔn)備血培養(yǎng)瓶，最終確診為“蜂窩織炎”，及時(shí)調(diào)整抗生素后3天體溫恢復(fù)正常。這件事讓我明白：并發(fā)癥觀察要“眼尖、手快、心細(xì)”。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說(shuō)教，而是“把道理揉碎了，放到患者的生活里”。我們?cè)O(shè)計(jì)了“3個(gè)1”教育模式：“1本手冊(cè)”：《我的糖尿病足防護(hù)日記》手冊(cè)里有“每日血糖記錄頁(yè)”“足部檢查流程圖”“常見(jiàn)誤區(qū)清單”（比如“泡腳能活血？錯(cuò)！水溫高會(huì)燙傷”“傷口結(jié)痂是快好了？錯(cuò)！痂下可能藏膿”）?；颊哒f(shuō)：“這本子比我孫子的作業(yè)本還金貴，放枕頭底下，睡不著就翻兩頁(yè)。”“1次實(shí)操”：家屬護(hù)理培訓(xùn)我們讓老伴現(xiàn)場(chǎng)學(xué)“胰島素注射”（捏皮、進(jìn)針角度90、輪換注射部位）、“創(chuàng)面換藥”（戴無(wú)菌手套、從外向內(nèi)消毒），她一開(kāi)始手抖得厲害，我說(shuō)：“阿姨，您就當(dāng)給老哥哥剪指甲，慢慢來(lái)。”練了3次后，她終于能熟練操作，笑著說(shuō)：“以后他的腳，我來(lái)‘把關(guān)’！”“1個(gè)群”：MDT隨訪群群里有醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師，患者有問(wèn)題隨時(shí)發(fā)照片（比如“腳面有點(diǎn)紅，是不是感染了？”）、問(wèn)用藥（“今天漏打胰島素，能補(bǔ)嗎？”）。我們規(guī)定“白天30分鐘內(nèi)回復(fù)，晚上1小時(shí)內(nèi)回復(fù)”，真正做到“出院不脫手”。前幾天，患者發(fā)來(lái)微信：“小張，我今天去公園遛彎了，走了1公里，腳一點(diǎn)都不疼！”配圖里，他的左足裹著干凈的紗布，在銀杏樹(shù)下笑得像個(gè)孩子——這大概就是健康教育最動(dòng)人的回報(bào)。08總結(jié)總結(jié)站在講臺(tái)上，看著PPT最后一頁(yè)的患者對(duì)比圖（入院時(shí)的潰爛足vs現(xiàn)在的愈合足），我突然想起第一次見(jiàn)他時(shí)的場(chǎng)景：蜷縮在病床上，腳用被子裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)，眼神里全是絕望。而現(xiàn)在，他能自己拄著拐杖去食堂打飯，能和病友聊“怎么挑襪子”，能摸著愈合的腳說(shuō)“以后要好好控血糖”。這半年的MDT實(shí)踐讓我深刻體會(huì)到：