一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025康復(fù)醫(yī)學(xué)科脊髓損傷康復(fù)醫(yī)學(xué)查房課件前言站在2025年的康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房里，我望著窗外銀杏葉在風(fēng)里打著旋兒，又想起上個(gè)月新收的那位脊髓損傷患者——32歲的貨車司機(jī)，從車頂墜落時(shí)，大概怎么也想不到，原本能扛起200斤貨物的腰，會(huì)在瞬間讓他的人生“定格”在輪椅上。脊髓損傷（SpinalCordInjury,SCI）是康復(fù)醫(yī)學(xué)科的“硬骨頭”。據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)病例約1.2萬-1.5萬，其中80%為20-40歲的青壯年，高位截癱、下肢癱瘓的患者占比超60%。這些數(shù)字背后，是一個(gè)個(gè)被“截?cái)唷钡娜松涸疽Y(jié)婚的準(zhǔn)新郎、剛當(dāng)上爸爸的年輕父親、家里的頂梁柱……他們不僅要面對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺功能的喪失，更要跨越心理、社會(huì)適應(yīng)的鴻溝。前言康復(fù)醫(yī)學(xué)的意義，就在于讓“截?cái)唷钡娜松匦隆斑B接”——通過系統(tǒng)的康復(fù)干預(yù)，幫助患者最大程度恢復(fù)功能、預(yù)防并發(fā)癥、重建生活信心。今天的查房，我們以本科室近期收治的一例胸段脊髓損傷患者為切入點(diǎn)，從病例到護(hù)理全程復(fù)盤，既是對(duì)臨床工作的總結(jié)，也是為年輕醫(yī)護(hù)梳理一套可復(fù)制的脊髓損傷康復(fù)護(hù)理邏輯。病例介紹先說說今天的主角——王XX，男，32歲，貨車司機(jī)。受傷經(jīng)過：2024年10月15日，患者在裝卸貨物時(shí)從3米高的貨車頂墜落，臀部著地，當(dāng)時(shí)即感胸背部劇烈疼痛，雙下肢麻木、無力，無法站立。120送醫(yī)后，急診CT提示“T10椎體爆裂性骨折伴脊髓損傷”，急診行“T10椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+脊髓減壓術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行康復(fù)治療。當(dāng)前情況（入院2周時(shí)評(píng)估）：生命體征：體溫36.5℃，血壓120/75mmHg，心率78次/分，呼吸16次/分（自主呼吸平穩(wěn)）。病例介紹神經(jīng)功能：ASIA分級(jí)B級(jí)（感覺不完全損傷，運(yùn)動(dòng)完全損傷）；感覺平面：T10（乳頭連線水平以下痛溫覺、觸覺減退，肛周感覺存在）；運(yùn)動(dòng)功能：雙下肢肌力0級(jí)（MRC量表），肌張力低下；腱反射：雙下肢膝腱、跟腱反射未引出；括約肌功能：尿潴留（留置導(dǎo)尿），大便失禁（需人工輔助排便）。01伴隨問題：情緒低落，SAS（焦慮自評(píng)量表）評(píng)分52分（輕度焦慮）；雙側(cè)臀部皮膚輕度發(fā)紅（Braden量表評(píng)分14分，提示中度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）；雙下肢周徑：左側(cè)大腿較右側(cè)粗2cm（D-二聚體輕度升高，提示深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)）。02第一次見他時(shí)，他躺在病床上，眼睛盯著天花板，床頭柜上的飯盒一口沒動(dòng)。他妻子抹著眼淚說：“他以前能扛著貨跑三樓不喘氣，現(xiàn)在連翻身都要我們幫……”那一刻我突然明白，脊髓損傷損傷的不僅是神經(jīng)，更是一個(gè)人對(duì)“自我”的認(rèn)知。03護(hù)理評(píng)估要給王XX制定護(hù)理方案，首先得做系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——這不是簡單的“查體表”，而是像剝洋蔥一樣，逐層理清他的“損傷鏈”。1.身體功能評(píng)估（重點(diǎn)關(guān)注脊髓損傷特異性問題）：運(yùn)動(dòng)功能：從頸部到腳趾逐一檢查肌力、肌張力。王XX胸段以下（T10平面）運(yùn)動(dòng)完全喪失，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力低下（脊髓休克期表現(xiàn)），需重點(diǎn)關(guān)注關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM），避免長期制動(dòng)導(dǎo)致攣縮。感覺功能：用棉簽輕觸、針尖輕刺（區(qū)分痛覺和觸覺），標(biāo)記感覺減退/消失平面（T10），特別注意肛周、會(huì)陰部“鞍區(qū)”感覺（存在，提示不完全損傷，預(yù)后相對(duì)較好）。護(hù)理評(píng)估反射與括約肌：膝腱反射未引出（休克期），球海綿體反射陰性（脊髓休克未緩解）；膀胱測壓顯示殘余尿量400ml（正常<50ml），逼尿肌無反射；直腸指檢示肛門括約肌松弛。呼吸功能：胸段脊髓損傷（T10）未累及呼吸?。ê粑∮蒀3-C5支配），但長期臥床致肺底墜積，聽診雙肺底可聞及少許濕啰音（提示墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)）。2.心理社會(huì)評(píng)估：患者主訴“活著沒意義”，拒絕參與康復(fù)訓(xùn)練，睡眠差（每晚僅睡3-4小時(shí)）；家屬（妻子、父母）均為農(nóng)村戶籍，經(jīng)濟(jì)壓力大（自費(fèi)部分約8萬/年），護(hù)理知識(shí)缺乏（如不會(huì)翻身、更換導(dǎo)尿管）；社會(huì)支持：所在物流公司僅支付部分醫(yī)療費(fèi)，未提供職業(yè)康復(fù)支持。護(hù)理評(píng)估3.環(huán)境評(píng)估：患者出院后擬回農(nóng)村老家，住房為老式磚房，衛(wèi)生間為蹲廁，樓梯無扶手，門口有3級(jí)臺(tái)階——這些都可能成為他回歸家庭的“障礙”。評(píng)估結(jié)束時(shí)，我在護(hù)理記錄里寫：“患者處于脊髓休克期（傷后4-6周），目前核心問題是‘功能喪失-心理崩潰-并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)’的惡性循環(huán)，需從‘保功能、穩(wěn)情緒、防并發(fā)癥’三方面破局?！弊o(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：11.軀體移動(dòng)障礙：與脊髓損傷致雙下肢運(yùn)動(dòng)功能喪失有關(guān)；22.排尿異常（尿潴留）：與脊髓損傷致膀胱逼尿肌無反射有關(guān)；33.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床、感覺減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)（Braden評(píng)分14分）；44.焦慮：與軀體功能喪失、疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)（SAS評(píng)分52分）；55.知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏脊髓損傷康復(fù)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（家屬護(hù)理能力評(píng)分2/5）。6護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)分短期（1個(gè)月）和長期（3個(gè)月），措施則圍繞“功能維持-功能重建-心理支持”展開，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”三方協(xié)同。（一）短期目標(biāo)（1個(gè)月）：雙下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持正常（ROM≥90%）；建立規(guī)律的膀胱管理模式（殘余尿量<150ml）；Braden評(píng)分提升至18分（壓瘡風(fēng)險(xiǎn)降低）；SAS評(píng)分降至40分以下（焦慮緩解）；家屬掌握翻身、間歇導(dǎo)尿、皮膚檢查的基本操作。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）具體措施：軀體移動(dòng)障礙——早期康復(fù)介入，防攣縮、促循環(huán)良肢位擺放：每日24小時(shí)交替使用仰臥位、側(cè)臥位（每2小時(shí)翻身1次）；仰臥時(shí)，雙下肢下墊軟枕（髖關(guān)節(jié)屈曲15，膝關(guān)節(jié)屈曲5），防止髖關(guān)節(jié)外展外旋；側(cè)臥位時(shí)，兩腿間夾軟枕（防止膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)收）。關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：每日2次，由治療師/護(hù)士操作，從近端到遠(yuǎn)端（髖→膝→踝），每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)至最大可耐受范圍（以不引起疼痛為度），重點(diǎn)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)（背屈90，防足下垂）。氣壓治療：每日2次，每次30分鐘，使用下肢氣壓治療儀（壓力40-50mmHg），促進(jìn)靜脈回流（王XX下肢周徑差已從2cm縮小至1cm）。護(hù)理目標(biāo)與措施排尿異常——從“被動(dòng)導(dǎo)尿”到“主動(dòng)管理”間歇導(dǎo)尿：拔除留置尿管，改為每4小時(shí)清潔間歇導(dǎo)尿（患者妻子操作，護(hù)士現(xiàn)場指導(dǎo)）；記錄每次尿量（目標(biāo)：單次尿量<400ml，殘余尿量<150ml）。膀胱訓(xùn)練：每日定時(shí)飲水（早8點(diǎn)-晚8點(diǎn)，每2小時(shí)飲水200ml，晚8點(diǎn)后限制飲水），同時(shí)配合“Crede手法”（手掌置于膀胱區(qū)，由上向下輕壓），刺激逼尿肌收縮（目前患者自主排尿量從0ml增至50ml/次）。皮膚完整性——“防”大于“治”動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日用Braden量表復(fù)評(píng)（已從14分升至16分）；重點(diǎn)檢查骨突處（骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、足跟），觀察皮膚顏色、溫度、有無壓紅（王XX臀部皮膚已從發(fā)紅轉(zhuǎn)為正常）。護(hù)理目標(biāo)與措施減壓措施：使用氣墊床（壓力10-15mmHg），每2小時(shí)翻身1次（翻身時(shí)避免拖、拉、拽）；坐位時(shí)使用凝膠坐墊（每30分鐘抬臀1次，每次10秒）。營養(yǎng)支持：營養(yǎng)師制定高蛋白飲食（每日1.5g/kg體重），補(bǔ)充維生素C（促進(jìn)膠原合成），王XX近期體重從58kg增至61kg，血清白蛋白從32g/L升至38g/L。焦慮——“共情”比“說教”更有效認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋脊髓休克期（“神經(jīng)需要時(shí)間‘蘇醒’，現(xiàn)在沒知覺不代表永遠(yuǎn)沒知覺”），展示同類患者康復(fù)案例（如1例T11損傷患者3個(gè)月后扶拐行走）。護(hù)理目標(biāo)與措施情緒疏導(dǎo)：每天留出10分鐘“傾訴時(shí)間”，王XX從最初沉默，到現(xiàn)在會(huì)說“昨天試著用左手拿勺子，雖然灑了，但比前天好”；家庭支持：組織家屬參與“脊髓損傷家庭課堂”，教他們說“我們一起學(xué)翻身，你指揮，我操作”，而不是“你別動(dòng)，我來”——現(xiàn)在他妻子會(huì)說：“今天醫(yī)生說你感覺平面往上移了1cm，是不是？”知識(shí)缺乏——把“教材”變成“操作手冊(cè)”現(xiàn)場演示：護(hù)士用模型演示間歇導(dǎo)尿（從洗手到插入深度），家屬操作時(shí)護(hù)士在旁糾正（如“導(dǎo)尿管插入4-6cm即可，別太用力”）；圖文卡片：制作“翻身六步法”“皮膚檢查口訣”（“一看二摸三記錄，紅了別壓快報(bào)告”），貼在床頭；護(hù)理目標(biāo)與措施出院預(yù)演：在病房模擬居家環(huán)境（擺放臺(tái)階、蹲廁模型），讓家屬練習(xí)轉(zhuǎn)移（從床到輪椅）、如廁（使用移位板）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊髓損傷患者的康復(fù)之路，并發(fā)癥是“攔路虎”——壓瘡、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、痙攣，每一個(gè)都可能讓康復(fù)進(jìn)程“倒退”。1.壓瘡：最常見的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：骨突處皮膚有無發(fā)紅、水皰、破潰（尤其骶尾部）；護(hù)理關(guān)鍵：“三勤”（勤翻身、勤清潔、勤檢查）。王XX入院時(shí)臀部發(fā)紅，通過每日3次溫水擦拭（水溫38-40℃）、涂抹賽膚潤（改善局部循環(huán)），3天后皮膚恢復(fù)正常。2.深靜脈血栓（DVT）：“沉默的致命風(fēng)險(xiǎn)”觀察要點(diǎn)：雙下肢周徑差（>2cm需警惕）、皮膚溫度（患側(cè)升高）、Homan征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）；護(hù)理措施：除了氣壓治療，鼓勵(lì)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（主動(dòng)背屈-跖屈，每日3組，每組20次），王XX目前雙下肢周徑差已消失。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.肺部感染：長期臥床的“頭號(hào)威脅”觀察要點(diǎn)：體溫（>37.5℃）、咳嗽性質(zhì)（有無黃痰）、呼吸音（濕啰音是否增多）；護(hù)理措施：每日2次叩背排痰（從下往上、由外向內(nèi)），指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)縮唇，每日3組，每組10次）——王XX復(fù)查胸片，肺底啰音已消失。4.痙攣：康復(fù)后期的“雙刃劍”脊髓休克期過后（約傷后6周），患者可能出現(xiàn)下肢痙攣（肌張力增高）。觀察要點(diǎn)：關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)阻力是否增大、夜間有無“抽筋”；護(hù)理措施：早期抗痙攣體位（避免髖關(guān)節(jié)過度屈曲）、局部熱敷（40℃熱毛巾敷腘窩）、必要時(shí)使用巴氯芬（需醫(yī)生評(píng)估）。健康教育康復(fù)不是“醫(yī)院的事”，而是“終身的事”。我們給王XX一家制定了“三級(jí)健康教育計(jì)劃”：1.院內(nèi)教育（住院期間）：教會(huì)家屬“三個(gè)一”：每天一次皮膚檢查、一次關(guān)節(jié)活動(dòng)、一次心理溝通；強(qiáng)調(diào)“兩個(gè)必須”：必須記錄尿量（防膀胱過度充盈）、必須定時(shí)翻身（防壓瘡）；發(fā)放《脊髓損傷康復(fù)手冊(cè)》（含圖片、視頻二維碼）。2.出院前教育（出院前1周）：環(huán)境改造指導(dǎo)：建議將衛(wèi)生間改為坐廁（加裝扶手）、門口臺(tái)階改為斜坡（寬度≥80cm）、臥室床高調(diào)整至45cm（與輪椅座高齊平）；急救知識(shí)：出現(xiàn)高熱（>38.5℃）、下肢腫脹劇痛、皮膚破潰，立即返院；心理支持：推薦加入“脊髓損傷患者互助群”（群內(nèi)有康復(fù)成功案例分享）。健康教育每月門診復(fù)查（評(píng)估感覺平面、肌力恢復(fù)、膀胱功能）；每周電話隨訪（了解導(dǎo)尿情況、皮膚狀態(tài)）；3個(gè)月時(shí)進(jìn)行家庭訪視（現(xiàn)場指導(dǎo)環(huán)境改造、康復(fù)訓(xùn)練）。3.出院后隨訪（出院后1-3個(gè)月）：總結(jié)今天的查房，從王XX的病例出發(fā)，我們梳理了脊髓損傷康復(fù)護(hù)理的全流程——從評(píng)估到診斷，從目標(biāo)到措施，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育。但更重要的是，我們看到了“人”的力量：那個(gè)曾拒絕進(jìn)食的年輕人，現(xiàn)在每天主動(dòng)讓妻子推他去康復(fù)室；那個(gè)連導(dǎo)尿都手抖的妻子，現(xiàn)在能熟練完成間歇導(dǎo)尿；那個(gè)說“活