一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025麻醉科分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)學(xué)查房課件01前言前言站在2025年的產(chǎn)房里，我常常想起十年前剛?cè)胄袝r(shí)的場(chǎng)景——那時(shí)產(chǎn)婦宮縮痛得渾身發(fā)抖，卻因?yàn)椤吧⒆幽挠胁煌吹摹边@種觀念強(qiáng)忍著；如今推開門，監(jiān)護(hù)儀規(guī)律的滴答聲里，更多是產(chǎn)婦閉目養(yǎng)神的平靜，或是輕聲和家屬交流的聲音。這背后，是分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的普及與優(yōu)化，更是“以產(chǎn)婦為中心”理念的落地。國家衛(wèi)健委2023年發(fā)布的《分娩鎮(zhèn)痛臨床實(shí)踐指南（2023年版）》明確指出，“分娩鎮(zhèn)痛是降低產(chǎn)婦痛苦、改善圍產(chǎn)期結(jié)局的重要手段，需建立麻醉科、產(chǎn)科、護(hù)理多學(xué)科協(xié)作體系”。作為麻醉科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的一員，我們每天接觸的不只是“鎮(zhèn)痛泵”和“VAS評(píng)分”，更是一個(gè)個(gè)對(duì)疼痛敏感、對(duì)分娩充滿期待又恐懼的女性。今天要分享的這例病例，正是我們?nèi)粘９ぷ鞯目s影——從評(píng)估到實(shí)施，從鎮(zhèn)痛到監(jiān)護(hù)，每一步都考驗(yàn)著團(tuán)隊(duì)的專業(yè)度與人文溫度。02病例介紹病例介紹記得上周三接的那位初產(chǎn)婦，28歲，G1P0，孕39+2周，產(chǎn)檢無妊娠合并癥，胎兒頭位，預(yù)估體重3300g，宮頸評(píng)分6分，入院時(shí)宮口開2cm，宮縮間隔3-4分鐘，持續(xù)30秒，胎心140次/分，血壓120/75mmHg，疼痛VAS評(píng)分7分（0-10分，10分為劇痛）。產(chǎn)婦攥著丈夫的手說：“我怕疼，能打無痛嗎？”經(jīng)產(chǎn)科、麻醉科聯(lián)合評(píng)估，無椎管內(nèi)阻滯禁忌（無凝血異常、穿刺部位無感染、無嚴(yán)重脊柱畸形），簽署知情同意書后，由麻醉醫(yī)師在L3-4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯，予0.1%羅哌卡因+2μg/ml舒芬太尼混合液，首劑10ml，隨后以6-8ml/h持續(xù)泵注。鎮(zhèn)痛15分鐘后，產(chǎn)婦自述“肚子發(fā)緊但不疼了”，VAS評(píng)分降至2分，宮縮頻率、強(qiáng)度無明顯改變，胎心維持135-145次/分，血壓115/70mmHg。病例介紹這例看似常規(guī)的鎮(zhèn)痛過程，實(shí)則藏著許多細(xì)節(jié)：產(chǎn)婦是教師，平時(shí)對(duì)疼痛耐受低；丈夫是程序員，雖緊張但全程配合；孕晚期她曾在產(chǎn)科門診咨詢過“無痛會(huì)不會(huì)影響孩子”，這為后續(xù)的健康教育埋下了伏筆。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估從產(chǎn)婦進(jìn)入待產(chǎn)室那一刻起，護(hù)理評(píng)估就開始了。我們的評(píng)估不是機(jī)械的“打勾”，而是動(dòng)態(tài)、多維度的觀察——生理評(píng)估1.生命體征與鎮(zhèn)痛效果：每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，重點(diǎn)關(guān)注血壓（椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛可能引起交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致低血壓）；每30分鐘評(píng)估VAS評(píng)分（本例從7分降至2分后穩(wěn)定）；同時(shí)觀察宮縮頻率（4-5分鐘/次，持續(xù)40秒）、強(qiáng)度（可觸及宮底輕壓痛）及胎心（電子監(jiān)護(hù)顯示基線變異正常，無減速）。2.運(yùn)動(dòng)阻滯程度：通過Bromage評(píng)分（0分：能自由抬腿；1分：不能抬大腿但能屈膝；2分：不能屈膝；3分：不能活動(dòng)）評(píng)估，本例為0分，說明未影響產(chǎn)婦下肢活動(dòng)，可在護(hù)理人員協(xié)助下翻身。3.其他生理指標(biāo)：記錄尿量（每2小時(shí)≥100ml）、皮膚情況（本例無瘙癢、皮疹）、體溫（36.8℃，無感染跡象）。心理評(píng)估初產(chǎn)婦的焦慮是“藏不住的”：她會(huì)反復(fù)問“無痛藥對(duì)孩子有影響嗎？”“現(xiàn)在宮口開得慢是不是因?yàn)榇蛄藷o痛？”，說話時(shí)手指無意識(shí)地絞著被單。通過愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）簡(jiǎn)版評(píng)估，得分為8分（≥10分提示可能抑郁），雖未達(dá)閾值，但存在明顯的產(chǎn)前焦慮。社會(huì)支持評(píng)估丈夫的角色至關(guān)重要。他全程握著產(chǎn)婦的手，主動(dòng)詢問“需要我?guī)退茨ρ繂?？”，但也?huì)緊張地問護(hù)士：“她血壓降了2mmHg，沒事吧？”這說明家屬有參與意愿，但缺乏專業(yè)知識(shí)，需要護(hù)理人員引導(dǎo)其成為“第二支持者”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1.急性疼痛（與子宮收縮及宮頸擴(kuò)張有關(guān)）：入院時(shí)VAS評(píng)分7分，產(chǎn)婦主訴“下腹部陣發(fā)性絞痛，難以耐受”。2.焦慮（與缺乏分娩鎮(zhèn)痛知識(shí)、擔(dān)心胎兒安全有關(guān)）：產(chǎn)婦反復(fù)詢問藥物安全性，EPDS簡(jiǎn)版得分8分，睡眠質(zhì)量差（入院前一晚僅睡3小時(shí)）。3.知識(shí)缺乏（缺乏分娩鎮(zhèn)痛配合及產(chǎn)程進(jìn)展相關(guān)知識(shí)）：產(chǎn)婦不了解“無痛不影響宮縮強(qiáng)度但可能延長第一產(chǎn)程”，擔(dān)心“打了無痛生得更慢”。4.潛在并發(fā)癥（低血壓、胎心異常、尿潴留）：與椎管內(nèi)阻滯引起的交感神經(jīng)抑制、藥物劑量相關(guān)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“完成任務(wù)”，而是“讓產(chǎn)婦安全、舒適、有尊嚴(yán)地完成分娩”。針對(duì)上述診斷，我們制定了具體目標(biāo)與措施：（一）目標(biāo)1：30分鐘內(nèi)將VAS評(píng)分降至≤3分，維持產(chǎn)程中疼痛可耐受措施：鎮(zhèn)痛實(shí)施前：協(xié)助麻醉醫(yī)師擺好側(cè)臥位（屈膝抱頭，暴露腰椎間隙），安撫產(chǎn)婦“背部盡量弓起來，像蝦米一樣，這樣穿刺更順利”。鎮(zhèn)痛實(shí)施后：每15分鐘評(píng)估VAS評(píng)分，本例15分鐘后降至2分，符合目標(biāo)；若評(píng)分＞3分，及時(shí)通知麻醉醫(yī)師調(diào)整藥物劑量（如增加泵注速率至8-10ml/h）。非藥物鎮(zhèn)痛輔助：指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)用鼻深吸氣、口緩慢呼氣（拉瑪澤呼吸法），丈夫協(xié)助輕揉腰骶部（根據(jù)產(chǎn)婦反饋調(diào)整力度），播放她產(chǎn)前選的輕音樂（《卡農(nóng)》）。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：產(chǎn)程中焦慮程度減輕，EPDS簡(jiǎn)版得分≤6分措施：認(rèn)知干預(yù)：用模型演示“無痛藥只作用于脊髓神經(jīng)，很少進(jìn)入血液，對(duì)胎兒影響比產(chǎn)婦疼痛本身小得多”；展示本科室近1年1200例分娩鎮(zhèn)痛的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（胎兒窘迫發(fā)生率0.8%，與未鎮(zhèn)痛組無差異）。情感支持：允許丈夫全程陪伴，指導(dǎo)他說“你宮縮時(shí)我?guī)湍銛?shù)秒，疼的時(shí)候我們一起呼吸”；護(hù)士每小時(shí)與產(chǎn)婦閑聊2-3分鐘（“你給寶寶想好名字了嗎？”“孕期最想吃的東西生完就能吃啦”），轉(zhuǎn)移注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：產(chǎn)婦及家屬掌握分娩鎮(zhèn)痛配合要點(diǎn)，能主動(dòng)參與產(chǎn)程管理措施：一對(duì)一宣教：用圖表解釋“第一產(chǎn)程（宮口0-10cm）可能因鎮(zhèn)痛延長0.5-1小時(shí)，但總產(chǎn)程仍在正常范圍（初產(chǎn)婦＜20小時(shí)）”；示范“有便意時(shí)及時(shí)告知護(hù)士，避免過早屏氣”。家屬培訓(xùn)：教丈夫觀察宮縮頻率（看墻上的宮縮曲線圖），記錄產(chǎn)婦的主訴（“她說腰有點(diǎn)酸”比“她好像不舒服”更有參考價(jià)值）。目標(biāo)4：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，確保母兒安全措施：低血壓預(yù)防：鎮(zhèn)痛前開放靜脈通路，快速輸注乳酸林格液500ml；鎮(zhèn)痛后每15分鐘測(cè)血壓，若收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降＞20%，立即通知醫(yī)師，予去氧腎上腺素50μg靜脈推注，同時(shí)將產(chǎn)婦左側(cè)臥位（避免子宮壓迫下腔靜脈）。胎心監(jiān)測(cè)：持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)晚期減速（宮縮后胎心減慢，恢復(fù)慢），立即通知產(chǎn)科醫(yī)師，評(píng)估是否需調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物或改變分娩方式。尿潴留預(yù)防：每2小時(shí)詢問排尿意愿，若4小時(shí)未排尿，予誘導(dǎo)排尿（聽流水聲、溫水沖洗會(huì)陰），無效時(shí)導(dǎo)尿（本例產(chǎn)后2小時(shí)自主排尿，未出現(xiàn)尿潴留）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理分娩鎮(zhèn)痛雖安全，但并發(fā)癥不可忽視。我們總結(jié)了本科室近3年18例并發(fā)癥的處理經(jīng)驗(yàn)，提煉出以下重點(diǎn)：低血壓（最常見，發(fā)生率約8-15%）觀察：鎮(zhèn)痛后15-30分鐘是高發(fā)期，表現(xiàn)為血壓下降、頭暈、惡心。護(hù)理：提前補(bǔ)液+左側(cè)臥位是關(guān)鍵；一旦發(fā)生，快速補(bǔ)液（500-1000ml）+小劑量血管活性藥物（去氧腎上腺素），同時(shí)安撫產(chǎn)婦“別緊張，我們調(diào)一下藥，很快就好”。瘙癢（發(fā)生率約20-30%，與阿片類藥物有關(guān)）觀察：多發(fā)生于胸腹部、顏面部，產(chǎn)婦抓撓動(dòng)作增多，主訴“身上像有螞蟻爬”。護(hù)理：輕度瘙癢（不影響休息）可予心理安慰；中重度（影響睡眠）通知醫(yī)師，予苯海拉明25mg靜脈注射（本例未出現(xiàn)）。胎心異常（發(fā)生率＜1%，但需高度警惕）觀察：胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)變異減速（與臍帶受壓有關(guān)）或晚期減速（與胎盤灌注不足有關(guān)）。護(hù)理：立即左側(cè)臥位、吸氧（8-10L/min），通知麻醉醫(yī)師降低鎮(zhèn)痛藥物濃度，同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估是否需急診剖宮產(chǎn)（本例胎心始終正常）。（四）產(chǎn)程延長（與鎮(zhèn)痛可能抑制產(chǎn)婦痛覺引發(fā)的內(nèi)源性催產(chǎn)素分泌有關(guān)）觀察：第一產(chǎn)程＞12小時(shí)（初產(chǎn)婦），宮口擴(kuò)張速度＜0.5cm/h。護(hù)理：與產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)作，必要時(shí)予小劑量縮宮素（2.5U加入500ml生理鹽水中，從2滴/分開始滴定），同時(shí)鼓勵(lì)產(chǎn)婦適當(dāng)活動(dòng)（在護(hù)理人員攙扶下坐分娩球）。07健康教育健康教育分娩鎮(zhèn)痛的效果，一半在技術(shù)，一半在“信任”。我們的健康教育從產(chǎn)前門診就開始了，但產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的強(qiáng)化同樣重要：產(chǎn)前（門診/孕婦學(xué)校）知識(shí)普及：用視頻演示“無痛針怎么打”“鎮(zhèn)痛泵怎么用”；發(fā)放《分娩鎮(zhèn)痛問答手冊(cè)》（含常見問題：“打無痛會(huì)腰痛嗎？”答案：產(chǎn)后腰痛主要與激素變化、哺乳姿勢(shì)有關(guān)，與穿刺無直接關(guān)聯(lián)）。模擬體驗(yàn)：設(shè)置分娩鎮(zhèn)痛模擬裝置，讓產(chǎn)婦體驗(yàn)“穿刺時(shí)的酸脹感”（類似抽血，但持續(xù)時(shí)間更短），減少恐懼。產(chǎn)時(shí)（鎮(zhèn)痛實(shí)施前后）鎮(zhèn)痛前：再次確認(rèn)產(chǎn)婦需求（“你現(xiàn)在最擔(dān)心的是什么？”），用通俗語言解釋“藥物劑量會(huì)根據(jù)你的疼痛調(diào)整，你全程保持清醒，可以隨時(shí)和我們溝通”。鎮(zhèn)痛后：指導(dǎo)“感覺腿有點(diǎn)沉是正常的，但盡量不要長時(shí)間保持一個(gè)姿勢(shì)，我們幫你翻身”；提醒“有便意可能是宮口開全了，不要自己用力，等護(hù)士檢查”。產(chǎn)后（2小時(shí)內(nèi)及出院前）即時(shí)反饋：產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)詢問“鎮(zhèn)痛過程中最滿意的是什么？”“有沒有哪里不舒服沒及時(shí)說？”，記錄產(chǎn)婦體驗(yàn)（本例反饋“腰不疼了，但有點(diǎn)擔(dān)心泵會(huì)不會(huì)漏藥”，我們解釋“泵有報(bào)警裝置，藥量不足會(huì)響，你聽到聲音叫我們就行”）。出院指導(dǎo)：告知“產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)穿刺部位可能有輕微酸脹，避免用力搓揉；如果出現(xiàn)持續(xù)腰痛或發(fā)熱，及時(shí)返院”；發(fā)放《產(chǎn)后鎮(zhèn)痛隨訪卡》，注明責(zé)任護(hù)士電話（“有問題隨時(shí)聯(lián)系，我們跟蹤到你出月子”）。08總結(jié)總結(jié)站在這個(gè)查房現(xiàn)場(chǎng)，我看著手里的病例記錄，想起產(chǎn)婦分娩后說的第一句話：“原來生孩子可以不用疼到崩潰?！边@讓我更深刻地理解：分娩鎮(zhèn)痛不是“打一針”那么簡(jiǎn)單，它是麻醉技術(shù)、護(hù)理人文與多學(xué)科協(xié)作的融合。從2018年國家啟動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)，到2025年全國三