—PAGE2—PAGE1附件12019年河南省制造業(yè)“雙創(chuàng)”平臺(tái)申報(bào)書申報(bào)單位名稱平臺(tái)名稱（ 蓋 章 ）推薦單位（ 蓋 章 ）申報(bào)日期

2019年河南省制造業(yè)“雙創(chuàng)”平臺(tái)申報(bào)表平臺(tái)名稱平臺(tái)主要?jiǎng)?chuàng)新方向要素匯聚型能力開放型模式創(chuàng)新型平臺(tái)投入運(yùn)營時(shí)間平臺(tái)注冊用戶規(guī)模平臺(tái)建設(shè)投入資金萬元申報(bào)主體組織機(jī)構(gòu)代碼注冊地址注冊時(shí)間負(fù)責(zé)人姓名性別職務(wù)辦公電話手機(jī)聯(lián)系人姓名性別辦公電話手機(jī)郵箱申報(bào)主體經(jīng)營狀況近三年主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)20年20年20年總資產(chǎn)（萬元）總負(fù)債（萬元）主營業(yè)務(wù)收入（萬元）利潤（萬元）稅金（萬元）平臺(tái)基本情況（平臺(tái)概述；平臺(tái)申報(bào)主體資質(zhì)與能力；平臺(tái)建設(shè)實(shí)施方案及建設(shè)成果；平臺(tái)實(shí)施的創(chuàng)新性和可推廣性等，約200字）申報(bào)單位意見我公司（或單位）申報(bào)材料真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。（公章）負(fù)責(zé)人：年月日省轄市、省直管縣（市）工業(yè)和信息化主管部門意見經(jīng)材料初審和現(xiàn)場核查，同意推薦。（公章）負(fù)責(zé)人：年月日一、平臺(tái)基本情況（一）平臺(tái)概述。（二）平臺(tái)申報(bào)主體資質(zhì)與能力（申報(bào)主體資質(zhì)、資源整合共享能力、注冊用戶規(guī)模、技術(shù)基礎(chǔ)、孵化能力、技術(shù)成果轉(zhuǎn)化能力等）。（三）平臺(tái)建設(shè)實(shí)施方案及建設(shè)成果（技術(shù)建設(shè)方案、服務(wù)推廣及成果轉(zhuǎn)化、保障措施、進(jìn)度安排、預(yù)期目標(biāo)、效益分析、風(fēng)險(xiǎn)分析、成長性分析等）。（四）平臺(tái)負(fù)責(zé)人與平臺(tái)團(tuán)隊(duì)實(shí)力（平臺(tái)負(fù)責(zé)人基本情況及工作經(jīng)驗(yàn)、平臺(tái)團(tuán)隊(duì)人員素質(zhì)和管理經(jīng)驗(yàn)等）。（五）產(chǎn)學(xué)研用聯(lián)合協(xié)作情況（產(chǎn)學(xué)研用情況、協(xié)同創(chuàng)新能力）。（六）平臺(tái)實(shí)施的創(chuàng)新性（技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新及相關(guān)管理創(chuàng)新）和可推廣性（示范意義及推廣價(jià)值、推廣可行性、推廣范圍）。（七）平臺(tái)的服務(wù)對象及適用場景。（八）平臺(tái)已經(jīng)開展的工作；目前存在哪些問題和難點(diǎn)，計(jì)劃如何解決。二、下一步發(fā)展規(guī)劃下一步平臺(tái)建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（包括主要內(nèi)容、進(jìn)度安排、風(fēng)險(xiǎn)控制等）。三、相關(guān)附件需提供的與申請平臺(tái)相關(guān)的證明材料，包括營業(yè)執(zhí)照、2018年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告、各類資質(zhì)證書、市級(jí)以上相關(guān)榮譽(yù)、團(tuán)隊(duì)人員職稱/專業(yè)證書、獲獎(jiǎng)證書、合作協(xié)議（產(chǎn)學(xué)研用協(xié)議、合作單位協(xié)議）及其他申報(bào)書中涉及到的證明材料（復(fù)印件加蓋申報(bào)主體公章）。

附件22019年河南省制造業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)融合“雙創(chuàng)”基地申報(bào)書申報(bào)單位名稱基地名稱（ 蓋 章 ）推薦單位（ 蓋 章 ）申報(bào)日期河南省工業(yè)和信息化廳編制

2019年河南省制造業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)融合“雙創(chuàng)”基地申報(bào)表基地名稱申報(bào)主體基地主要?jiǎng)?chuàng)新方向基地建設(shè)投入資金萬元集聚創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)數(shù)量/人注冊地及所在區(qū)域基地負(fù)責(zé)人性別職務(wù)辦公電話手機(jī)基地聯(lián)系人姓名性別辦公電話手機(jī)郵箱基地經(jīng)營狀況近三年主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)20年20年20年總資產(chǎn)（萬元）總負(fù)債（萬元）主營業(yè)務(wù)收入（萬元）利潤（萬元）稅金（萬元）基地基本情況（基地概述；基地軟硬件建設(shè)情況；基地運(yùn)營情況；創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)內(nèi)容；創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新成果及運(yùn)用情況等，約200字）申報(bào)單位意見我公司（或單位）申報(bào)材料真實(shí)、合法，如有不實(shí)之處，愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。（公章）負(fù)責(zé)人：年月日省轄市、省直管縣（市）工業(yè)和信息化主管部門意見經(jīng)材料初審和現(xiàn)場核查，同意推薦。（公章）負(fù)責(zé)人：年月日一、基地基本情況（一）基地概述。（二）基地硬件基礎(chǔ)設(shè)施情況（實(shí)際使用的孵化面積；提供的網(wǎng)絡(luò)、辦公場所等硬件設(shè)施；其他硬件情況等）。（三）基地軟件建設(shè)情況（舉辦創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新活動(dòng)數(shù)；開展的特色工作及突出服務(wù)案例；媒體關(guān)注報(bào)道數(shù)；引進(jìn)或自有的投融資機(jī)構(gòu)數(shù)；合作或自由的科技中介服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)；其他軟件情況等）。（四）基地運(yùn)營情況（管理制度、服務(wù)流程和服務(wù)質(zhì)量保證措施；發(fā)展規(guī)劃、年度目標(biāo)和實(shí)施方案；資源整合共享能力、孵化能力、轉(zhuǎn)化能力等）。（五）基地運(yùn)營團(tuán)隊(duì)實(shí)力（基地負(fù)責(zé)人基本情況及工作經(jīng)驗(yàn)、基地團(tuán)隊(duì)人員素質(zhì)和管理經(jīng)驗(yàn)等）。（六）創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)內(nèi)容（常駐團(tuán)隊(duì)數(shù)；上一年度新增注冊企業(yè)數(shù)；入駐各創(chuàng)業(yè)團(tuán)隊(duì)發(fā)展情況和創(chuàng)新內(nèi)容，需分團(tuán)隊(duì)列舉；其他創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)及團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新內(nèi)容情況）。（七）創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新成果及運(yùn)用情況（創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新成果數(shù)；新形成的知識(shí)產(chǎn)權(quán)數(shù)；創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新成果獲得的投融資情況；創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新成果產(chǎn)業(yè)化情況；其他創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新成果及運(yùn)用情況）。（八）基地在在雙創(chuàng)支撐平臺(tái)搭建、創(chuàng)業(yè)創(chuàng)新資源共享、雙創(chuàng)支撐服務(wù)體系建設(shè)等方面探索創(chuàng)新、先行先試的具體舉措。二、下一步發(fā)展規(guī)劃下一步基地建設(shè)發(fā)展規(guī)劃（包括主要內(nèi)容、進(jìn)度安排、風(fēng)險(xiǎn)控制等）。三、相關(guān)附件需提供的與申請基地相關(guān)的證明材料，包括營業(yè)執(zhí)照、2018年度財(cái)務(wù)審計(jì)報(bào)告、市級(jí)以上相關(guān)榮譽(yù)、團(tuán)隊(duì)人員職稱/專業(yè)證書、獲獎(jiǎng)證書、合作協(xié)議（政產(chǎn)學(xué)研用協(xié)議、合作單