一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025婦科腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在2025年的臨床一線，我常常想起十年前剛接觸婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)的場(chǎng)景——那時(shí)設(shè)備還帶著“高精尖”的距離感，醫(yī)生要貼著顯示屏操作，護(hù)士得反復(fù)核對(duì)器械型號(hào)；而如今，4K熒光腹腔鏡、智能機(jī)械臂輔助技術(shù)已逐漸普及，手術(shù)時(shí)間從過(guò)去的2小時(shí)縮短至平均45分鐘，患者術(shù)后6小時(shí)就能下床活動(dòng)。技術(shù)的迭代，讓“微創(chuàng)”真正從概念落地為患者可感知的“少痛、快愈”體驗(yàn)，但也對(duì)圍術(shù)期管理提出了更高要求：過(guò)去“重手術(shù)、輕圍術(shù)”的模式已不再適用，從患者入院評(píng)估到出院隨訪的全周期護(hù)理，正成為決定手術(shù)效果和康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。今天，我們以本科室上周剛完成的1例“腹腔鏡下子宮肌瘤剔除+盆腔粘連松解術(shù)”病例為切入點(diǎn)，結(jié)合2025年最新版《婦科腹腔鏡圍術(shù)期護(hù)理指南》，系統(tǒng)梳理圍術(shù)期護(hù)理的核心要點(diǎn)。希望通過(guò)這次查房，能讓團(tuán)隊(duì)更深刻理解：一臺(tái)成功的腹腔鏡手術(shù)，不是手術(shù)室里90分鐘的“孤軍奮戰(zhàn)”，而是從門診初診到術(shù)后3個(gè)月隨訪的“接力長(zhǎng)跑”。02病例介紹病例介紹先說(shuō)說(shuō)我們的患者王女士，42歲，G2P1（孕2產(chǎn)1），因“經(jīng)期延長(zhǎng)伴經(jīng)量增多6個(gè)月”于2025年3月10日收入我科?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病史，但近半年來(lái)月經(jīng)周期縮短至22-24天，經(jīng)期延長(zhǎng)至10-12天，經(jīng)量較前增多1倍，伴乏力、頭暈。門診查血紅蛋白85g/L（中度貧血），婦科超聲提示：子宮前位，大小8.5cm×7.2cm×6.8cm，肌壁間見(jiàn)3枚低回聲結(jié)節(jié)，最大者位于后壁，大小約5.2cm×4.8cm，邊界清；盆腔MRI提示部分結(jié)節(jié)向黏膜下突出，考慮“多發(fā)性子宮肌瘤（黏膜下-肌壁間型）”。病例介紹入院后完善檢查：凝血功能正常，腫瘤標(biāo)志物（CA125、HE4）無(wú)異常，宮頸TCT+HPV未見(jiàn)惡性病變。結(jié)合患者生育需求（希望保留子宮）及癥狀嚴(yán)重性，經(jīng)多學(xué)科討論（MDT）后，決定行“腹腔鏡下子宮肌瘤剔除+盆腔粘連松解術(shù)”（因超聲提示子宮后壁與腸管輕度粘連）。手術(shù)由張主任主刀，3月12日9:00開(kāi)始，10:15結(jié)束，術(shù)中出血約80ml，未輸血，順利置腹腔引流管1根（術(shù)后24小時(shí)引流量25ml，已拔除）。目前術(shù)后第3天，患者生命體征平穩(wěn)，肛門已排氣，切口（臍部1cm、左下腹0.5cm、右下腹0.5cm）無(wú)紅腫滲液，自述輕度腹脹，疼痛評(píng)分（NRS）2分（靜息時(shí)），3分（活動(dòng)時(shí)）。這個(gè)病例很典型——患者處于育齡期，有保留子宮的強(qiáng)烈意愿，合并貧血，且存在盆腔粘連，既體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)“微創(chuàng)+功能保留”的優(yōu)勢(shì)，也提示圍術(shù)期需重點(diǎn)關(guān)注貧血糾正、粘連松解后的腸道功能恢復(fù)及疼痛管理。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從患者入院到術(shù)后3天，我們的護(hù)理評(píng)估始終圍繞“動(dòng)態(tài)、全面、個(gè)體化”展開(kāi)，具體分為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)階段。術(shù)前評(píng)估（入院-手術(shù)日）：首先是生理評(píng)估：除了基礎(chǔ)生命體征（BP110/70mmHg，HR82次/分，T36.5℃），重點(diǎn)關(guān)注貧血程度（Hb85g/L）、營(yíng)養(yǎng)狀況（BMI22.3，血清白蛋白40g/L，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)分為1分，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）、心肺功能（肺功能FEV1/FVC85%，心電圖竇性心律）。特別注意到患者因長(zhǎng)期失血，指甲蒼白、眼瞼結(jié)膜淡紅，主訴“爬2層樓就喘氣”，提示需在術(shù)前通過(guò)口服鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgqd）+飲食指導(dǎo)（高鐵飲食：紅肉、動(dòng)物肝臟、菠菜等）糾正貧血，避免術(shù)中、術(shù)后因貧血影響組織修復(fù)。護(hù)理評(píng)估其次是心理評(píng)估：患者入院時(shí)反復(fù)詢問(wèn)“腹腔鏡能切干凈嗎？”“會(huì)不會(huì)留疤？”“術(shù)后多久能上班？”，焦慮自評(píng)量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。進(jìn)一步溝通發(fā)現(xiàn)，她是小學(xué)教師，擔(dān)心術(shù)后恢復(fù)慢影響學(xué)期末教學(xué)任務(wù)，對(duì)“肚子上打洞”的手術(shù)方式存在疑慮——這提示我們需通過(guò)圖文手冊(cè)、手術(shù)室探訪（參觀腹腔鏡設(shè)備）、成功病例分享等方式，針對(duì)性緩解其認(rèn)知誤區(qū)。最后是社會(huì)支持評(píng)估：患者丈夫陪同入院，職業(yè)為公務(wù)員，能全程參與護(hù)理；女兒15歲，住校，家庭支持系統(tǒng)良好，這為術(shù)后居家康復(fù)提供了有利條件。術(shù)中評(píng)估（手術(shù)當(dāng)日）：雖然護(hù)士不直接參與手術(shù)，但通過(guò)與麻醉師、手術(shù)醫(yī)生的實(shí)時(shí)溝通，我們重點(diǎn)記錄了：氣腹時(shí)間（68分鐘）、CO?壓力（12mmHg）、補(bǔ)液量（晶體液1000ml）、尿量（200ml）、體溫（術(shù)中最低36.0℃，護(hù)理評(píng)估通過(guò)保溫毯維持）。這些數(shù)據(jù)為術(shù)后護(hù)理提供了關(guān)鍵依據(jù)——比如氣腹時(shí)間較長(zhǎng)可能增加術(shù)后肩痛風(fēng)險(xiǎn)，需提前指導(dǎo)患者術(shù)后深呼吸、變換體位；低體溫可能影響凝血，需監(jiān)測(cè)切口滲血情況。術(shù)后評(píng)估（回病房-術(shù)后3天）：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)生命體征，之后每2小時(shí)一次，目前BP115/75mmHg，HR78次/分，T36.8℃，均穩(wěn)定。疼痛評(píng)估采用NRS量表，結(jié)合患者主訴（“像被輕輕掐了一下”），確定為輕度疼痛，無(wú)需靜脈鎮(zhèn)痛泵，僅按需口服對(duì)乙酰氨基酚。胃腸功能評(píng)估：術(shù)后12小時(shí)腸鳴音恢復(fù)（2-3次/分），術(shù)后24小時(shí)肛門排氣，目前可進(jìn)半流食（粥、面條），未訴腹脹加重。切口評(píng)估：3個(gè)穿刺點(diǎn)均為Ⅰ/甲愈合，臍部切口因是主操作孔，稍紅腫（直徑<1cm），已予無(wú)菌敷料覆蓋，密切觀察。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于以上評(píng)估，我們梳理出5個(gè)主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)從高到低排列：1.活動(dòng)無(wú)耐力與慢性貧血（Hb85g/L）、術(shù)后疼痛有關(guān)：患者術(shù)前即存在乏力、頭暈，術(shù)后活動(dòng)后疼痛評(píng)分升至3分，影響下床活動(dòng)意愿。2.焦慮與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)有關(guān)：SAS評(píng)分52分，反復(fù)詢問(wèn)“肌瘤會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)？”“多久能抱外孫？”（患者女兒剛結(jié)婚）。3.潛在并發(fā)癥：腹腔出血與肌瘤剔除后子宮創(chuàng)面滲血、盆腔粘連松解后組織滲血有關(guān)：術(shù)中雖未輸血，但術(shù)后24小時(shí)腹腔引流量25ml（正常范圍<50ml），仍需警惕遲發(fā)性出血。4.舒適的改變：腹脹與氣腹后CO?殘留、術(shù)后活動(dòng)減少有關(guān)：患者主訴“肚子像揣了個(gè)氣球”，叩診鼓音，腸鳴音弱（2次/分）。護(hù)理診斷5.知識(shí)缺乏（特定）與缺乏腹腔鏡術(shù)后康復(fù)知識(shí)有關(guān)：患者對(duì)“術(shù)后何時(shí)能洗澡？”“多久能同房？”“貧血要補(bǔ)多久？”等問(wèn)題認(rèn)知不足。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——貧血影響活動(dòng)耐力，活動(dòng)減少又加重腹脹；焦慮可能放大疼痛感知，進(jìn)而影響康復(fù)信心；而知識(shí)缺乏若不及時(shí)糾正，可能導(dǎo)致出院后自我管理不當(dāng)（如過(guò)早劇烈運(yùn)動(dòng)引發(fā)出血）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)和分層護(hù)理措施（基礎(chǔ)護(hù)理+個(gè)性化干預(yù)）。目標(biāo)1：術(shù)后3天內(nèi)患者活動(dòng)耐力逐步提升，能獨(dú)立完成如廁、室內(nèi)行走50米措施：①術(shù)前指導(dǎo)：教會(huì)患者“漸進(jìn)式活動(dòng)法”——術(shù)后6小時(shí)半臥位（床頭抬高30），術(shù)后12小時(shí)坐于床沿5分鐘/次（每日3次），術(shù)后24小時(shí)床邊站立3分鐘/次（每日3次）；②貧血管理：監(jiān)督口服鐵劑（餐后30分鐘服用，避免與咖啡同服），指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備“高鐵餐”（如菠菜豬肝湯、牛肉炒木耳），術(shù)后第2天復(fù)查Hb92g/L（較術(shù)前上升7g/L）；③疼痛干預(yù)：術(shù)后活動(dòng)前30分鐘口服對(duì)乙酰氨基酚（1g），活動(dòng)時(shí)協(xié)助攙扶，分散注意力（播放患者喜歡的輕音樂(lè)）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：術(shù)后2天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至45分以下措施：①認(rèn)知干預(yù)：用3D動(dòng)畫(huà)演示手術(shù)過(guò)程（肌瘤如何被剔除、創(chuàng)面如何縫合），明確告知“腹腔鏡視野放大5倍，肌瘤殘留率<2%”；②情感支持：每日晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘“嘮家?！?，了解患者教學(xué)進(jìn)度（她帶六年級(jí)畢業(yè)班），建議其術(shù)后2周可在家備課，1個(gè)月后恢復(fù)輕量教學(xué)；③社會(huì)參與：邀請(qǐng)其丈夫參與護(hù)理（如協(xié)助按摩下肢），強(qiáng)化家庭支持系統(tǒng)。目標(biāo)3：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生腹腔出血，引流量<10ml/24h，生命體征平穩(wěn)護(hù)理目標(biāo)與措施措施：①密切監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)觀察腹腔引流液顏色、量（正常為淡紅色，若變?yōu)轷r紅色、每小時(shí)>30ml需警惕），記錄腹圍（每日晨起測(cè)量，若增加>2cm提示可能有腹腔積液）；②體位管理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥（防止腦脊液外漏），之后取低半臥位（利于引流液流出）；③用藥干預(yù)：遵醫(yī)囑予縮宮素10U肌注q12h（促進(jìn)子宮收縮，減少創(chuàng)面滲血）。目標(biāo)4：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)腹脹緩解，腸鳴音恢復(fù)至4-5次/分，肛門排氣順暢措施：①早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始被動(dòng)肢體活動(dòng)（護(hù)士協(xié)助屈膝、抬腿），術(shù)后12小時(shí)主動(dòng)翻身（每2小時(shí)1次），術(shù)后24小時(shí)床邊行走；②腹部按摩：沿結(jié)腸走行（升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸）順時(shí)針按摩，每次10分鐘，每日3次；③飲食調(diào)節(jié)：術(shù)后6小時(shí)進(jìn)溫水50ml，術(shù)后12小時(shí)進(jìn)米湯（避免牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物），排氣后逐步過(guò)渡至半流食。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：出院前患者能復(fù)述3項(xiàng)以上術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)，掌握自我監(jiān)測(cè)方法措施：①分層教育：用“一圖讀懂”手冊(cè)（圖文結(jié)合）講解“切口護(hù)理（保持干燥，滲液時(shí)及時(shí)就醫(yī)）、活動(dòng)禁忌（1個(gè)月內(nèi)避免提重物、久站）、異常信號(hào)（發(fā)熱>38℃、腹痛加劇、陰道出血增多需返院）”；②情景模擬：讓患者演示“如何正確更換切口敷料”（從拆包裝到貼敷的步驟），護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)糾正；③延續(xù)護(hù)理：建立“術(shù)后康復(fù)群”，由責(zé)任護(hù)士每日推送“康復(fù)小貼士”（如第3天“今日可嘗試慢走10分鐘”，第7天“切口痂皮勿強(qiáng)行撕脫”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腹腔鏡手術(shù)雖微創(chuàng)，但并非“零風(fēng)險(xiǎn)”。結(jié)合本科室近3年1200例手術(shù)數(shù)據(jù)，最常見(jiàn)的3類并發(fā)癥需重點(diǎn)關(guān)注：1.腹腔出血（發(fā)生率約1.2%）觀察要點(diǎn)：除了引流液顏色、量，還要注意患者主訴（“肚子越來(lái)越脹”“肩膀酸痛”——可能是積血刺激膈?。⑸w征（HR增快>100次/分，BP下降）、血紅蛋白動(dòng)態(tài)變化（若術(shù)后24小時(shí)Hb下降>10g/L需警惕）。護(hù)理關(guān)鍵：一旦懷疑出血，立即通知醫(yī)生，協(xié)助開(kāi)放靜脈通道，準(zhǔn)備配血；若需二次手術(shù)，快速完善術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、導(dǎo)尿），同時(shí)安撫患者情緒（“我們已經(jīng)有預(yù)案，您配合治療就好”）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.肩痛（發(fā)生率約30%，與CO?殘留刺激膈肌有關(guān)）觀察要點(diǎn)：術(shù)后6-24小時(shí)出現(xiàn)，以右肩為主（因肝臟位于右側(cè)，CO?易積聚），疼痛性質(zhì)為酸脹感，深呼吸時(shí)加重。護(hù)理關(guān)鍵：①預(yù)防：術(shù)中盡量排盡腹腔內(nèi)CO?（手術(shù)結(jié)束前降低氣腹壓力至5mmHg，反復(fù)沖洗腹腔）；②緩解：指導(dǎo)患者行“胸式深呼吸”（用胸腔而非腹部發(fā)力），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)熱敷肩背部（40℃熱毛巾，每次15分鐘），必要時(shí)口服非甾體抗炎藥（如布洛芬）。3.下肢靜脈血栓（DVT，發(fā)生率約0.8%，與氣腹壓迫下腔靜脈、術(shù)后活動(dòng)減少并發(fā)癥的觀察及護(hù)理有關(guān)）觀察要點(diǎn)：術(shù)后3-7天高發(fā)，表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹（周徑差>2cm）、皮溫升高、腓腸肌壓痛（Homan征陽(yáng)性）。護(hù)理關(guān)鍵：①預(yù)防：術(shù)前評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)（Caprini評(píng)分，本例患者評(píng)分為2分，中危），予梯度壓力襪（GCS）+術(shù)后早期活動(dòng)；②處理：一旦確診，立即制動(dòng)（避免按摩患肢），抬高下肢20-30，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能（APTT）。王女士目前術(shù)后3天，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，但我們?nèi)栽诮话鄷r(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“腹腔鏡的‘小切口’容易讓人放松警惕，可并發(fā)癥不會(huì)因?yàn)榍锌谛【汀窒铝羟椤！?7健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“種一顆種子”——讓患者從“被動(dòng)接受護(hù)理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與康復(fù)”。結(jié)合王女士的需求，我們的教育重點(diǎn)分為三個(gè)階段：術(shù)前（消除恐懼，建立配合）“為什么要做腸道準(zhǔn)備？”：解釋“清潔腸道能減少術(shù)中腸管損傷風(fēng)險(xiǎn)，讓醫(yī)生看得更清楚”，指導(dǎo)她術(shù)前1天進(jìn)流食，術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水（避免麻醉誤吸）。“貧血為什么要提前補(bǔ)？”：用通俗語(yǔ)言說(shuō)明“血色素低，傷口長(zhǎng)不好，人也沒(méi)力氣恢復(fù)”，強(qiáng)調(diào)“鐵劑要堅(jiān)持吃，至少吃到術(shù)后3個(gè)月（Hb正常后再補(bǔ)3個(gè)月儲(chǔ)存鐵）”。術(shù)后（指導(dǎo)行為，促進(jìn)恢復(fù)）“活動(dòng)要‘懶’還是‘勤’？”：明確“術(shù)后6小時(shí)就可以翻身，24小時(shí)必須下床”，但“避免突然下蹲、用力排便（可能增加腹壓導(dǎo)致出血）”。術(shù)前（消除恐懼，建立配合）“吃什么最養(yǎng)人？”：推薦“三多一少”——多蛋白（魚(yú)、蛋、奶）、多鐵（紅肉、動(dòng)物血）、多纖維（蔬菜、燕麥），少辛辣（辣椒、酒精可能刺激腸道）。出院（延續(xù)管理，預(yù)防復(fù)發(fā)）