一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025創(chuàng)傷外科四肢骨折醫(yī)學查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著窗外斜照進來的晨光，手里攥著這份查房資料。記得上周三凌晨，急診推來一位被貨車刮倒的45歲男性患者——他蜷縮在平車上，左小腿以詭異的角度扭曲著，褲腿浸透了血，疼得直抽氣。這場景讓我想起近三年來科室的統(tǒng)計數(shù)據(jù)：四肢骨折患者占創(chuàng)傷外科年收治病種的68%，其中高能量損傷（車禍、高處墜落）占比從2020年的41%攀升至2024年的57%。這類患者往往合并軟組織損傷、神經(jīng)血管損傷，甚至多臟器損傷，護理難度遠高于傳統(tǒng)的低能量骨折。今天的查房，我們聚焦一例典型的“左脛腓骨粉碎性骨折合并軟組織挫傷”病例。從急診到手術(shù)，從ICU轉(zhuǎn)回普通病房，再到即將出院，這28天里，我們經(jīng)歷了疼痛管理的反復調(diào)整、深靜脈血栓（DVT）的驚險預警、患者從焦慮到配合的心理轉(zhuǎn)變。希望通過這場查房，能和大家一起梳理四肢骨折護理的核心邏輯——不僅是“執(zhí)行醫(yī)囑”，更是“以患者為中心”的動態(tài)評估與干預。02病例介紹病例介紹先說說這位患者的情況。張某，男，45歲，建筑工人，2025年3月12日23:15因“車禍致左小腿疼痛、畸形、活動受限2小時”入院。急診查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；左小腿中下段腫脹明顯，可見5cm×3cm皮膚挫裂傷，局部皮膚瘀紫，可觸及骨擦感，左足背動脈搏動減弱，足趾感覺減退，被動牽拉足趾時患者疼得直喊“像過電”。急診X線提示左脛腓骨中下段粉碎性骨折，斷端移位；CT三維重建顯示脛骨遠端關(guān)節(jié)面波及（AO分型43-C3）。急診予左下肢臨時支具固定、傷口清創(chuàng)包扎、甘露醇脫水、哌替啶鎮(zhèn)痛后，于3月13日8:00在全麻下行“左脛腓骨粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定+VSD負壓吸引術(shù)”（因軟組織損傷重，一期無法閉合傷口）。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU觀察24小時，生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回我科。目前術(shù)后第14天，VSD已拆除，傷口無滲液，左下肢支具外固定，可在助行器輔助下部分負重行走。病例介紹每次去病房，張師傅都會拉著我的手說：“護士，我這腿還能蹲工地嗎？”他妻子在旁邊抹眼淚：“家里倆孩子上學，他是頂梁柱啊?！边@種對未來的擔憂，正是我們護理中需要重點關(guān)注的——骨折不僅是生理創(chuàng)傷，更是家庭經(jīng)濟支柱的“斷裂”。03護理評估護理評估護理評估是動態(tài)的過程，貫穿患者從入院到出院的全程。就張師傅而言，我們分三階段進行了系統(tǒng)評估：1.入院時（急救期）評估重點是“生命-損傷-功能”三角：生命體征（P增快提示疼痛或失血）、損傷程度（開放/閉合、軟組織損傷Gustilo分級ⅢA）、神經(jīng)血管功能（足背動脈弱、感覺減退提示可能合并腓總神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征）。當時我觸診他左小腿，張力很高，按壓后皮膚回彈緩慢，這讓我立刻警惕——骨筋膜室綜合征的早期表現(xiàn)！好在急診處理及時，甘露醇脫水+及時手術(shù)，避免了切開減張的二次創(chuàng)傷。護理評估2.術(shù)后早期（3-7天）評估轉(zhuǎn)向“固定-傷口-并發(fā)癥”：內(nèi)固定是否穩(wěn)定（觀察有無異常活動、術(shù)區(qū)有無異常隆起）、VSD負壓是否有效（海綿是否塌陷、引流管有無堵塞）、DVT風險（Caprini評分：年齡45歲+骨折+手術(shù)+制動=7分，高危）。記得術(shù)后第3天晨間護理，我給張師傅做踝泵運動時，發(fā)現(xiàn)他左大腿比右側(cè)粗2cm，皮膚溫度略高——這是DVT的預警！立即報告醫(yī)生，查D-二聚體3.2μg/mL（正常＜0.5），超聲提示左股淺靜脈血流緩慢，當天啟動低分子肝素抗凝，才避免了肺栓塞的風險。3.康復期（術(shù)后7天至出院）評估聚焦“功能-心理-社會”：關(guān)節(jié)活動度（左踝關(guān)節(jié)背伸10、跖屈20，需加強鍛煉）、疼痛控制（VAS評分從術(shù)后第1天的7分降至現(xiàn)在的2分）、心理狀態(tài)（從“睡不著覺”到能和同病房患者聊天）、家庭支持（妻子學會了協(xié)助翻身、做下肢按摩）。上周他試著用助行器走了5步，眼眶都紅了：“護士，我覺得有盼頭了?！?4護理診斷護理診斷基于評估，我們提煉出5個核心護理診斷，每個診斷都緊扣患者的“痛點”：1.急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及軟組織損傷有關(guān)（依據(jù)：VAS評分7分，患者主訴“像被人拿錘子砸”，夜間因疼痛入睡困難）。2.軀體活動障礙：與骨折固定、疼痛及軟組織損傷限制活動有關(guān)（依據(jù)：左下肢主動活動不能，需依賴他人協(xié)助翻身）。3.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、局部組織受壓及VSD覆蓋區(qū)皮膚敏感有關(guān)（依據(jù)：術(shù)后早期Braden評分12分，屬中度風險）。4.潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、感染、骨不連：與創(chuàng)傷后高凝狀態(tài)、開放傷口及粉碎性骨折愈合難度大有關(guān)（依據(jù)：Caprini高危評分、開放傷口GustiloⅢA、AO分型43-C3）。護理診斷5.焦慮：與擔心預后、家庭經(jīng)濟負擔及生活自理能力下降有關(guān)（依據(jù)：患者反復詢問“會不會瘸”“什么時候能上班”，睡眠質(zhì)量差）。這些診斷不是孤立的——疼痛會加重焦慮，焦慮又會影響康復依從性；活動障礙可能導致皮膚壓瘡，而壓瘡又會延遲康復進程。護理時必須“牽一發(fā)而動全身”。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期-中期-長期”遞進的護理目標，并落實到具體措施中：急性疼痛管理（短期目標：3天內(nèi)VAS≤3分）藥物干預：術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛（帕瑞昔布鈉靜注+塞來昔布口服+局部冷敷），避免單一阿片類藥物的副作用。非藥物干預：指導患者使用“疼痛日記”，記錄疼痛時間、誘因；播放輕音樂分散注意力；我教張師傅妻子“穴位按壓”——按揉足三里、三陰交，他說“按完確實沒那么脹了”。（二）軀體活動障礙改善（中期目標：術(shù)后2周可部分負重行走）早期活動：術(shù)后6小時開始指導踝泵運動（“勾腳-伸腳，像踩剎車”），每小時10次；術(shù)后24小時協(xié)助床上翻身（“我們數(shù)1-2-3，您用右手撐床，我托您腰部”）。急性疼痛管理（短期目標：3天內(nèi)VAS≤3分）漸進式訓練：術(shù)后7天開始股四頭肌等長收縮（“收緊大腿肌肉，堅持5秒，放松”）；術(shù)后10天扶床欄坐起；術(shù)后14天在助行器輔助下行走（首次行走時我全程攙扶，他緊張得手心都是汗，走了兩步就笑：“原來沒那么疼！”）。皮膚完整性保護（全程目標：住院期間無壓瘡）動態(tài)評估：每日使用Braden量表評分，從12分升至16分后改為隔日評估。物理預防：使用氣墊床，每2小時翻身1次（制作“翻身記錄表”，家屬參與簽名）；VSD拆除后，傷口周圍涂抹賽膚潤保護皮膚；大小便后及時清潔，避免潮濕刺激。并發(fā)癥預防（全程目標：無DVT、感染、骨不連發(fā)生）DVT預防：除藥物抗凝外，使用間歇性氣壓泵（每日2次，每次30分鐘）；指導穿醫(yī)用彈力襪（我?guī)退x了中筒款，他說“比想象中舒服”）。感染控制：嚴格無菌操作更換VSD敷料，觀察引流液性狀（術(shù)后前3天引流量150-200mL/日，為淡紅色血性液；3天后減少至50mL/日，轉(zhuǎn)為淡黃色）；監(jiān)測體溫（最高37.8℃，術(shù)后3天降至正常）。促進骨愈合：飲食指導（每日喝500mL牛奶，多吃魚肉、菠菜）；補充維生素D（建議每天曬太陽30分鐘）；避免過早負重（反復和患者強調(diào)：“骨頭像剛搭的磚，沒干透不能踩”）。并發(fā)癥預防（全程目標：無DVT、感染、骨不連發(fā)生）（五）焦慮緩解（全程目標：SAS評分從58分降至40分以下）信息支持：用通俗語言講解骨折愈合過程（“就像種小樹，前2周長根，1個月長芽，3個月才能稍微承重”）；帶他看康復室的骨折模型，演示內(nèi)固定的穩(wěn)定性。社會支持：聯(lián)系患者所在工地負責人，確認工傷賠償進度；組織“康復患者經(jīng)驗分享會”，讓一位3個月前出院的脛腓骨骨折患者來聊天——那位大哥拍著自己的腿說：“我現(xiàn)在能扛50斤水泥，你這才哪到哪！”張師傅當場就握了握他的手。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理四肢骨折的并發(fā)癥就像“暗礁”，稍有疏忽就可能翻船。結(jié)合張師傅的情況，我們重點關(guān)注了以下3類：深靜脈血栓（DVT）DVT是下肢骨折最常見的“隱形殺手”。張師傅術(shù)后第3天出現(xiàn)的大腿腫脹，正是DVT的早期信號。我們的經(jīng)驗是：“三查三動”——查腫脹（雙側(cè)腿圍差＞2cm預警）、查溫度（患側(cè)皮溫升高1-2℃）、查顏色（皮膚發(fā)紅或發(fā)紺）；動踝泵（主動+被動）、動按摩（從遠端向近端輕柔推按）、動評估（每日查D-二聚體，每周做下肢血管超聲）。骨筋膜室綜合征（ACS）雖然張師傅入院時及時處理避免了ACS，但這是四肢骨折（尤其是小腿）最兇險的并發(fā)癥。觀察要點是“5P征”：疼痛（進行性加重，與創(chuàng)傷程度不符）、蒼白（皮膚發(fā)白或發(fā)紺）、感覺異常（麻木或過敏）、麻痹（肌力下降）、無脈（足背動脈搏動減弱或消失）。一旦懷疑，需立即報告醫(yī)生，準備切開減張。感染（手術(shù)部位感染SSI）開放骨折合并軟組織損傷，感染風險高達15%-30%。我們的護理重點是：“看、聞、測”——看傷口（有無滲液、紅腫、裂開）、聞氣味（膿性分泌物有臭味）、測指標（C反應蛋白、白細胞計數(shù)）。張師傅術(shù)后第5天，VSD敷料滲出液突然增多，呈渾濁黃色，我們立即通知醫(yī)生，取標本做細菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），調(diào)整抗生素后3天控制。07健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“反復說、示范做、跟蹤查”。我們?yōu)閺垘煾抵贫恕叭A教育”：術(shù)前教育（重點：消除恐懼，配合準備）用模型講解手術(shù)過程（“醫(yī)生會把碎骨頭拼好，用鋼板和螺釘固定，就像修椅子用釘子”）。示范床上排便（很多患者術(shù)后因害羞不敢用便盆，導致尿潴留，我們提前讓張師傅練習）。術(shù)后教育（重點：康復要點，預防并發(fā)癥）功能鍛煉“三不”：不強行彎曲（避免內(nèi)固定松動）、不過度負重（前2個月以“腳碰地”為主）、不忽視疼痛（疼痛＞3分要報告）。飲食“三多”：多鈣（牛奶、蝦皮）、多蛋白（魚肉、雞蛋）、多纖維（蔬菜、燕麥，預防便秘）。出院教育（重點：延續(xù)護理，定期復診）STEP1STEP2STEP3發(fā)放“康復手冊”，標注關(guān)鍵時間節(jié)點（術(shù)后1個月、3個月、6個月復查X線）。強調(diào)“異常情況速返院”：傷口紅腫熱痛、下肢突然腫脹疼痛、發(fā)熱＞38.5℃。心理支持：留科室微信公眾號（定期推送康復案例）、建立“骨折患者群”（張師傅出院前已經(jīng)加群，說“有問題能隨時問護士，踏實”）。08總結(jié)總結(jié)站在這里回顧這28天，我想起張師傅出院前一天，他舉著復查的X線片說：“護士，你看這骨頭縫，是不是在長？”片子上，骨折線雖未完全消失，但已有模糊的骨痂影——這是他配合治療的成果，也是我們護理團隊的“勛章”。四肢骨折的護理，從來不是“處理傷口、執(zhí)行醫(yī)囑”這么簡單。它需要我們像“偵探”一樣觀察細微變化（比如腿圍的1cm差異），像“老師”一樣反復宣教（哪怕患者問第10遍